童婉秋 徐勝前 王系樂 王聰 陳可銘 馬伶俐 王健雄 縱何香 儲依然
類風濕關節炎(RA)是一種常見的自身免疫性慢性炎癥性疾病,其病理特點主要包括滑膜中出現炎性細胞浸潤、軟骨及骨結構遭受到破壞等,軟骨及骨結構的破壞是RA最大的危害[1]。骨質疏松(OP)主要指患者骨量降低、骨脆性增加、易發生骨折等情況。肌少癥是一種以隨時間推移而骨骼肌質量逐漸減少、肌力進行性下降及肌肉生理功能減退為主要臨床表現的退行性疾病[2-3],常與OP合并發生,OP與患者發生跌倒、骨折、生活質量差有關[4]。本研究主要探討肌少癥對女性RA患者發生OP的影響。
1.對象:納入2015年8月～2019年10月于我科門診及病房就診的女性RA患者(RA組)402例,年齡20～84歲,平均年齡(56.61±12.51)歲,BMI 13.67～36.00 kg/m2,平均BMI(22.30±3.92)kg /m2。診斷標準:均符合1987年美國風濕病學會(ACR)修訂的RA分類診斷標準及ACR與歐洲抗風濕病聯盟2010年的RA最新分類診斷標準[5]。排除標準:(1)合并嚴重肝、腎功能損害;(2)長期使用糖皮質激素;(3)相關內分泌系統、代謝性疾病所致原發性骨質疏松;(4)急、慢性感染。選擇同期于我院體檢的健康女性98例作為對照組,年齡24～72歲,平均年齡(49.80±10.93)歲,BMI 16.99～32.30 kg/m2,平均BMI(23.67±3.02)kg/m2。兩組受試者年齡、BMI比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。根據BMI[6]將RA組患者分為消瘦組(BMI<18.5 kg/m2,62例)、正常組(18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2,221例)及超重/肥胖組(BMI≥24.0 kg/m2,119例)。再根據是否合并肌少癥將RA組患者分為肌少癥組(247例)和非肌少癥組(155例);根據是否合并OP將RA組患者分為OP組(158例)和非OP組(244例)。本研究經安徽醫科大學倫理委員會審核批準(20121090),所有受試者均知情同意。
2.方法
(1)臨床資料收集:包括年齡、BMI、病程、疾病活動性指標[晨僵時間、視覺疼痛模擬(VAS)評分、關節腫脹數(SJC)、關節壓痛數(TJC)、健康評估問卷(HAQ)評分、疾病活動性(DAS28)評分]及實驗室檢查指標[紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、血清類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸肽(CCP)抗體]。采用特定型號X線掃描儀行雙手X線攝片,同時由兩位放射科醫師在盲法下進行X線分期(Ⅰ～Ⅳ期)和Sharp評分[7]。關節功能的評價分期方法:同時由兩位風濕科醫師在盲法下行關節功能分期(Ⅰ～Ⅳ期)。
(2)骨骼肌質量測定:采用直接節段多頻率生物電阻斷法測量受試者四肢和軀干骨骼肌質量,骨骼肌質量指數(SMI,kg/m2)=四肢和軀干骨骼肌總質量(kg)/[身高(m)]2。依據我國共識[8],SMI<相應種群年輕人平均值的2個標準差診斷為肌少癥。
(3)骨密度(BMD)測定:采用雙能X線骨密度吸收儀測量受試者L1～L4、股骨頸及全髖部BMD。依據我國OP診斷標準[9],BMD<同性別正常人峰值2.5個標準差診斷為OP。統計所有受試者各部位OP情況。
1.RA組和對照組受試者各部位BMD、OP、SMI及肌少癥發生情況比較:RA組受試者各部位BMD及SMI均低于對照組,各部位OP及肌少癥患者比例均高于對照組(P<0.001)。見表1。
2.消瘦組、正常組及超重/肥胖組SMI、肌少癥發生情況比較:消瘦組SMI[(4.67±8.34)kg/m2]、正常組SMI[(5.29±0.91)kg/m2]及超重/肥胖組SMI[(6.07±0.88)kg/m2]依次升高(P<0.001)。消瘦組肌少癥發生率[22.1%(58/262)]、正常組肌少癥發生率[69.68%(154/221)]及超重/肥胖組肌少癥發生率[31.9%(38/119)]依次降低(P<0.001)。
3.肌少癥和非肌少癥組患者除L1外各部位BMD及OP發生情況比較:肌少癥組患者除L1外各部位BMD均低于非肌少癥組,除L1外各部位OP患者比例均高于非肌少癥組(P<0.001)。見表2。
4.非OP組和OP組患者臨床資料比較:OP組患者年齡、病程、HAQ評分、Sharp評分均高于非OP組,晨僵時間低于非OP組;兩組患者關節功能及X線分期構成比比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者其余指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。
5.非OP組和OP組患者各部位骨骼肌質量、SMI及肌少癥發生情況比較:OP組患者各部位骨骼肌質量及SMI均低于非OP組,肌少癥患者比例高于非OP組(P<0.001)。見表4。
表1 RA組和對照組受試者各部位BMD、OP、SMI及肌少癥發生情況比較
表2 肌少癥和非肌少癥組患者除L1外各部位BMD及OP發生情況比較
表3 非OP組和OP組患者臨床資料比較[M(P25,P75)]
表4 非OP組和OP組患者各部位骨骼肌質量、SMI及肌少癥發生情況比較
6.女性RA患者發生OP的影響因素:多元logistic回歸分析結果顯示,年齡(OR=1.123,95%CI1.091～1.155,P<0.001)和Sharp評分(OR=1.005,95%CI1.001～1.008,P=0.003)是女性RA患者發生OP的危險因素,BMI(OR=0.878,95%CI0.807～0.955,P=0.009)和SMI(OR=0.666,95%CI0.471～0.942,P=0.021)是女性RA患者發生OP的保護因素。
RA是一種常見的以侵蝕關節為主的慢性炎癥性疾病,因軟骨及骨結構遭到破壞等使得RA患者生活質量下降。約35%的RA患者發生OP,且為健康人群的2倍[10]。大部分研究結果均顯示RA患者肌少癥合并OP的發生率均升高。Lee等[11]關于絕經后女性RA患者的橫斷面研究結果顯示,RA組患者OP的發生率明顯高于健康對照組。Tong等[12]研究結果表明,RA組患者各測量部位的BMD均低于對照組;RA組患者OP的發生率明顯高于對照組;女性OP的患病率明顯高于男性。本研究RA組患者OP的發生率明顯高于對照組,且RA組患者各部位OP的發生率均高于對照組。由此可見,本研究結果與既往文獻報道一致,女性RA患者OP的發生率約為32.5%～37.6%。陳可銘等[13]雖未對男性和女性患者分別進行研究,但結果提示RA組患者較對照組肌少癥的發生率明顯升高。Giles等[14]發現RA與女性發生肌少癥幾率顯著相關,女性RA患者肌少癥的患病率為對照組的3.41倍。RA患者較健康對照者肌量減少、體重減輕,OP風險增加的同時會增加肌少癥患病率,因此兩者互為危險因素[15]。本研究中,相對于健康人,肌少癥、OP的發生率在女性RA患者中更高,女性RA患者OP的患病率約為對照組的2.4倍,其肌少癥的患病率約為對照組的6倍。部分國外相關研究報道結果與本研究結果有差距,可能原因與研究人群種族、樣本量不同有關,也可能與肌少癥診斷標準等其他相關因素有關。
2020年Nielsen等[16]對529例丹麥老年社區居民進行了橫斷面研究,結果提示肌少癥患者更可能患有OP,肌少癥患者的BMD均較低,且肌少癥增加了OP的風險。He等[17]的研究結果提示,在總人群中,肌少癥組患者發生OP的風險是無肌少癥組患者的2.04倍;在絕經期女性中,肌少癥組患者發生OP的風險是無肌少癥組的2.18倍。2017年麻璨琛等[18]的研究結果同樣提示,合并肌少癥的RA患者發生OP的風險是未合并肌少癥RA患者的4.373倍。上述在RA乃至其他人群中的研究結果與本研究結果較為相似,本研究結果提示,無肌少癥組患者各部位BMD均高于肌少癥組,合并肌少癥的女性RA患者總OP發生率約為不合并肌少癥的女性RA患者的2.6倍。Miyakoshi等[19]的研究發現,尤其在50～59歲年齡組中,女性OP肌少癥組的患病率約為正常骨量組的8.3倍。龔勛等[20]的研究結果顯示,936例RA組患者OP發生率明顯高于對照組,且logistic回歸分析結果顯示,OP是RA患者發生肌少癥的危險因素。本研究中合并OP的女性RA患者肌少癥發生率為80.4%,高于未合并OP的女性RA患者,且為對照組的7.9倍;多元logistic回歸分析提示,SMI是女性RA患者發生OP的保護因素,SMI每增加1 kg/m2,OP的發生率下降33.4%。由此可見,合并肌少癥的女性RA患者更易發生OP,同樣合并OP的女性RA患者更易發生肌少癥,二者相互影響。
隨著老齡化社會的到來,越來越多的人注意到肌少癥的發生。有研究報道,肌少癥的發生主要與營養不良、BMI<18.5 kg/m2、年齡>70歲、女性、體育鍛煉頻率低、吸煙、低體脂率等相關[21]。本研究也提示BMI越低,女性RA患者肌少癥的發生率越高。其中營養不良比低BMI更易發生肌少癥。加強營養支持、增加蛋白質的攝入、加強抗阻鍛煉及良好生活習慣的養成可有效減少肌少癥的發生[22]。
綜上所述,女性RA患者是肌少癥和OP的高發人群,其發生受多種因素影響。肌少癥在女性RA患者中與發生OP的關系密切,肌少癥是女性RA發生OP的危險因素,同樣,OP也增加了女性RA患者發生肌少癥的風險。因此,對于女性RA患者甚至是合并OP的女性RA患者,盡早發現和診斷肌少癥對提高其工作和生活質量都具有著重大意義。
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