【摘 要】目的：回顧性分析康復訓練綜合治療對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的改善情況。方法：100例腦卒中吞咽障礙患者按治療方法不同分為對照組與觀察組，每組各50例。對照組采用吞咽康復訓練治療，觀察組采用吞咽康復訓練聯合Vitalstim治療儀治療。于治療前及治療4周末分別檢測兩組患者吞咽功能、并發癥及生活質量、臨床療效。結果：兩組患者吞咽功能、生活質量評分均較治療前明顯提高，且觀察組改善程度較對照組更為明顯（P<0.05）。觀察組臨床總有效率（92%，46/50）明顯高于對照組（70%，35/50），差異有統計學意義（P<0.05）；治療期間觀察組并發癥發生例數（4例，占8%）明顯少于對照組（13例，占26.0%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：應用吞咽康復訓練聯合Vitalstim治療儀治療腦卒中吞咽功能障礙患者可顯著改善其吞咽功能，提高臨床療效，降低并發癥發生，從而改善患者生活質量，因此可作為臨床腦卒中吞咽障礙患者首選方法。
【關鍵詞】腦卒中；吞咽障礙；康復訓練
腦卒中是中老年人群的常見疾病，對人類生命健康產生極大威脅，現發病患者逐漸呈現年輕化，給社會、家庭帶來極大的壓力和負擔。吞咽障礙是腦卒中常見并發癥，其主要是指患者與吞咽有關的中樞部位或神經受損，從而導致一系列癥狀發生[1]。目前尚無特效治療方法，臨床為防止吞咽困難患者發生誤吸或營養不良而采取下胃管鼻飼飲食，但此方法不但給患者帶來極大痛苦，還給家庭帶來極大經濟及心理負擔。
回顧經Vitalstim治療儀聯合吞咽康復訓練綜合治療的50例吞咽功能障礙患者的臨床資料，觀察其臨床療效。
1 資料與方法
1.1一般資料
將2014年5月-2017年6月收治的100例腦卒中吞咽障礙患者按治療方法不同分為對照組與觀察組，每組各50例。納入標準：患者均為發病3d內，符合全國第四屆腦血管病學術會議診斷標準[2]，且經頭顱CT或MRI確診，知情同意并簽署《知情同意書》。排除標準：年齡>70歲或<50歲，嚴重心肝腎等異常、意識障礙且無法配合治療或康復訓練、非腦卒中所致吞咽障礙、癡呆或失語、嚴重呼吸衰竭或肺部感染等。所有患者洼田飲水實驗結果均為輕中重度吞咽障礙（輕度：能1次飲盡，但有嗆咳；中度：分2次以上飲盡，且有嗆咳；重度：常嗆咳，難以飲盡）。觀察組男30例，女20例；年齡54-70（62.5±2.0）歲；疾病類型：腦出血20例、腦梗死22例、混合型卒中8例；吞咽障礙程度：輕度6例、中度23例、重度2l例；對照組男33例，女17例；年齡51～68（63.0±1.5）歲；疾病類型：腦出血22例、腦梗死22例、混合型卒中6例；吞咽障礙程度：輕度10例、中度25例、重度15例。兩組患者性別、年齡、吞咽障礙程度、疾病類型等資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
兩組患者均積極降壓、控制血糖、改善微循環等治療。兩組患者均待病情穩定，且積極控制基礎疾病后再實施以下康復訓練。對照組采用吞咽康復訓練治療：對患者進行寒冷刺激和口腔周圍肌肉訓練及反復有意識咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸等進食訓練。（1）指導患者進行唇縮回，如抿嘴、撅嘴；并用力閉唇和增加唇閉合時間。（2）指導患者快速圓唇及唇回縮，如抿嘴、撅嘴。但每個動作需保持1 s，然后再進行張口、閉口鼓腮吐氣動作，再指導患者嘗試咀嚼動作，并反復進行，3次/d。（3）指導患者學習舌操，并訓練其舌向各個方向進行運動，如患者舌不能動，則可使用壓舌板按摩其舌部或使用紗布纏裹其舌部，并輕輕進行被動運動。（4）將長柄喉鏡放置于冰水中10 s，然后取出輕輕拍打患者兩側咽柱前基底部。使用棉花沾少量涼開水或檸檬酸輕輕摩擦患者唇、牙齦、牙齒、舌根等處，以誘發患者干吞咽。使用壓舌板或勺子輕輕按壓其舌前1/3處。（5）指導患者進行進食訓練時，可讓患者身體保持直立，并稍微向前傾斜20°，頸部稍微向前彎曲，以使其舌骨、舌肌張力增加及喉上抬，促進食物可順利進入其食道內。本次訓練所使用食物均選擇糊狀食物，如果凍、菜泥等。每次需持續訓練20min，2次/d，連續訓練14d為1療程，共訓練2個療程。
觀察組采用吞咽康復訓練聯合Vitalstim治療儀（5900）治療，吞咽康復訓練與對照組一致，Vitalstim治療儀由美國Chatanoga公司生產。參數：雙向方波電流，波寬700ms，固定頻率范圍30～80 Hz，波幅25 mA（±10%），小電極，連續性收縮，1次/d，30 min/次，14 d為1個療程，治療2個療程。操作方法：指導患者頭部處中立位，口腔期：需將通道I電極A、B水平放置于患者舌骨上方，通道Ⅱ電極C、D需放置于癱瘓側面頰部。咽喉期：需將通道I電極A、B水平放置于患者舌骨上方，通道Ⅱ電極C、D需沿著正中線垂直放置于患者甲狀軟骨切跡處。將電源打開，并增加I、Ⅱ通道振幅，并要求患者及時反饋刺激感覺，電刺激強度需以患者自覺咽部肌肉存在震動感覺為宜。
1.3觀察指標
于治療前及治療4周末分別檢測兩組患者吞咽功能（采用電視透視下進行吞咽功能檢查，并觀察患者飲食咳嗆情況）和并發癥及生活質量、臨床療效。臨床療效采用藤島一郎攝食-吞咽障礙評分表評價，其中基本痊愈：≥9分；顯效：提高6～8分；有效：提高3～5分；無效：1～2分；總有效=基本痊愈+顯效+有效。生活質量采用吞咽特異性生活質量量表（SWAL-QOL）評價，分值為0-100分，其中1分為功能很差，100分為功能完全正常。由患者自己打分，分數越高說明吞咽狀況和生活質量越好。
2 結果
2.1吞咽功能及生活質量
治療前，兩組患者SWAL-QOL及吞咽功能評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組吞咽功能、生活質量評分均較治療前明顯提高，且觀察組改善程度較對照組更為明顯（P<0.05）。
2.2臨床療效
觀察組臨床總有效率（92%，46/50）明顯高于對照組（70%，35/50），差異有統計學意義（P<0.05）。
2.3并發癥
治療期間觀察組發生吸人性肺炎、肺不張、肺水腫、肺栓塞各1例，并發癥發生率為8.0%。對照組發生吸人性肺炎7例、肺不張3例、肺水腫2例、肺栓塞1例，并發癥發生率26.0%。兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（X2=17.14，P<0.05）。
3 討論
腦卒中患者發生吞咽障礙較為常見，大約有29%～64%患者于急性期發生不同程度吞咽障礙，然而患者發生吞咽障礙率則主要與臨床評估時間及診斷有關。吞咽障礙不但可致患者發生脫水和營養不良，同時還可導致患者發生吸入性肺炎等并發癥，甚至致其死亡。因此臨床及時診斷和評估吞咽障礙對患者預后具有十分重要的意義[3]。本次研究中所采用的電刺激療法，其主要是一種通過預設刺激程序來刺激患者咽部肌肉，從而誘發患者肌肉運動或模擬正常自主運動，最終起到改善患者被刺激肌肉功能目的[4]。經本次治療發現，兩組患者吞咽功能、生活質量評分均較治療明顯提高，且觀察組改善程度較對照組更為明顯。觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，且并發癥發生率明顯低于對照組。這主要是因采用電刺激可增加患者中樞神經系統感受器的傳人沖動，當患者處于早期無主動吞咽動作時，采用吞咽儀器可進行被動刺激，從而可讓患者于電流刺激下進行空吞咽動作，然后配以食物或水則可增強療效，并且還可增強患者軟腭及咽部效能，提高患者攝食-吞咽能力。吞咽障礙患者呼吸道保護性反射缺失，易導致誤吸，增加了罹患肺炎的風險。因此，腦卒中急性期患者吞咽障礙的確診與處理十分重要。本研究在評估方法上選擇了洼田飲水試驗，其是經典的床旁評估方法，操作簡便，分級明確，能夠準確地發現異常，進而早期干預治療。此外實施電刺激，可使患者更深層、更小動作電位去極化，增加患者肌肉收縮蛋白含量及有氧途徑酶含量、線粒體體積及數量等；電刺激可作用于患者局部吞咽肌群，并激活其咽部肌肉，促使患者咽部肌肉可正常收縮，最終強化其肌肉協調性，促進患者吞咽反射能力及時恢復[5]。另外，還可緩解患者神經麻痹，促進其正常吞咽模式形成，改善其吞咽功能，加速口腔內分泌物排出，避免誤吸或咳嗆發生。綜上所述，采用吞咽治療儀聯合吞咽康復訓練綜合治療腦卒中吞咽障礙療效顯著，且并發癥發生率低，值得作為腦卒中吞咽障礙患者治療首選方法。
參考文獻
[1]石德志，張寶珍，劉霞.高壓氧與康復綜合治療對急性腦卒中吞咽功能障礙的療效觀察[J].中國煤炭工業醫學雜志，2010，13（9）：1318，1319.
[2]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）[J].中華神經科雜志，1996，29（6）.
[3]武平，梁繁榮，李瑛，等.針刺聯合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙的研究進展[J].山東中醫雜志，2012，31（5）：369-372.
[4]黃娣.認知功能訓練對改善腦卒中后吞咽障礙患者功能的影的評價[J].華中科技大學學報：醫學版，2010，39（5）：614.
[5]秦煒婧，單濤.針灸及康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙的研究隨機對照研究[J].中國針灸，2010，30（12）：969_973.