宋瑤，趙鑫，王莉莉
（1.浙江中醫藥大學附屬第二醫院針灸科，杭州 310005；
2.義烏市婦幼保健院中醫科，義烏 322000）
原發性耳鳴是指伴或不伴感音神經性聾的特發性耳鳴，也被稱為神經性耳鳴、感音性耳鳴、傳導性耳鳴，發病時患者自覺耳內或顱內有聲響，但外界并無相應聲源存在[1]。其成人發病率為10%～15%[2]，嚴重影響患者的生活質量；
目前藥物療法主要選擇具有營養神經、改善微循環的藥物進行治療，其療效尚不確切，有待于進一步系統評價[3]。臨床發現非藥物療法如高壓氧、中頻以及中醫針灸等方法具有一定的療效優勢，文獻亦表明針灸能有效治療原發性耳鳴，療效確切[4-6]。但基于的理論不同、選穴各異，為探索針灸治療原發性耳鳴的選穴規律及核心穴組，筆者采用數據挖掘技術，對近年來針灸治療原發性耳鳴的臨床文獻進行整理，分析處方選穴規律、經絡選取規律、核心組穴及配伍特點，以期為針灸治療原發性耳鳴提供進一步的理論依據。
1.1 數據來源及檢索方法 檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普期刊全文數據庫（VIP）、萬方數據資源系統（WF）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、Pubmed數據庫，檢索范圍為建庫至2018年8月所有針灸治療耳鳴相關文獻。中文檢索詞設定為“耳鳴”，干預措施設定為“針刺OR針灸OR電針OR艾灸OR穴位注射”。英文檢索詞設定為“tinnitus”，干預措施設定為“needling OR acupuncture OR electricacupuncture OR moxibustion OR point injection”并結合手工檢索各論文參考文獻目錄。
1.2 納入標準 1）根據中醫或西醫診斷標準，明確診斷為“原發性耳鳴”的患者，不包括由于外耳道耵聹栓塞、中耳疾病（如耳硬化癥及咽鼓管功能障礙）、耳蝸異常（如梅尼埃病）、位聽神經病變（如聽神經瘤）以及可致耳鳴的非聽覺系統功能障礙（如血管異常、肌陣攣、顱內壓增高等）的繼發性耳鳴患者，不考慮研究對象的年齡、性別、國籍、病情程度等因素。2）以針刺或溫針灸或電針或艾灸或穴位注射為主要療法的臨床報道，可配合其他中、西醫療法。3）明確給出針灸處方的文獻。
1.3 排除標準 1）重復發表或內容雷同文獻。2）綜述及動物實驗研究類文獻。3）個案或驗案報道類文獻。
1.4 數據錄入及規范化處理 由2位評定員依據文獻的納入及排除標準分別獨立對文獻進行初步篩選、全文閱讀、文獻核實，使用Excel 2010軟件提取各研究的具體信息，包括篇名、作者、年代、干預方式、腧穴及配伍方式等。參考《經絡腧穴學》[7]規范處理經絡、腧穴名稱及針灸處方，如“客主人”規范為上關穴，文獻中出現的主穴和配穴均錄入表格。若文獻涉及在一組主穴的基礎上進行辨證，選用多組配穴，以“1組主穴+1組配穴=1條處方”的形式進行提取。
1.5 數據挖掘及統計方法 使用Python編程對腧穴出現頻次、部位、歸經進行描述性分析，采用Apriori算法進行關聯分析，計算腧穴配伍之間的支持度和置信度，衡量關聯規則在整個數據集中的統計重要性、可信程度；
選擇分層聚類方法，距離類型選用平方歐式距離（Squared Euclidean Distance），提取近似數據集中聯系密切的數據組合，分析有效聚類群取穴規律。
2.1 描述性分析結果
2.1.1 腧穴使用頻次分析 按照以上標準共納入文獻171篇，提取有效處方268條，共涉及腧穴98個，總頻次1 793次。應用頻次較高的腧穴有聽宮（211次）、翳風（204次）、聽會（197次）、耳門（134次）、中渚（122次）等。頻次前20位腧穴詳見表1。
表1 針灸治療原發性耳鳴使用頻次前20位的腧穴
2.1.2 腧穴部位分析 腧穴部位頻次較高的有耳周部、下肢部、上肢部。其中耳周部用穴個數最少（8個），頻次最高（781次），占總頻次的44.91%；
下肢部用穴個數最多（23個）。見表2。
表2 針灸治療原發性耳鳴腧穴部位分析
2.1.3 穴位歸經分析 268條針灸處方共涉及經脈13條，十四經穴94個，包括除手太陰肺經之外的11條正經及任、督二脈。手少陽三焦經、足少陽膽經、手太陽小腸經的使用頻次共計1 192次，占總頻次的66.48%，經穴35個，占經穴總數的37.23%。手厥陰心包經、手少陰心經腧穴使用頻次和用穴數目較少。見表3。
表3 針灸治療原發性耳鳴使用腧穴歸經分析
2.2 關聯規則分析結果 應用Python編程，將使用頻次前20位的穴位采用關聯分析中的Apriori算法進行關聯規則分析，設置支持度＞10%，置信度＞30%，獲得70條關聯規則。支持度和置信度是處方中腧穴配伍效用性的體現，支持度表示前后項同時出現的概率，置信度表示在前項出現的條件下后項出現的概率。取置信度＞90%，按支持度從大到小排序，可獲得19條關聯規則，其中“耳門→聽會”支持度最高，同時出現在268條處方中的概率是46.84%。表4。
表4 針灸治療原發性耳鳴使用腧穴關聯規則分析
2.3 聚類分析結果 對頻次前15位的腧穴（累計頻次1 353次，占總頻次的75.46%）進行聚類分析，得樹狀圖，分析樹狀圖知腧穴可分為3大類，分別為“中渚-耳門”“翳風-聽宮-聽會”“太溪-合谷-足三里-俠溪-太沖-外關-風池-百會-三陰交-腎俞”。見圖1。
圖1 針灸治療原發性耳鳴使用頻次前15位腧穴聚類分析樹狀圖
耳鳴系臨床常見病，中醫認為耳為宗脈之所聚，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“十二經脈，三百六十五路，其氣血皆上于面而走空竅……其別氣走于面而為聽。”所以耳鳴的發生與耳部經氣不暢密切相關。描述性分析的結果顯示，針灸治療原發性耳鳴處方重視局部選穴，以手、足陽經在耳周分布的穴位為主。使用頻率前5位的腧穴依次為聽宮、翳風、聽會、耳門、中渚。聽宮為手太陽小腸經與手、足少陽經的交會穴，乃經氣直入耳中之處，《循經考穴編》言此穴善治“耳虛鳴癢，或閉塞無聞，或耳出清汁”。聽會屬足少陽膽經，《針灸甲乙經》中提及若患者自覺“耳中顛颼風”便可用。《醫宗金鑒》進一步總結聽會穴“主治耳聾耳鳴，牙車脫臼，齒痛，中風瘛疭蝸邪等證”。耳門即手少陽三焦經氣發于耳竅之處，可“主耳鳴如蟬聲”。《黃帝內經·靈樞注證發微》論“有耳鳴者，取耳中動脈，即耳門穴”。以上耳門、聽宮、聽會三穴配合三焦經之翳風、中渚，五穴并用，調陽經之氣血，激耳部之經氣，聰耳開竅。
現代研究認為，原發性耳鳴多是由于內耳血供受阻、神經卡壓、局部微循環障礙等導致內耳耳蝸損害、聽覺受損引起[8]。從解剖結構看，聽會、聽宮、耳門在耳屏前方，布有顳淺動、靜脈的耳前支和耳大神經、耳顳神經及面神經，翳風穴近耳后動、靜脈和頸外淺靜脈，布有耳大神經，深部有面神經干從顱骨穿出。此四穴皆與耳部神經、血管有直接聯系，能夠改善內耳、腦干微循環，促進血液與迷路之間的物質交換，使尚未完全壞死的內耳細胞及聽神經得到修復和再生[9-11]。
描述性分析結果還顯示，針灸治療原發性耳鳴主要涉及手少陽三焦經、足少陽膽經、手太陽小腸經，正所謂“經脈所過，主治所及”，此三陽經循行均過耳，如手少陽經“系耳后”“入耳中”“出走耳前”，足少陽經“從耳后入耳中、出走耳前”，手太陽經“卻入耳中”。原發性耳鳴的發生與手足陽經密切相關，陽經受邪則氣血逆亂，上擾耳脈。正如《內經·素問》言：“一陽獨嘯，少陽厥也。陽并于上，四脈爭張”，此時應“治其經絡，瀉陽補陰”，故針刺手、足陽經使耳之外邪得去，浮越之虛陽得安，陰陽平秘，則“耳聾、渾渾焞焞”癥狀可平。
采用關聯分析和聚類分析，深入挖掘針灸治療原發性耳鳴臨床選穴規律。關聯規則分析結果顯示，耳門-聽宮的相關度最高，其次是翳風-耳門-聽會、聽會-耳門-翳風、聽宮-耳門-聽會、中渚-翳風，與描述性分析結果具有一致性。耳門、聽宮、聽會、翳風為局部取穴，充分發揮腧穴的鄰近作用；
由于上述腧穴位置相近、互相關聯度高，臨證時也可有的放矢，靈活選擇；
中渚位于手背部，為手少陽三焦經輸穴，主耳鳴目痛，與翳風合用，屬三焦本經配穴，共暢少陽氣機。由此可見，針灸治療原發性耳鳴以耳周局部取穴與遠道驗穴配穴的選穴方法為主。
聚類分析將腧穴分為3類，分別為“中渚-耳門”“翳風-聽宮-聽會”“太溪-合谷-足三里-俠溪-太沖-外關-風池-百會-三陰交-腎俞”，結合腧穴使用頻次分析，可將中渚、耳門、翳風、聽宮、聽會作為治療主穴使用。此外，有效聚類群中，外關、風池、百會、俠溪清利少陽，祛風化痰，濁氣去則耳通，肝風平則神安；
合谷、太沖開“四關”，升清降濁，暢達氣血；
腎俞、太溪、足三里、三陰交健脾益腎，滋水涵木，補益先、后天之本，復聰止鳴，以上各穴可在臨床運用時辨證選用，隨癥狀加減，配合主穴，瀉肝火、升清陽，實宗脈、養耳竅，標本兼治則嘈嘈蟬鳴得消。
綜上所述，運用現代數據挖掘技術對針灸治療原發性耳鳴的文獻分析表明：針灸治療原發性耳鳴選穴處方規律為以手、足陽經在耳周的局部穴位為主，遠端配穴為輔；
依據穴位使用頻次及關聯度可提煉處方如下：主穴取耳門、聽會、聽宮、翳風、中渚，配穴可選用外關、風池、百會、俠溪、合谷、太沖、腎俞、太溪、足三里、三陰交；
以上分析結果可為針灸治療原發性耳鳴提供一定的臨床應用價值和科研價值，同時亦證實現代數據挖掘技術是應用于針灸文獻研究的可行方法。