周妮娜，顧健輝，楊治平，盛 俞，姜 榮
完整的止血機制，需要機體的血管、血小板、凝血及纖溶系統共同完成，兒童的止凝血系統不完善，血小板和凝血因子及抗凝因子水平低，急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)患兒常常合并出血、血栓及明顯的凝血功能障礙甚至彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，一旦發生，DIC進展快，病死率高[1]。在兒童ALL中DIC進展隱匿，了解ALL患兒的止凝血功能狀態，可及時發現出血傾向及預防DIC發生。止凝血狀態主要由血小板(platelet，PLT)和凝血抗凝血及纖維蛋白溶解系統決定[2]，不僅PLT計數可提示出血可能，凝血酶原時間(prothrombintime，PT)、部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿纖維蛋白原(plasmafibrinogen，FIB)和血漿抗凝血酶Ⅲ(Plasma antithrombin，AT-Ⅲ)等止凝血指標變化可能也與出血存在關聯，其水平的改變同樣能夠提示是否有出血、血栓形成甚至發生嚴重并發癥DIC的可能[3-4]。為明確ALL患兒出血與止凝血指標的關系，指導臨床ALL患兒的病情預測與治療，本研究將著重分析上述止凝血指標與ALL出血的關系以及ALL出血的影響因素。現報道如下。
1.1 臨床資料本研究為前瞻性研究，選取2015年1月至2021年1月在我院確診的41例ALL患兒作為觀察組；
選取同期行健康體檢的41例兒童作為對照組。診斷標準：符合《血液病診斷及療效標準》[5]中關于兒童ALL的相關診斷依據。觀察組納入標準：①入組患兒符合ALL診斷；
②為初次確診ALL；
③未合并代謝性疾病。對照組納入標準：①非ALL患兒；
②未合并血液系統和代謝性疾病；
③生命體征平穩。排除標準：①合并惡性腫瘤或全身嚴重感染；
②心、肝、腎等重要器官功能異常；
③入院前3個月接受免疫抑制劑治療；
④接受升血小板等相關藥物治療；
⑤合并癲癇或精神異常。41例ALL患兒依據是否出血分為出血亞組18例和未出血亞組23例。出血亞組患兒依據出血嚴重程度[6]分為1級出血者7例：皮膚黏膜瘀斑、牙齦或鼻腔輕度出血，尿檢紅細胞陽性且大便隱血試驗為陽性。2級出血者11例：大片皮膚瘀斑及穿刺部位出血，鼻腔或牙齦出血不止，或有眼底、顱內的出血，肉眼可見血尿、黑便。觀察組41例，男22例，女19例；
年齡4～13歲，平均(7.85±1.86)歲。對照組41例，男24例，女17例；
年齡4～11歲，平均(7.44±1.80)歲，觀察組與對照組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)；
1級出血者7例，男4例，女3例，年齡7～10歲，平均(7.68±0.51)歲。2級出血者11例，男6例，女5例，年齡4～13歲，平均(7.93±1.24)。不同出血程度分組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會審核(批準號：2022-K067-01)，所有入組患兒及家屬已簽署知情同意告知書。
1.2 方法
1.2.1 臨床資料收集收集ALL患兒的一般病情資料，詢問并記錄患兒年齡、性別情況；
所有患兒均行臨床體檢和彩超檢查，確定是否有肝脾腫大情況。
1.2.2 實驗室指標測定抽取所有研究對象就診當日內空腹靜脈血5 mL，血液細胞分析儀(貝克曼庫爾特公司生產，UniCel DxH)檢測PLT和白細胞計數(white blood cell count，WBC)。凝血功能指標采用血液凝血儀(由日本sysmex公司生產，CA-700)及配套的Dade Behring試劑檢測。分離血漿，用109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝劑 9∶1抗凝，室溫下3000×g離心 8 min，分離獲得血小板血漿待檢，D-二聚體(D-dimer，D-D)和纖維蛋白原降解產物(fibrin/fibrinogen degradation products，FDP)采用免疫比濁法檢測，PT、APTT、血漿凝血酶時間(thrombin time，TT)及FIB采用凝固法檢測，采用流式細胞術測定檢測原始細胞比例；
AT-III采用發色底物法檢測。所有操作方法均嚴格按照試劑盒內說明書進行。
2.1 觀察組與對照組止凝血功能指標對比觀察組與對照組APTT、AT-III和TT水平差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組PLT水平低于對照組，PT、FIB、D-D、FDP水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。
表1 急性淋巴細胞白血病患兒與健康兒童止凝血功能指標對比
2.2 出血亞組與未出血亞組臨床資料比較出血亞組與未出血亞組年齡、性別，脾、肝脾腫大例數以及APTT、AT-III和TT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，出血亞組PLT低于未出血亞組，PT、FIB、D-D、FDP水平和WBC及原始細胞比例均高于未出血亞組(P<0.05)，見表2。
表2 急性淋巴細胞白血病患兒出血亞組與未出血亞組臨床資料比較
2.3 不同出血程度分組止凝血指標比較2級出血者ALL患兒PLT低于1級出血者患兒，PT、FIB、D-D、FDP水平和WBC及原始細胞比例均高于1級出血者患兒，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。
表3 急性淋巴細胞白血病患兒不同出血程度分組止凝血指標比較
2.4 不同止凝血指標與出血等級的關系Spearman等級相關結果示，PLT與ALL出血等級呈負相關(r=-0.416,P<0.05)；
PT、FIB、D-D、FDP、WBC和原始細胞比例與ALL出血等級呈正相關(r=0.427、0.486、0.455、0.433、0.409、0.507，P<0.05)。
2.5 多因素Logistic回歸分析ALL出血的影響因素Logistic多因素回歸分析示，WBC增高不是ALL出血的危險因素(P>0.05)；
PLT下降、PT、FIB、D-D、FDP升高和原始細胞比例增加是ALL患兒出血的危險因素(P<0.05)，見表4。
表4 多因素Logistic回歸分析ALL出血的影響因素
隨著化療方案的不斷完善及支持治療的進步，ALL患兒因腫瘤相關性死亡越來越少，而嚴重出血是初診ALL患兒主要死亡原因之一[7-8]。本研究表明，ALL患兒PLT水平低于對照組，PT、FIB、D-D、FDP水平均高于對照組，說明白血病止凝血功能異常機制復雜，常伴有多個指標的水平異常。考慮出現凝血纖溶功能異常主要有以下幾個原因：白血病細胞在自身免疫機制或接受化療的作用下釋放自身的促凝物質，體內異常增殖的細胞能夠加劇血管內皮細胞的損傷，通過上述多種機制激活凝血纖溶系統[9]，PT水平升高說明出血風險增加；
機體血管內皮細胞在遭受損傷后釋放大量纖溶酶原激活物引發纖溶亢進；
白血病細胞可分泌彈性蛋白酶和相關的炎性因子，減少纖溶系統抑制物的含量，進一步加重纖溶亢進[10]。FIB、D-D和FDP水平作為纖溶活化的重要指標，其水平明顯升高，提示止凝血功能的紊亂。而ALL患兒體內往往合并有繼發性的感染，病原體本身及其分泌的毒素加重血管內皮損傷[11]，釋放組織因子抑制血小板的聚集，導致PLT水平的下降。
Cate等[11]研究報道，DIC在ALL患兒中發病隱匿，發病率為8.5%～25%。王猛等[12]研究表明ALL合并DIC患者常伴有凝血與纖溶功能的紊亂，凝血功能障礙是導致患者出現不良預后的重要因素。本研究結果表明ALL出血亞組與未出血亞組年齡、性別、脾、肝脾腫大例數比較差異無統計學意義，出血亞組PLT低于未出血亞組，PT、FIB、D-D、FDP水平和WBC及原始細胞比例均高于未出血亞組，這也進一步說明了ALL患兒病情出血進展與體內凝血和纖溶功能失衡密切相關，前期DIC癥狀隱匿，且常規凝血指標也無明顯變化，這是出血亞組與未出血亞組APTT、AT-III和TT水平無明顯差異的一個重要原因；
ALL患兒出血和抗凝系統均有一定異常，通常表現為凝血系統活性的增強和抗凝系統的減弱，因此出血亞組PLT低于未出血亞組，PT、FIB、D-D、FDP水平和WBC及原始細胞比例均高于未出血亞組，提示對于ALL患兒出血和合并DIC需要綜合多個凝血指標進行全面評價。
既往研究數據表明，白細胞計數、FIB、肌酐等是白血病患者早期死亡的獨立預測因素[13]。本研究著重分析了止凝血指標與出血的關系，發現PLT與ALL出血等級呈負相關；
PT、FIB、D-D、FDP、WBC和原始細胞比例與ALL出血等級呈正相關，且PLT下降、PT、FIB、D-D、FDP升高和原始細胞比例增加是ALL患兒出血的危險因素，說明及時監測ALL患兒止凝血指標變化對于判斷病情進展有重要作用。分析原因為PLT作為評估凝血功能的重要指標，其水平的降低提示血小板數量減少或血小板的聚集減少，加劇機體出血的風險[14]；
PT水平是評估外源性凝血途徑的主要指標，其水平的升高提示凝血時間延長，出血風險增加；
ALL患兒白血病細胞可分泌彈性蛋白酶和相關的炎性因子，加劇纖溶亢進，導致FIB和WBC水平的升高；
有研究證實, D-D升高反映高凝狀態和繼發纖溶激活，說明體內有微血栓形成[15]。D-D的檢測可提示活動性纖溶的存在，對血栓形成性疾病具有早期快速診斷價值，是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標。目前公認D-D作為體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一，對 DIC和血栓形成等并發癥的診斷具有重要參考價值，D-D的測定具有高敏性，能更早地預測患兒血液的高凝狀態。FDP是纖維蛋白原在凝血酶和纖溶酶作用下降解產生，其中纖溶酶起主要作用，FDP升高提示纖溶亢進,其敏感性和特異性亦較高[16]。說明ALL患兒體內存在纖溶酶活性增高，可能和白血病細胞分泌釋放組織纖溶酶原激活物(tissue plamnipen activator，tPA)有關。初診時骨髓中原始細胞的比例代表了腫瘤負荷的高低，隨著腫瘤負荷程度的增加，白血病細胞所表達的促凝及抗凝紊亂更顯著，從而表現為更大程度的凝血功能異常[17]。
本研究中Logistic回歸分析示，WBC不是引發ALL患兒出血的影響因素，這與裴艷茹等[18]研究結論存在差異，另外，Tang等[19]研究將7640名ALL患兒作為研究對象，結果證實WBC≥50×109/L是中樞神經系統不良事件的危險因素，本研究中出血亞組患兒WBC尚未達到上述臨界值，這可能是本研究中WBC與初診ALL患兒出血風險無明顯關聯的主要原因，考慮也與本研究中納入的患兒較少，以及隨訪時間局限有一定關系。研究報道組織因子(tissue factor，TF)tPA等指標的異常，也會造成凝血纖溶功能紊亂[20]。本研究中尚未對上述指標進行分析，后續將會進一步擴大樣本容量并收集更為全面的指標對ALL患兒出血的影響因素進行深入探討，為預防進一步DIC的發生和提高患兒生存質量提供指導。
綜上所述，初診ALL患兒出血與PLT呈負相關，與PT、FIB、D-D、FDP、WBC和原始細胞比例呈正相關，PLT下降、PT、FIB、D-D、FDP升高和原始細胞比例增加是ALL患兒出血的危險因素，臨床需提高對上述指標的監測和干預。
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