醫療護理行為作為一項復雜、高風險行為，在醫療護理過程中，每一環節均可能存在不安全因素。急診科是醫院搶救生命的第一線，是醫療護理糾紛的多發區。通過對2011年某區下轄17家社區衛生服務中心，4個衛生服務站點，2所衛生院進行醫療護理質量的半年工作檢查與調研，發現社區急診護理質量管理現存一系列的問題和隱患，現將工作思路與大家分享。
社區門急診護理管理現存問題
組織管理：有些社區衛生服務中心的急診科設在2樓，沒有電梯，急診搶救床床頭架不能移動，遇急需插管時操作不方便。各中心都制定了有完整的護理工作制度、崗位職責制度、搶救流程制度，但管理的力度不夠，執行力不強。
人力資源：急診護士護理梯隊形成不夠。急診護士中工作年限在5年內的比例70%以上；部分把未進行本中心通科輪訓的護士派在急診科；90%的急診護士沒有派往上級醫院進行急診輪訓史。急診護士年資低，導致社區急診護士整體隊伍的技術不熟練和經驗不足，專科水平更是匱乏；法律意識淡漠，責任心不強；與患者的溝通能力弱。
患者：患者在身體狀況、疾病情況、經濟情況、與醫務人員的配合情況等方面存在風險。存在風險的患者應當是護理工作中關注的重點人群。
護理操作技能：有計劃、分層次組織護士開展繼續教育、模擬急救演練不夠，甚至沒有。低年資護士在考核中靜脈穿術的成功率75%，存在的問題是：準確率低、藥物外漏、外滲。原因是未接受規范培訓，操作前對患者沒有充分的評估，未履行告知義務，不熟悉危重患者的搶救流程，應急狀態配合能力差等。
急救藥品、設備器械：各社區中心及站點急診科都有急救藥品與器械檢查登記本，但對急救藥品的作用及劑量不熟，有些器械管道老化，沒有發現問題的說明與調整。搶救物品不齊全，用過的不能及時補充；搶救器械使用后不能及時消毒維修；部分設備因使用少而維護保養不當問題。
社區門急診護理管理的對策
抓制度，強化質量措施：針對常見風險因素制訂相關的制度和措施，如：急救流程和應急預案，包括急診服務制度、危重患者轉運制度、護理風險警示報告制度、“綠色通道”服務流程、常見疾病的搶救流程、急診科應對公共突發事件應急預案等。許多醫療缺陷都是與醫療制度執行不嚴或違反操作規程有關。必須建立、完善并組織職工認真學習規章制度，使醫務人員有章可循。強化制度執行力，提高執行制度的自覺性，確保規章制度落實到位。
建立質量控制體系及績效考核制度：作為社區護理管理必須的建立質量控制體系及績效考核制度，成立院科二級質控，質控小組每月進行質控檢查，并將存在的缺陷與績效獎金掛鉤，這樣才能促進制度的落實。保證護理質量及安全。
加強護理風險管理，提高護理人員防范意識：加強風險管理的教育，提高護理人員的風險意識是實施風險管理的基礎。護理部、科室要不定期組織學習相關法律法規、規章制度、操作規范，強化法制觀念，提高護理人員防范風險和處理問題的能力，學會用法律武器來保護自己。
加強技能培訓，提高急救水平：開展專科知識、急救技能的培訓。對不同年資的護理人員分層進行培訓，要求護士人人掌握心電圖機、除顫儀、呼吸機、洗胃機、心電監護儀的使用方法。對新護士定期進行急救知識、急救藥品、搶救程序及各種急救儀器的操作技能的培訓和考核，使其掌握專科急救技能，每年對全科護士進行心肺復蘇、呼吸機應用、氣管插管、心肺復蘇的技術的演練及考核，不斷提高護士的急救水平。利用大醫院托管社區的資源，寒暑假選送護士到上級托管醫院急診科進行短期輪訓，也可把大醫院的護理專家請進社區進行專題講座，提升社區急救的整體水平，保障社區居民的健康。
加強模擬急救場景聯合演練：模擬場景培訓能夠提高院前心搏驟停復蘇成功率，院前心肺復蘇成功是一系列復蘇技術按規范流程實施的結果。模擬場景培訓強調場景的真實性，特別強調團隊行為，關注醫生為主導的一系列復蘇技術的實施與配合。有效避免了醫生單獨搶救時不間斷胸外心臟按壓與實施高級生命支持的矛盾問題［1］。
加強對學生、教師、社區居民各種急救知識的培訓普及提高自救互救意識：我中心也是所高校醫院，把“院前急救”作為常規開設了健康教育選修課程，并于2007年成功申報學校“精品課程”的科研項目；與學生處、研究生處聯合，對學生骨干、衛生員周期性開展各種急救培訓班，進行系列培訓；與學生“紅十字會”等社團聯合，不定期舉行院前急救講座和技能培訓、操作演練。
急救物品與儀器的管理：急救儀器和物品處于完好備用狀態，急救藥品物品做到定人保管、定點放置、定量保存、定期檢查。班班交接，要求每次搶救結束后立即補充消耗的物品；對搶救儀器，每周進行保養1次，及時發現問題，及時維修。貴重儀器建立檢查維護登記本，防止因器械維護不當，延誤對患者的搶救。認真執行搶救工作流程，以保證搶救工作的順利進行。
注重溝通技巧，化解風險：定期對護士進行溝通技巧的培訓，通過學習培訓讓每名護士都掌握語言性溝通和非語言性溝通的技巧，并根據急診患者的特點靈活運用。改善服務態度，掌握溝通技巧。以便建立良好的護患關系，取得患者的理解和支持，主動接受和承擔風險。
鼓勵護士主動上報不良事件：風險管理推行的深度很大程度上取決于風險事件的有效呈報。向護士說明風險發生率在一定程度上反映了護士面臨風險的大小，而不能反映護士的工作業績。努力打消護士的顧慮，鼓勵護士積極呈報護理風險事件。
建立社區急救體系的保障因素
建立適應我國現狀面向國際先進水平的社區急救網絡框架：根據國家對社區發展建設的要求，學習國外先進經驗，以120急救網絡為平臺，在這個平臺上建立“社區大眾自救互救-社區醫院急救-中心醫院標準急救”的三級體系，也只有形成“全民大眾-120網絡-醫院救治”體系，才能形成一個完整的國家急救體系，改進我國的社區急救水平，最終與國際接軌［2］。
急救“黃金10分鐘”的新理念：急救的時效性要求是建設社區急救的出發點和歸宿。時間是急救發展的導航標。一切急救都是為了有一個好的腦功能成活體，腦組織在常溫缺血缺氧下只能耐受4分鐘，進行心、肺復蘇(CPR)后可以延長至20分鐘；早期除顫，即5分鐘以內的除顫可以提高成活率；10分鐘以內對于嚴重失血、窒息、氣道梗阻者進行正確救治，可以成功挽救2/5的猝死者。而目前，120往往不能在10分鐘以內到達事發地點。所以在專業人員到達之前，急救“黃金10分鐘”的時效性是由家屬、社區居民、目擊者擁有。這個時間段的時效性遠大于其后的專業人員搶救。所以建立社區大眾的自救互救網是社區急救最重要的一個環節。
討 論
社區急救是社區醫療服務的重要環節和主要組成部分，隨著社會的不斷發展與醫學模式的轉變，社區醫療服務的作用越來越受到人們的重視，其提供的服務已不再局限于往日的治療感冒、輸液、測血壓，而將承擔更多的院內醫療服務和社區的急救工作。其中危重癥患者的先期救治是否及時到位成了衡量一個社區醫療水平的標準。
社區急救是EMSS中尤其是院前急救成功與否的根本保證，社區內危重病發生率呈逐年上升趨勢。2009～2011年中心3年共急診出診1132次，而社區急救在利用黃金時間方面更具得天獨厚優勢，能及時準確地將急救醫療送到患者身邊，最大程度地減少患者治療的空白時間(即發病后到獲得救治的時間)，為專業院前急救醫護搶救贏得了時間，為患者的后續救護治療打下了堅實的基礎。
醫療行業是一項高科技、高難度的“高危作業”，急診科可稱為“危重患者的搶救中心”、“疑難患者的診治中心”，不難看出，急診科是社會醫療供需矛盾的緩沖區。實行急診護理風險管理，能不斷識別急救護理工作中現存的和潛在的風險，不僅能把差錯事故消滅在萌芽狀態，減少護理投訴和糾紛，同時能提高急診護理的整體水平，贏得較好的社會效益。
參考文獻
1 張曉凡,張長春,張振新,徐科.模擬急救場景培訓對心搏驟停院前復蘇及其效果的影響［J］.中華急診醫學雜志,2010,1(12):1332.
2 何忠杰,馬俊勛.建立社區急救體系、提高猝死搶救成功率［J］.中國全科醫學,2006,9(20):1659.