董力寧，張 潔，楊大為，劉 朋，徐 輝，楊正漢，靳二虎
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科，北京 100050)
IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis,IgG4-SC)為發(fā)生于膽管壁的慢性炎癥性疾病，對激素治療反應(yīng)良好[1]；
臨床常表現(xiàn)為血清IgG4水平升高；
其特征性影像學(xué)表現(xiàn)包括肝內(nèi)外膽管壁廣泛性增厚、管腔局限性狹窄及上游膽管擴(kuò)張。研究[2]表明IgG4-SC患者潛在患癌風(fēng)險高于普通人群。歐洲IgG4相關(guān)性消化系統(tǒng)疾病指南[3]建議對IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-related disease,IgG4-RD)患者進(jìn)行終身監(jiān)測，但尚無明確隨訪方案，可采用臨床癥狀、影像學(xué)及血清學(xué)表現(xiàn)作為觀察指標(biāo)[4-6]，而涉及隨訪期間影像學(xué)變化規(guī)律的研究有限[7-9]。血清IgG4水平對于臨床診斷IgG4-SC具有重要作用，但有研究[3]認(rèn)為其不能用于準(zhǔn)確監(jiān)測IgG4-RD進(jìn)程。本研究觀察IgG4-SC隨訪期間影像學(xué)表現(xiàn)與其血清IgG4變化趨勢的一致性。
1.1 一般資料 收集2016年1月—2021年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院確診的24例IgG4-SC患者,男18例、女6例，年齡45～81歲、中位年齡64.5歲；
最常見首發(fā)癥狀為黃疸(16例)，其次包括體質(zhì)量下降(15例)、腹痛(14例)、尿黃及腹脹(各4例)、食欲下降不伴惡心/嘔吐和乏力(各1例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2012年日本IgG4-SC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；
②接受規(guī)范化口服糖皮質(zhì)激素治療；
③分別于治療前、后間隔0～4天接受影像學(xué)檢查[包括腹部MR胰膽管成像(MR cholangiopancreatography,MRCP)和/或增強(qiáng)MRI/CT]和血清IgG4檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量差，影響評估病變；
②初診伴感染、發(fā)熱或胰腺、膽管惡性腫瘤。
1.2 儀器與方法
1.2.1 CT 采用GE LightSpeed多排CT機(jī)行腹部掃描，范圍自膈頂至髂棘；
參數(shù)：管電壓120 kV，管電流125～300 mA，準(zhǔn)直層厚0.50～0.75 mm，螺距0.60～1.25，重建層厚及間隔均為3～5 mm，多平面3D容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)重建層厚0.5～1.0 mm，間隔0.3～0.5 mm。之后經(jīng)肘靜脈以3.0 ml/s流率注入對比劑碘海醇(350 mgI/ml，2 ml/kg體質(zhì)量)，自注射開始延遲25、70 s啟動掃描，分別獲得肝膽動、靜脈期增強(qiáng)圖像。
1.2.2 MRI采用GE Discovery MR750 3.0T MR儀、8通道相控陣體部表面線圈行腹部掃描，范圍自膈頂至雙腎下極水平。參數(shù)：冠狀位屏氣單次激發(fā)快速自旋回波(signal-shot fast spin-echo,SSFSE)-T2WI，TR 830 ms，TE 80 ms，層厚6 mm；
軸位呼吸門控脂肪抑制快速自旋回波-T2WI，TR 6 000 ms，TE 106.5 ms，層厚6 mm；
軸位脂肪抑制快速擾相梯度回波-T1WI，TR 200 ms，TE 2.7 ms，層厚6 mm；
以自旋回波-平面回波序列采集軸位彌散加權(quán)像，TR 5 000 ms，TE 58 ms，NEX 4，b=0及800 s/mm2，層厚6 mm。采用屏氣下肝臟容積加速采集序列行增強(qiáng)掃描，TR 2.8 ms，TE 1.3 ms，層厚3 mm，經(jīng)肘靜脈以2 ml/s流率團(tuán)注對比劑釓噴酸葡胺(0.1 mmol/kg體質(zhì)量)后分別延遲25、60及240 s進(jìn)行掃描，獲得軸位肝膽動脈期、門靜脈期及延遲期圖像。以屏氣二維采集技術(shù)、SSFSE重T2加權(quán)成像序列行MRCP，TR 8 000 ms，TE 900 ms，層厚50 mm，以體軸為中心、間隔5°連續(xù)采集12幅冠狀位及斜冠狀位圖像。
1.3 影像學(xué)及臨床數(shù)據(jù)分析
1.3.1 影像學(xué)分析 由分別具有19及26年工作經(jīng)驗(yàn)的腹部影像學(xué)診斷醫(yī)師各1名共同分析MPCP及增強(qiáng)MRI/CT，記錄初診膽管病變影像學(xué)表現(xiàn)及隨訪中轉(zhuǎn)歸與分型改變，并按受累部位(肝內(nèi)膽管、肝門部膽管或肝外膽管)加以描述。MRCP分型參照膽管造影IgG4-SC分型標(biāo)準(zhǔn)[10]：Ⅰ型為膽總管下段(胰腺段)局限性狹窄；
Ⅱ型為肝內(nèi)、外膽管彌漫性狹窄，其中Ⅱa型肝內(nèi)膽管狹窄伴上游擴(kuò)張，Ⅱb型為肝內(nèi)膽管狹窄不伴上游擴(kuò)張且肝內(nèi)膽管分支減少；
Ⅲ型為膽總管下段狹窄合并肝門部膽管狹窄；
Ⅳ型為單純肝門部膽管狹窄。將MRCP/MRI/CT顯示膽管狹窄改善、膽管擴(kuò)張及管壁增厚減輕判斷為影像學(xué)好轉(zhuǎn)，反之為影像學(xué)進(jìn)展。測量及判斷膽管管徑：①肝外膽管，于CT和MRI所示胰腺上方膽總管最寬處層面測量膽總管前后徑(管腔內(nèi)徑)，8 mm≤管徑<12 mm為輕度擴(kuò)張，12 mm≤管徑<16 mm為中度擴(kuò)張，管徑≥16 mm為重度擴(kuò)張；
②肝內(nèi)膽管：正常成人左、右肝管直徑分別為3.3、3.5 mm，大于此值或肝內(nèi)上游膽管增粗而下游膽管相對變細(xì)或不顯示即為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，管徑<5 mm為輕度擴(kuò)張，5 mm≤管徑<9 mm為中度擴(kuò)張，管徑≥9 mm為重度擴(kuò)張。病情緩解指臨床癥狀或影像學(xué)異常減輕或消退[11]。
1.3.2 臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)分析 按文獻(xiàn)[12]方法進(jìn)行常規(guī)激素治療，根據(jù)病情酌加其他治療，包括免疫抑制劑治療、內(nèi)鏡膽管內(nèi)支架引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)，記錄治療方式；
根據(jù)治療前血清IgG4基線值及治療后首次和第2次隨訪值判斷其為下降或升高。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以頻數(shù)比表示計數(shù)資料；
以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示偏態(tài)分布者。采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行一致性評價：Kappa≤0.20為一致性極低，0.20
24例均接受激素治療，其中5例同時接受ERBD、2例同時接受ENBD、1例同時接受PTCD；
隨訪時間2.9～45.7個月，中位時間14.7個月。24例于首次(治療后1～2個月)、15例于第2次隨訪時(4～6個月)同時接受影像學(xué)及血清IgG4檢測；
影像學(xué)隨訪中，9例接受MRCP和增強(qiáng)MRI，9例僅接受增強(qiáng)CT或MRI，6例僅接受MRCP。
2.1 影像學(xué)隨訪所見 20例影像學(xué)好轉(zhuǎn)，9例膽管擴(kuò)張消失、11例僅輕度擴(kuò)張；
15例接受增強(qiáng)延遲期掃描，其中10例(10/15，66.67%)T1WI所見膽管壁厚度由(0.32±0.07)cm降至(0.23±0.03)cm(t=3.30，P=0.01)。4例影像學(xué)進(jìn)展，其中2例增強(qiáng)延遲期T1WI顯示膽管壁厚度由0.22及0.26 cm分別增至0.41、0.43 cm，1例肝內(nèi)膽管壁增厚持續(xù)加重，加用硫唑嘌呤后好轉(zhuǎn)(圖1)；
另2例MRCP分型發(fā)生轉(zhuǎn)化，1例由Ⅰ型轉(zhuǎn)變?yōu)棰騛型、激素加量后又轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥停?例由Ⅰ型轉(zhuǎn)變?yōu)棰騛型后維持40個月好轉(zhuǎn)再轉(zhuǎn)變?yōu)棰笮?圖2)。
圖1 患者男，58歲，IgG4-SC，MRI示隨訪期間膽管病變 A～D.依次為4次增強(qiáng)延遲期冠狀位T1WI；
E～H.依次為對應(yīng)的4次增強(qiáng)延遲期軸位T1WI 初診肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及管壁增厚(A、E)，IgG4為7.47 g/L；
激素誘導(dǎo)緩解期(1個月)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張減輕，管壁增厚仍較明顯(B、F)，IgG4為5.30 g/L；
激素誘導(dǎo)緩解期(2個月8天)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及管壁增厚均較前加重(C、G，箭)，IgG4為3.49 g/L；
激素維持期加用硫唑嘌呤治療后(15個月27天)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及管壁增厚均明顯減輕(D、H)，IgG4為1.23 g/L
圖2 患者男，56歲，IgG4-SC，MRCP圖示隨訪期間分型轉(zhuǎn)化 A.初診膽總管下段狹窄Ⅰ型(箭)，IgG4為12.00 g/L；
B.激素誘導(dǎo)緩解期，第1次隨訪(1個月7天)膽總管上段及肝內(nèi)膽管新發(fā)狹窄(箭)，狹窄段上游膽管擴(kuò)張，Ⅱa型，IgG4為10.40 g/L；
C.激素維持期并ERBD治療后第2次隨訪(5個月11天)肝內(nèi)外膽管狹窄均有好轉(zhuǎn)，Ⅱa型好轉(zhuǎn)，IgG4為3.42 g/L；
D.移除膽管支架并中止激素治療31個月23天后第3次隨訪(45個月18天)膽總管下段和肝門區(qū)膽管狹窄(箭)，狹窄上游膽管梗阻性擴(kuò)張，Ⅲ型，IgG4為2.87 g/L
2.2 影像學(xué)改變與血清IgG4變化趨勢的一致性 首次隨訪血清IgG4與基線水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，影像學(xué)與血清IgG4變化趨勢具有中等一致性(Kappa=0.50，P=0.01)，一致趨好17例、一致進(jìn)展3例，一致率為83.33%(20/24)；
血清IgG4水平下降75.00%(18/24)。第2次隨訪血清IgG4水平與首次隨訪結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，影像學(xué)表現(xiàn)與血清IgG4變化趨勢不一致(P>0.05)，其中11例影像學(xué)好轉(zhuǎn)的患者中7例血清IgG4水平升高。見表1、2。
表1 激素治療后IgG4-SC患者血清IgG4水平變化
表2 激素治療后IgG4-SC影像學(xué)與血清IgG4變化趨勢(例)
對于IgG4-SC，在隨訪時及時、準(zhǔn)確評估病情變化有助于調(diào)整臨床干預(yù)方案和改善預(yù)后。隨訪期間IgG4-SC分型可能發(fā)生轉(zhuǎn)變，如KEMP等[5,13]報道，Ⅰ型IgG4-SC于自然病程中或經(jīng)激素治療后可轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐汀ⅱ笮图皹?biāo)準(zhǔn)中未提及的其他類型。MRCP結(jié)合增強(qiáng)MRI/CT不僅可完整顯示膽管樹，還能評估膽管壁炎性病變范圍及程度，較好地評估IgG4-SC膽管病變轉(zhuǎn)歸。本組2例經(jīng)激素治療無效后由Ⅰ型轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐停笥址謩e轉(zhuǎn)變?yōu)棰笮图阿裥停r見報道；
推測其病理基礎(chǔ)在于管壁炎癥向肝內(nèi)膽管進(jìn)展，或由單發(fā)狹窄向多發(fā)或跳躍性狹窄進(jìn)展。本組1例隨訪持續(xù)可見肝內(nèi)膽管壁增厚及異常強(qiáng)化，管腔擴(kuò)張則在階段性減輕后進(jìn)展，提示依據(jù)管壁增厚判斷疾病狀態(tài)較管腔擴(kuò)張更為準(zhǔn)確。
本組首次隨訪所見膽管病變影像學(xué)表現(xiàn)與血清IgG4變化具有中等一致性，即激素治療IgG4-SC后1～2個月，根據(jù)影像學(xué)變化及血清IgG4水平均可評估療效；
4～6個月后部分病例處于臨床緩解期，此時進(jìn)行的第2次隨訪結(jié)果顯示多數(shù)影像學(xué)好轉(zhuǎn)患者(7/11,63.64%)血清IgG4水平有所上升，可能與IgG4水平下降存在滯后性或存在波動區(qū)間有關(guān)。LIU等[11]提出血清學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)學(xué)說，即IgG4-SC緩解期血清IgG4水平升高并不增加復(fù)發(fā)可能性。本研究結(jié)果提示，激素治療后4個月以上，僅以血清IgG4水平評估IgG4-SC膽管病變轉(zhuǎn)歸的可靠性有限，應(yīng)行影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。
綜上，激素治療IgG4-SC后,膽管病變影像學(xué)轉(zhuǎn)歸與血清IgG4水平變化趨勢不完全一致。本研究的局限性：①樣本量小；
②為回顧性觀察，隨訪時間不統(tǒng)一且長度有限；
③僅部分病例同時接受MRCP和增強(qiáng)MR檢查，可能影響評估管壁病變的準(zhǔn)確性；
④未考慮IgG4生理性波動。