張玉娜 孫增濤
“發表不遠熱”出自《素問·六元正紀大論篇》：“帝曰：善。論言熱無犯熱，寒無犯寒。余欲不遠寒，不遠熱，奈何? 岐伯曰：悉乎哉問也! 發表不遠熱，攻里不遠寒。”原文論述了用藥與時令的關系，即一般情況下藥物的寒熱屬性不要觸犯時令之寒熱，但發表時可以不避主時之熱應用溫性藥物，強調了辛溫劑在治療外感熱病中的重要性。外感熱病的發生發展是一個寒熱病機轉化的過程，辨證應抓住寒熱轉化之機，因勢利導。特別是在外感熱病初期，以“邪自外受，困遏陽氣”為核心病機，故在這一階段用藥應不吝辛溫。筆者特選取陽虛外感案和丹毒案一寒一熱兩則驗案，結合《黃帝內經》中“發表不遠熱”的用藥原則，略附芻議，整理如下。
1.1 病案摘要
患者，男，26歲，工人，2014年8月21日主因“自覺發熱、畏寒伴乏力1周”來診。患者長期工作于冷庫環境中，近1周常自覺周身緊束，時有發熱，但熱勢不高，最高體溫不超過38℃，伴四肢關節酸痛而涼，乏力明顯，自汗出。刻下癥見：精神倦怠，嗜臥，面色白，語聲低微，體溫：37.5℃，渴喜熱飲且飲水不多，時咳嗽，少痰，納少，寐可，二便尚調。舌黯紅苔薄膩，脈沉緊。輔助檢查：血常規：WBC：8.03×109/L，N%：66.70%，L%：22.30%，余未見明異常；
C反應蛋白：7.98 mg/L。診斷為陽虛感冒，處方：附子先煎10 g、麻黃6 g、細辛3 g、羌活10 g、知母20 g、桔梗10 g、前胡10 g、杏仁10 g、甘草6 g。3劑，水煎服，日1劑，早晚各一次，溫服。并囑：注意保暖，但不可令大汗淋漓。
2014年8月24日二診：服藥3劑后，患者訴畏寒緩解，四肢關節酸痛減，未再發熱，咳嗽咳痰減輕，仍有自汗出，乏力，舌淡黯、苔薄，脈弦滑小浮。此時患者陽氣得復，但氣虛仍在，故在前方基礎上增加益氣固表之力，處方：前方加黃芪20 g、防風10 g、白術10 g、桂枝10 g。4劑，水煎服，日1劑，早晚各一次，溫服。隨訪患者，服藥4劑后癥狀明顯減輕，四肢乏力消失，可正常工作。
1.2 案例分析
本案患者就診時為夏季，正值少陰君火當令，但因其久居寒冷，寒為陰邪，易傷陽氣，故外感癥狀表現出一派陽虛之象。乏力、嗜臥、精神倦怠、語聲低微均提示陽氣耗損；
周身緊束、發熱但熱勢不揚、四肢關節酸痛而涼等均為衛陽被遏的表現。《傷寒論》第281條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”第301條：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”聯系本案，此即尤在涇《傷寒貫珠集》中所言“此寒中少陰之經，而復外連太陽之證……附子、細辛專溫少陰之經，麻黃兼發太陽之表，乃少陰溫經散寒，表里兼治之法也”[1]，故治以麻黃附子細辛湯加味。同時加入羌活散寒祛風、除濕止痛，《本經逢原》言羌活“發汗散表，透關利節，非時感冒之仙藥也”[2]；
桔梗、前胡與杏仁相伍，宣肺與降氣結合，以恢復肺氣之升降；
知母甘寒，可佐制大隊溫燥之品，又兼清里熱。全方重用溫熱辛散，同時輔以溫補，既可祛寒邪從表而散，又可補助自身之陽氣。二診時患者癥狀減輕，仍有乏力、自汗出。外感熱病初期“邪自外受，困遏陽氣”，一旦扶正助陽使表寒得解、陽氣得復，此時汗出的癥狀可能會更明顯，故陽虛者用發汗藥必須同時兼顧發汗太過的情況。故原方加入玉屏風散、桂枝，既可通陽益氣固表以防發汗太過，又使之祛邪不傷正，扶正不礙邪。
當代醫家對陽虛感冒病機的認識較統一，即陽氣虛弱，衛外不固，加上感受風寒邪氣。而感冒是否發生決定于正氣與邪氣兩方面的因素，正氣不足或衛氣功能狀態暫時低下是決定因素[3]。太陽為“一身之藩籬，主膚表而統榮衛”，寒邪趁虛襲表，太陽首當其沖；
而太陽與少陰相表里，又互為“中見之氣”，太陽寒水與少陰君火既濟，相互影響，所謂“實則太陽，虛則少陰”[4]。故外感熱病用藥，一方面要祛邪外出，“其在表者，汗而發之”，一方面需恰當地溫補正氣以助陽解表。本案中麻黃外解表寒；
附子溫補腎陽；
細辛以其氣味辛溫雄烈而走竄，既能佐附子溫經補陽，又能佐麻黃解散表寒，與麻黃、附子相伍，可兼有表里兩治之功[5]。這也充分體現了“發表不遠熱”的用藥原則。
2.1 病案摘要
患者，男，62歲，2021年5月11日主因“發熱伴左下肢紅腫熱痛5天”來診。患者幾日前外出涉水受涼后突發高熱，最高體溫達40℃，伴惡寒、喜溫，乏力，肌肉酸痛，無明顯寒戰，若不服用退燒藥則無汗出。隨后左側小腿部皮膚出現紅腫、疼痛，局部皮色鮮紅如丹，邊界清晰，不高于皮膚，皮溫升高，伴緊繃感、燒灼感，無波動感。無咳嗽、咯痰，無腹痛及泌尿系癥狀。納差，寐可，大便干。唇色暗紅，舌紅，苔薄黃燥，脈浮數有力。診斷為丹毒風熱毒蘊證，處方：荊芥6 g、防風6 g、柴胡15 g、羌活10 g、川芎10 g、赤芍20 g、炒僵蠶10 g、蟬蛻10 g、黃芩15 g、蘆根30 g、生地黃20 g、陳皮10 g、大黃10 g、土茯苓20 g、太子參15 g、甘草6 g。3劑，水煎服，日1劑，早晚各一次，溫服。
2021年5月14日二診：藥后熱退，無惡寒，肌肉酸痛及乏力較前緩解，食欲較前稍恢復。但下肢仍有明顯紅赤，局部捫之發熱，遂改用清熱涼血、化瘀解毒。處方：金銀花20 g、連翹15 g、紫花地丁10 g、丹參20 g、當歸10 g、乳香10 g、沒藥10 g、土茯苓20 g、柴胡15 g、黃芩15 g、砂仁6 g、黃連6 g、荊芥10 g、蟬蛻10 g、蘆根20 g、甘草6 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚各一次，溫服。隨訪患者，服藥5劑后疼痛癥狀明顯減輕，左下肢紅腫逐漸消退。囑繼服前方，逐漸減量至停藥。
2.2 案例分析
“丹毒者，為肌表忽然變赤如丹涂之狀也”[6]。中醫認為丹毒多因熱毒郁于肌膚，如《圣濟總錄》概括其為“熱毒之氣，爆發于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”[7]。丹毒雖非肺系疾病，但仍屬于外感熱病范疇；
雖其主要病機為熱毒內燔，但若在初期表證明顯時，恰當辨證情況下仍可遵循“發表不遠熱”予辛溫之品。本案患者初診時發病時間尚短，惡寒發熱明顯，無汗出，提示尚有表證未解，陽氣困遏；
同時考慮到丹毒的疾病特征屬熱毒內蘊，故應辛溫解表與涼血解毒并舉，予荊防敗毒散加減。荊防敗毒散出自《攝生眾妙方》，原方遣藥以辛燥為主，主治外感風寒濕邪，或瘡瘍初起有表證者。經化裁后，方中荊芥、防風、羌活辛溫解表，通治一身上下之風寒濕邪，羌活兼能除痛；
川芎行氣活血祛風；
柴胡解肌透邪，并黃芩可除半表半里之熱；
茯苓改為土茯苓，利濕去熱，搜剔濕熱之蘊毒。同時加入赤芍、生地清血分之熱；
僵蠶、蟬蛻、大黃取升降散之意，升清降濁；
大黃兼能通腑泄熱、涼血解毒；
蘆根、太子參清熱生津，使熱去而不傷正。全方既能辛溫解表、發散風寒，又能涼血解毒；
既照顧到表證未解、陽氣困遏的發病規律，又著眼于丹毒熱毒內燔的核心病機，以一方救表里寒熱兩難之困頓。二診時患者表證已去，而里熱仍著，故去掉羌活、防風等辛溫解表之品，轉而合五味消毒飲以增強清熱解毒、活血止痛之力，直接針對核心病機遣方用藥；
并加入當歸、丹參、乳香、沒藥等以增強活血止痛功效，同時加入砂仁溫中醒脾、顧護中焦，患者預后良好。
本案中辛溫劑與丹毒的病機看似相悖，實則體現了“發表不遠熱”的深刻含義。案中患者熱毒內燔的同時寒邪束表，陽氣困遏不得暢，若單純投以清熱解毒恐有引表邪入里之患；
但若投以辛溫又恐犯“虛虛實實”之戒。明代張景岳在注釋《素問·六元正紀大論篇》“有故無殞，亦無殞也”時，曾明確提出“有病則病受之”的觀點[8]。故以辛溫解表與清熱解毒并舉，使藥物各達其所，“藥以攻病，有是病則病受之”。正如陶弘景在《本草經集注》[9]序中所說：“若用得其宜，與病相會，入口必愈，身安壽延。”
3.1 從“發表不遠熱”到“在表初用辛涼”
縱觀中醫外感熱病學的發展脈絡，“辛溫與辛涼之爭”一直是一個熱門的辯題，自古紛爭、莫衷一是。從內經時期，“發表不遠熱”這一用藥原則就指導著外感熱病的治療。仲景《傷寒論》延續當時“祥于寒而略于溫”的主流觀點，整理出一套詳盡、經典的傷寒六經辨證方法[10]，這使得相當長一段時期內辛溫劑在外感熱病的治療中占據著主流的地位[11]。金元時期，“寒涼派”代表劉完素充分發揮了《內經》中關于熱病的論述，并開始極力推崇寒涼藥物在外感熱病中的應用。至明清時期溫病學說漸趨成熟，尤其葉天士提出“在表初用辛涼輕劑”之原則，后吳鞠通又確定辛涼三劑(桑菊飲、銀翹散、白虎湯)之方藥，自此辛涼解表法對后世醫家產生了卓遠的影響[12]。而以往的辛溫解表法若使用不當會產生“瘛疭、腳攣急、厥、煩躁吐逆”等嚴重的誤治癥狀，其表現相對劇烈[13]，令一些醫家望而生畏，故“發表不遠熱”的原則逐漸被束之高閣。外感熱病的治療開始走向另一個極端。
3.2 現代治療外感熱病過用寒涼
后世溫病學得到迅速發展。曹東義[13]發現溫病學逐漸“在發病季節、證候表現、涵蓋病種等幾方面都與廣義傷寒難以區分”，體現出“廣義溫病向古代廣義傷寒回歸”的特點。在現代中西醫結合的潮流下，人們往往將外感引起的體溫升高歸咎于“溫熱病邪”[14]，將病毒、細菌等感染性疾病及其他傳染性疾簡單地與中醫的熱毒相聯系。隨著現代藥理學的發展，板蘭根、穿心蓮等中藥抗病毒作用的發現[15]，使得一些醫家理所當然地將“清熱解毒藥”等同于“中藥抗生素”“中藥抗病毒藥”使用，加之許多清熱解毒藥確實有疏散風熱的功效，如金銀花、連翹、牛蒡子等，逕用清熱解毒確能使熱退病衰[16]，故辛涼解表的治法逐漸被更多人接受。董正平等[17]認為，“溫病概念的泛化”徹底改變了中醫對外感病的診治思路，使外感病用藥普遍偏于寒涼。如宋華[18]調查發現，北京地區感冒患者，初期誤用“清熱解毒藥”和“苦寒藥”的情況非常普遍。然而，外感熱病在治療初期過用寒涼藥有許多弊端，如造成表寒閉郁，“引邪入里”，加重病情；
或苦寒傷陽，損傷正氣，致使感冒、咳嗽遷延不愈。同時，這種治法也使外感熱病的辨證論治逐漸“模糊化”，促使中醫脫離自身的辨治體系，對學科發展帶來不良影響[17]。
筆者認為，“發表不遠熱”與“初用辛涼”兩種觀點本身并沒有絕對的優劣之分。在不同的時代背景及疾病譜影響下，辛溫與辛涼之爭曾不同程度上促進了中醫理論和治則治法的不斷豐富。但當前外感熱病濫用寒涼的問題在于，過度依賴現代藥理研究的結果，關注藥物對細菌、病毒等病原體的抑制作用，盲目使用清熱解毒藥物，從而忽略了中藥對機體正氣狀態的調平調衡作用，弱化了中醫辨證論治的優勢。現代醫家中，肖相如教授提出“中醫表證辨治思路”，將“惡寒”這一表證局限于外感寒邪的病因，倡導初期辛溫解表的應用[19]；
劉啟延教授提出“感冒病因無熱論”，治以扶正祛邪[20]；
陳津生教授[21]認為感冒初期均存惡寒之表證，應選用辛溫解表；
這都是“發表不遠熱”的臨床發揮。“發表不遠熱”的原則倡導助陽扶正或者扶正與解毒并舉，這樣不僅不礙邪氣外出，反可增強祛邪之力，充分調節機體平衡，以利于疾病向愈。故在外感熱病的治療中，應不吝于辛溫劑的使用，深刻體會“發表不遠熱”的指導意義。