虞嘉康，周蕾，倪純明
作者單位：無錫市中醫醫院感染性疾病科，江蘇 無錫214071
乙型肝炎（viral hepatitis type B，HBV）肝硬化是一種慢性進行性疾病，主要是由慢性乙型肝炎病毒感染所致［1］。以肝組織彌漫纖維化，假小葉與結節形成為主要表現［2］。臨床西醫治療主要以抗病毒藥物治療為主［3］。恩替卡韋具有抑制HBV 病毒復制的作用，是臨床常用抗病毒藥物，然而長期服用會產生各種不良反應［4］。在祖國醫學中，尚無肝硬化的描述，但依據疾病特點與病理特征，屬于“癥瘕”“脅痛”等范疇［5］。中醫認為肝硬化的發生是由于“瘀血阻絡，經脈閉阻”導致。大黃廑蟲丸是由多種中草藥組成，具有活血破淤，通經消癥的作用，在治療肝硬化具有獨特優勢［6］。本研究采用大黃廑蟲丸聯合抗病毒治療HBV 肝硬化病人，探討對其凝血功能紊亂、肝硬化程度及門靜脈系統相關參數的影響，以期為臨床治療提供參考。
1.1 一般資料從2020 年6 月至2022 年6 月在無錫市中醫醫院進行治療的HBV 肝硬化病人中選取100 例，按照隨機數字表法設為對照組和觀察組兩組，各50 例，操作步驟為首先將100 例HBV 肝硬化病人進行統一編號并充分混合，隨機抽取樣本單位號碼進行錄取，直至錄取所需樣本量滿為止。對照組男性31 例，女性19 例；
年齡（56.29±4.22）歲，年齡范圍為40～68 歲；
病程（4.58±1.67）年，病程范圍為2～11 年；
Child-Pugh 分級A 級30 例，B 級20 例。觀察組男性30 例，女性20 例；
年齡（54.65±4.71）歲，年齡范圍為41～70歲；
病程（4.25±1.61）年，病程范圍為2～10 年；
Child-Pugh 分級A 級32 例，B 級18 例。納入標準：（1）HBeAg 陽性，且HBV DNA≥2.00×105IU/L；
（2）超聲或CT 診斷為肝硬化；
（3）辨證分型為瘀血阻絡證型［7］；
（4）既往有抗病毒藥物治療史；
（5）病人依從性良好；
（6）充分告知病人兩種治療方式可能帶來的獲益與風險后，病人自愿參與，且簽署知情同意書。排除標準：（1）其他原因導致的肝硬化，如酒精、自身免疫疾病、藥物等；
（2）其他類型的肝炎病毒感染；
（3）對研究中所使用的大黃廑蟲丸和抗病毒治療藥物過敏者；
（4）合并精神系統疾病、惡性腫瘤者；
（5）合并其他慢性疾病。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。
1.2 方法對照組：使用恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司，批號H20052237）抗病毒治療，每天1 次，每次0.5 mg，2 周一個療程，連續治療2 個療程。
觀察組：聯合大黃廑蟲丸（吉林紫鑫般若藥業有限公司，批號Z22022788），12 g/d，早晚2 次，2 周一個療程，連續治療2個療程。
1.3 觀察指標（1）療效評估［8］：顯效為臨床癥狀和體征明顯改善，肝功能指標基本恢復正常，肝門靜脈內徑較前下降30%；
有效為臨床癥狀和體征有所改善，肝功能指標有所改善，肝門靜脈內徑較前下降10%；
無效為沒有達到有效標準。（2）HBV-DNA載量：檢測病人治療前、治療4 周后外周靜脈血3.0 mL，使用多聚合酶鏈式反應檢測HBV-DNA。（3）凝血功能紊亂：檢測病人治療前、治療后4周后纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、血小板計數（platelet，PLT）水平。（4）肝硬化程度和門靜脈系統相關參數：采用瞬間彈性波掃描檢測病人的肝硬化程度，肝硬度測定值（liver stiffness measurement，LSM）≥17.5 kPa，LSM＜10.6 kPa 排除肝硬化。采用彩色多普勒超聲檢查肝門靜脈內徑的寬度。（5）肝功能變化：病人治療前、治療后4周檢測丙氨酰氨基轉移酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平。
1.4 統計學方法采用 SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料用±s表示，行t檢驗，組內治療前后比較使用配對t檢驗；
計數資料用例（%）表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。
2.1 臨床療效評估觀察組治療的顯效率50.00%高于對照組的26.00%，差異有統計學意義（Z=2.78，P=0.005）。見表1。
表1 乙型肝炎肝硬化100例臨床療效評估/例（%）
2.2 HBV-DNA 載量及凝血功能比較治療前兩組病人的PLT、TT、FIB、HBV-DNA 水平差異無統計學意義（P＞0.05），治療后PLT、FIB 水平顯高于對照組，TT、HBV-DNA 小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。
表2 乙型肝炎肝硬化100例治療前后的凝血功能比較/± s
表2 乙型肝炎肝硬化100例治療前后的凝血功能比較/± s
注：PLT為血小板計數，TT為凝血酶時間，FIB為纖維蛋白原，HBV為乙型肝炎。
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2.3 肝硬化程度和門靜脈內徑兩組治療前后的肝硬化程度和門靜脈內徑比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組肝臟硬度、肝門靜脈內徑低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。
表3 乙型肝炎肝硬化100例治療前后肝硬化程度和門靜脈內徑比較/± s
表3 乙型肝炎肝硬化100例治療前后肝硬化程度和門靜脈內徑比較/± s
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2.4 比較兩組治療前后肝功能變化兩組治療前ALT、AST 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后ALT、AST 水平均下降，觀察組下降幅度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。
表4 乙型肝炎肝硬化100例治療前后肝功能變化比較/（U/L，± s）
表4 乙型肝炎肝硬化100例治療前后肝功能變化比較/（U/L，± s）
注：ALT為丙氨酰氨基轉移酶，AST為天冬氨酸氨基轉移酶。
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HBV肝硬化是由慢性HBV疾病發展而來，可通過病理、CT、血清酶等進行檢查［9］。HBV 肝硬化的發生多數不是在短期內形成的，一般要經過十多年甚至是幾十年的病情發展。臨床上就HBV 肝硬化的逆轉治療，主要是阻止肝硬化的進一步發展，盡可能保證肝臟不再持續損傷，病毒和肝臟炎癥得到控制。臨床主要采用抗病毒治療，近年來研究發現中藥在治療乙型肝炎肝硬化具有較好的效果［10］。
本研究發現兩組治療顯效病人例數比較差異有統計學意義，且治療后對照組HBV-DNA 值高于觀察組。分析可能的原因是恩替卡韋是指南推薦治療HBV 的一線藥物，為鳥嘌呤核苷類似物，可借助磷酸化發展為活性較高的三磷酸鹽，對HBV 多聚酶中三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷具有天然的競爭作用，有效抑制HBV 復制，降低病毒載量，從而發揮抗HBV病毒的作用，對HBV肝硬化代償期病人療效較好［11］。大黃廑蟲丸出自《金匱要略》，主要成分為熟大黃、地黃、土鱉蟲、水蛭、黃芩、蠐螬、虻蟲、干漆、炒苦杏仁、白芍、桃仁、甘草［12］。該方可活血破瘀，通經消癥，能夠有效改善瘀血阻絡證型肝硬化病人的臨床癥狀與體征。兩種藥物聯合使用，共同發揮作用，起到相輔相成的效果，能夠更好改善病人的病情。研究發現治療前兩組病人的PLT、TT、FIB 水平比較差異無統計學意義，治療后PLT、FIB 水平高于對照組，TT 小于對照組。分析可能的原因是大黃廑蟲丸組方中的草木藥：熟大黃、干漆、桃仁等具有攻熱下血、活血化瘀、通血閉作用，地黃、白芍、甘草等可滋養血脈、緩急止痛；
水蛭、蟄蟲、虻蟲等蟲類藥可散癥通經、化瘀去積。在草本與蟲類兩類藥物的雙重作用下，共奏通絡營衛、祛瘀活血之功效，有效改善肝硬化病人凝血功能紊亂情況［13］。研究發現兩組治療前后的肝硬化程度和門靜脈內徑比較差異無統計學意義，治療后觀察組肝臟硬度數值LSM、肝門靜脈內徑低于對照組。肝硬化的發病機制復雜，臨床主要是通過降低炎癥反應、調節纖維溶解酶系統活性、提高細胞外基質、抑制細胞因子活性來治療肝硬化。恩替卡韋可抑制病毒復制，并在一定程度延緩肝纖維化的病理進程，但無法逆轉肝硬化進程［14］。大黃廑蟲丸含有多種中草藥，可鎮痛、消炎，改善機體免疫功能，進而調節肝硬化的進程。本研究發現兩組治療前ALT、AST 水平比較差異無統計學意義，治療后ALT、AST 水平均下降，觀察組下降幅度高于對照組。轉氨酶是促使肝臟正常運轉的催化劑，它可以直接反映出肝臟的健康。在肝細胞異常壞死凋亡的時候，會損傷肝細胞，轉氨酶釋放入血，就會造成血清中轉氨酶偏高［15-16］。ALT 增高反映肝病的活動程度，AST 增高反映了肝細胞損害的嚴重程度。提示兩種藥物聯合使用較單一的抗病毒藥物治療，能更好改善肝功能。
綜上所述，與單獨的抗病藥物恩替卡韋治療相比，大黃廑蟲丸聯合抗病毒治療HBV 肝硬化病人，可有效改善病人凝血功能紊亂情況，降低肝硬化程度，縮小肝門靜脈內徑，改善肝功能，治療效果較好。
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