徐午俠，龔菊娣，施 勇，方鑫國
（蘇錫通科技產業園區人民醫院，江蘇南通 226311）
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由各種病因引起心臟結構和功能改變，從而導致心臟泵血及充盈受限的一組臨床綜合征，血壓控制不佳是CHF發生發展的重要危險因素之一[1-2]。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑可以顯著改善CHF患者預后，但5年生存率仍不超過50%[3]。沙庫巴曲纈沙坦因能顯著降低心力衰竭患者再住院率及病死率，2018年被歐洲心臟病學會、美國心臟協會／美國心臟病學會推薦作為治療心力衰竭Ⅰ類推薦藥物[4]。本研究選擇2020年1月—2022年1月我院心內科住院的CHF合并高血壓老年患者180例，觀察沙庫巴曲纈沙坦的臨床療效。
1.1 一般資料 CHF合并高血壓老年患者180例，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中心力衰竭診斷標準[5]和《中國高血壓防治指南》中原發性高血壓診斷標準[6]，處于慢性心功能不全穩定期。隨機分為觀察組和對照組各90例，觀察組男性48例，女性42例，年齡77.23±5.13歲，體質量指數（BMI）31～35 kg/m254例（60.00%）；
心衰病程1～4年60例（66.67%），高血壓病程1～7年60例（66.67%）；
心功能II級51例（56.67%），III級30例（33.33%），IV級9例（10.00%）；
心房顫動18例（20.00%），高脂血癥18例（20.00%），糖尿病15例（16.67%）；
應用利尿劑82例（91.11%），美托洛爾緩釋片68例（75.56%），其他降壓藥物53例（58.89%）。對照組男性47例，女性43例，年齡77.65±5.25歲，BMI 31～35 kg/m257例（63.33%）；
心衰病程1～4年61例（67.78%），高血壓病程1～7年40例（44.44%）；
心功能II級48例（53.33%），III級33例（36.67%），IV級9例（10.00%）；
心房顫動17例（18.89%），高脂血癥17例（18.89%），糖尿病17例（18.89%）；
應用利尿劑80例（88.89%），美托洛爾緩釋片65例（72.22%），其他降壓藥物58例（64.44%）。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
排除標準:（1）擴張型心肌病、瓣膜病等其他病因引起的心功能不全；
（2）有藥物過敏史；
（3）患有嚴重肺部疾病影響運動耐力的慢性疾病者；
（4）合并嚴重肝腎功能不全、自身免疫性疾病或惡性腫瘤者；
（5）近期有嚴重創傷、大型手術、感染性疾病者。本研究經我院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。
1.2 治療方法 兩組患者依據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]關于射血分數減少的心力衰竭（HFrEF）的治療方案，采用利尿劑及針對基礎疾病和合并癥治療。在此基礎上觀察組口服沙庫巴曲纈沙坦片（北京諾華制藥有限公司），起始劑量50 mg，每日2次；
對照組口服纈沙坦片（北京諾華制藥有限公司），起始劑量80 mg，每日1次。分別控制收縮壓、舒張壓在130 mmHg、80 mmHg以下，如未能有效控制，沙庫巴曲纈沙坦片調整至200 mg，每日2次，纈沙坦調整至160 mg，每日1次。1個月為1個療程，治療6個療程。
1.3 觀察指標 （1）心功能:治療前后對患者進行超聲心動圖檢查，測量左室射血分數（LVEF）；
采用化學發光法測定血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白I（cTnI）水平。（2）運動耐力:采用6 min步行試驗（6 minutes walk test，6MWT）測定。（3）血壓。（4）不良反應:低血壓、高血鉀、新發腎功能損害發生情況。（5）主要不良心血管事件:再發心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克的發生情況。（6）再次住院率。
1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計數資料以n（%）表示，組間差異性比較采用χ2檢驗；
符合正態分布的計量資料以表示，組間差異性比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2.1 兩組心功能指標比較 治療前兩組LVEF、NT-proBNP、cTnI水平的差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組LVEF水平高于對照組，NT-proBNP、cTnI水平低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。
表1 兩組心功能指標比較
2.2 兩組運動耐力、血壓水平比較 治療前兩組6MWT、收縮壓、舒張壓的差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后觀察組6MWT高于對照組，收縮壓及舒張壓低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。
表2 兩組運動耐力、血壓水平比較
2.3 兩組不良反應比較 觀察組發生不良反應6例（6.67%），其中低血壓4例、高血鉀2例，對照組發生不良反應8例（8.89%），其中低血壓4例、高血鉀2例、新發腎功能損害2例，兩組不良反應發生率的差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.4 兩組主要不良心血管事件、再次住院率比較 觀察組發生主要不良心血管事件6例（6.67%），其中再發心力衰竭4例、惡性心律失常2例，對照組發生主要不良心血管事件28例（31.11%），其中再發心力衰竭16例、惡性心律失常6例、心源性休克6例，觀察組主要不良心血管事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=17.55，P＜0.001）。再次住院觀察組6例（6.67%），對照組17例（18.89%），觀察組再次住院率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.03，P=0.014）。
CHF病理生理過程中腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）和交感神經系統的過度激活可導致血管過度收縮，引發心臟功能失調，導致病理性心肌肥大、心肌纖維化以及心臟重構，加速CHF向終末期心衰發展。沙庫巴曲纈沙坦是由沙庫巴曲和纈沙坦組成的復方制劑，為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），其中纈沙坦主要通過抑制醛固酮系統及血管緊張素Ⅱ受體而改善心肌重構[7]；
沙庫巴曲通過抑制腦啡肽酶的作用，提高腎上腺髓質素、利鈉肽等內源性血管活性肽的表達，從而發揮降血壓、擴張血管的作用[8]，同時還能抑制腎素、醛固酮釋放，降低心臟負荷，抑制心室重構，發揮抗纖維化、抗炎等作用[9]。
本文結果顯示，治療后觀察組LVEF（49.82±9.20）%，高于對照組的（44.86±6.11）%，NT-proBNP水平866.11±9.12 ng/L、cTnI水平0.07±0.02 mg/L，分別低于對照組的1 036.91±9.74 ng/L、0.12±0.02 mg/L，觀察組6MWT 396.81±9.33 m，長于對照組的349.71±9.12 m，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示沙庫巴曲纈沙坦與纈沙坦相比，更有利于保護或改善心功能，提高患者的運動耐量。近年來，沙庫巴曲纈沙坦逆轉心室重構、治療心衰引起廣泛關注。沙庫巴曲纈沙坦能逆轉心臟重構，改善患者臨床結局，治療時間越長，效果越顯著，且NT-proBNP水平與心臟重構呈顯著負相關[10]。王春穎等[11]研究表明心衰患者使用ARNI治療短期內能逆轉心臟重構，獲益可持續至12個月，療效優于ACEI/ARB，同時可能時間越長，獲益越大。本文觀察組治療后收縮壓及舒張壓均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。HUO等[12]發現沙庫巴曲纈沙坦組與奧美沙坦組相比，平均坐位收縮壓和脈壓降低更為顯著，兩組安全性及耐受性相當。纈沙坦為ARB類藥物，主要通過抑制RASS激活發揮降壓作用，其降壓效果安全、有效。腦啡肽酶是水解利鈉肽和其他血管活性肽的關鍵酶，沙庫巴曲通過水解形成活性產物LBQ657抑制腦啡肽酶活性，從而起到增加利鈉肽及其他血管活性肽等作用。沙庫巴曲與纈沙坦協同應用可達到利鈉、排尿、降低外周血管阻力、減輕容量負荷等作用，從而達到更有效的降壓效果。
本文觀察組主要不良心血管事件發生率及再住院率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。文獻顯示，沙庫巴曲纈沙坦與依那普利比較，能顯著降低心衰患者心血管死亡率[13]。PROUDFOOT等[14]研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦可顯著改善心力衰竭患者心功能，降低再住院率及血肌酐升高風險，認為老年患者在能夠耐受的情況下使用沙庫巴曲纈沙坦鈉替代ACEI/ARB可能更有益。KAPELIOS等[15]研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦鈉組較纈沙坦組可降低心力衰竭患者心因性病死率20%左右，降低再住院率21%左右。
綜上所述，與纈沙坦比較，沙庫巴曲纈沙坦治療老年慢性心力衰竭合并高血壓患者可更好地抑制心室重構，改善心功能，提高運動耐量，降低主要不良心血管事件發生率及再次住院率。
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