王曉翠,郭夢婷,呼延昕娜,張昊東,牛 陽△
(1.寧夏醫科大學寧夏區域高發病中西醫結合防治研究重點實驗室,銀川 750004;2.寧夏醫科大學少數民族醫藥現代化教育部重點實驗室,銀川 750004;3.寧夏醫科大學理學院,銀川 750004)
代謝綜合征(metabolic syndrome,MetS)是包含腹型肥胖、高血壓、高血脂、高血糖一系列心腦血管疾病危險因素在內的一組臨床綜合征,其核心病機為糖脂代謝紊亂和胰島素抵抗,全球患病率約為世界人口的四分之一[1]。此外,MetS也是癌癥、慢性腎病等多種慢性、重大疾病的促發因素。減重、降糖、降壓、調脂等是MetS的常規治療,患者往往同時口服至少三種藥物,對其身(脾胃功能)心(心理健康)造成一定影響。根據MetS臨床表現,將其歸屬于中醫學“肥滿”“脾癉”“消渴”等疾病范疇,現代醫學研究也從臨床實踐、動物實驗等多方面驗證了中醫藥治療本病療效肯定。MetS中醫病機多為肝脾腎及三焦氣化功能失調,但《黃帝內經》有“生之本,本于陰陽”和“陽化氣,陰成形”之論,清末著名醫家鄭欽安提出“一病有一病之陰陽……人身之五氣還是一氣,三焦還是一焦,萬病總是在陰陽之中”[2]121,基于此,結合MetS發病、病機演變和臨床表現,認為內外因作用下“陽化氣不足”是MetS發生發展的根本機理,提出將扶陽法貫穿于MetS治療始終的思路,并以《傷寒論》烏梅丸作為基礎方進行加減辨治。
《素問·寶命全形論篇》指出“人生有形,不離陰陽”,《黃帝內經集注》進一步闡釋為“陽化萬物之氣,而吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形,而吾人之形由陰成之”[3]。故功能與形質的協調統一是人體正常生命活動的內在生理基礎,由此氣血津液得以正常輸泄而維持機體陰平陽秘的平衡狀態。
現代醫學認為,新陳代謝是生命活動最基本的特征,是機體與環境不斷進行物質和能量交換而實現自我更新的過程,包括物質代謝和能量代謝兩方面[4]。其中物質分解代謝主要表現為消耗機體形質如津血、精微物質(糖、脂、蛋白質)、肌肉等而釋放能量(氣),以推動機體各項生命活動正常進行,可視為陽之化氣的功能體現;物質合成代謝主要表現在儲存能量(氣)而將其轉變為津血、精微物質、肌肉等形質,以維持機體內環境穩定,可視為陰之成形的功能體現[5-6]。由此可見,“陽化氣,陰成形”理論高度概括了機體新陳代謝的過程和本質。《素問·生氣通天論篇》云“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”,鄭欽安指出“陽統乎陰,陽者陰之主也”[2]50,皆是強調陽氣的主導地位——陽氣是激發和推動全身功能活動的原始動力。
2.1 “陽化氣”不足是MetS的發病前提
MetS多由單純肥胖/超重狀態進展而來[7]。流調研究結果表明,MetS患者中合并腹型肥胖和血脂異常者比例可達69.61%[8],氣虛、陽虛、氣滯是此類患者的常見中醫證素[9-12],說明在MetS發病之初即可存在陽化氣不足的基本病機,可分為兩種情況：其一為陽氣之數量和功能均下降,致使臟腑失卻溫養而功能減退;其二為陽氣之數量正常,但郁滯于體內而不能發揮正常的化氣功能,臟腑功能隨之受阻,即如“土壅木郁”之意。現代研究證實,肥胖者體內主要合成白色脂肪以儲存能量,機體產能不足,即陽不化氣,進而可出現血糖、甘油三酯(TG)和總膽固醇(TC)含量增加,而肉桂、鹿角膠等扶陽藥物可促進白色脂肪棕色化,增加產能,降低體重和血糖、血脂水平[13-14],即增強陽化氣功能。此外,高密度脂蛋白(HDL)作為抗動脈粥樣硬化的血漿脂蛋白和冠心病的保護因子,能將外周組織如血管壁內膽固醇轉運至肝臟進行分解代謝,MetS患者常出現該數值降低,表明膽固醇的分解代謝減弱,亦可視為陽不化氣的具象表現。
2.2 “陰成形”有余和伏火環境是MetS發病和進展的重要條件
《素問·調經論篇》云“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”,《金匱要略·水氣病脈證并治》云“血不利則為水”,故陽不化氣時可形成瘀血、痰濁、水濕等有形之陰邪,三者相互膠結,阻于脈內,損傷血管內皮功能,則血液黏稠度增加、血小板聚集、炎癥因子釋放、微血栓形成,是MetS后期并發動脈粥樣硬化性心腦血管疾病以及腎病的關鍵環節[15-17]。此外陽不化氣時,物質分解代謝能力下降而致病理產物堆積,故實驗室檢測可見血液TC、TG、血糖、尿酸等代謝性指標升高,是為“陰成形”有余的直觀體現。
臨床觀察MetS患者常表現出惡熱多汗、口臭、喜涼飲、舌邊尖紅赤、苔黃、小便味重色黃等熱象,說明其發病還與火熱之內環境相關,如李佳鑫等[18]指出“血中伏火”是糖尿病出現微循環障礙導致腎病、視網膜病變、周圍神經病變等并發癥的關鍵因素。張景岳說“邪氣有余即為火”[19]1845,伏火本質為郁熱、壯火,其形成不外乎陽不化氣和陰邪凝滯,即“邪迫于陽,氣不得宣暢,壅瘀生熱”[20]。張景岳稱壯火為亢烈的陽氣,“亢烈之火反害物”[19]28,可消蝕元氣和陰精、津液、肌肉、精微物質等機體正常形質,不僅加劇陽不化氣和陰邪凝滯的程度,促使動脈粥樣硬化形成而向心腦血管并發癥階段進展,還進一步產生了陰虛的病理變化,而陰虛內熱和陰虛陽亢分別是糖尿病和高血壓的基本病機。如此氣虛、陰虛、陽虛、氣滯、郁熱、陽亢、痰濕、血瘀等多種病理因素相互疊加,形成惡性循環,見圖1,從而造成MetS患者所表現出的腹型肥胖或形體消瘦、煩躁焦慮、眩暈頭痛、失眠多夢、口干舌燥、消谷善饑、舌瘦干紅少津或舌邊尖紅苔濁膩、大便秘結、肌膚干燥瘙癢、肢體末端發涼、腰酸腰痛、夜尿頻等寒熱、虛實錯綜復雜的局面。
圖1 代謝綜合征發生發展的中醫病機圖示
基于MetS陽不化氣為本、陰邪凝滯和伏火形成為標的認識,提出重在扶陽治療MetS的思路。“扶”,為扶助、支援、扶持之意[21],臨證還需仔細分辨氣虛、陽虛、陰虛的漸進層次以及氣滯化熱、壯火形成和陰邪凝滯的程度,“病在陽者,扶陽抑陰,病在陰者,用陽化陰”[22]180,將恢復正常陽化氣功能作為貫穿于MetS疾病始終的基本治則。
烏梅丸出自《傷寒論》,原方由烏梅三百枚(苦酒浸漬)、黃連十六兩、干姜十兩、附子六兩、細辛六兩、桂枝六兩、人參六兩、黃柏六兩、當歸四兩、蜀椒四兩組成,其中烏梅為君藥,性平味酸澀,具有生津止渴和收斂固澀的功效。彭子益認為本方所治疾病病機為“水寒火熱,木枯土敗”[23]29,現代運用多遵從之。但筆者認為本方辛熱藥占據一半,重在溫陽、通陽以化氣,與他藥配伍,可通過益氣溫陽、斂固陰津、通陽化氣、清泄伏火、疏通氣機等多層次、多維度(圖2)途徑恢復機體陰陽平和狀態。以下嘗試分別從扶陽抑陰和用陽化陰的角度闡述烏梅丸重在扶陽以治療MetS的具體運用。
圖2 烏梅丸治療代謝綜合征的多層次、多維度途徑
4.1 病在陽者,扶陽抑陰
鄭欽安說“陽氣充足,則陰氣全消,百病不作;陽氣散漫,則陰邪立起”[2]52,揭示了扶陽抑陰法的基本內涵,包括補氣和補陽兩方面內容。
4.1.1 補氣 MetS患者兼夾氣虛的情況,一是在疾病早期,以肥胖或合并血脂代謝紊亂為多見,此時患者常表現為稍有勞作則疲乏無力、倦怠懶言等氣虛征象,而畏寒肢冷、大便溏泄等陽虛表現尚不明顯;二是隨著疾病進展而出現“壯火食氣”的病理變化。“人身中真陽之氣,雖藏于兩腎之中,然自有生以來,莫不借脾胃以為充長……若脾胃一虛,則陽氣生化之源衰少,且所以為之敷布而運行者,亦失其權”[24],因此補氣在于補益中焦之氣,脾胃和則陽氣生化有源并得以敷布全身而發揮其正常氣化功能。烏梅丸中用人參以大補元氣,臨證時多以黨參、太子參、沙參易之,或根據氣虛程度配伍黃芪、黃精、山藥、白術、茯苓、甘草等甘溫益氣或平補氣陰之品,或合四君子湯、補中益氣湯等。
4.1.2 補陽 鄭欽安說“人生立命全在坎中一陽”“萬病皆損于一元陽氣”[22]28,指出補陽之根本在于補先天之腎陽,但脾為后天之本,氣血生化之源,脾陽雖發于腎陽,但腎陽亦依賴于脾陽以為充長,故補陽實為補脾腎兩陽之意。鄭欽安弟子盧鑄之先生擅長使用姜附桂等辛溫(熱)之品以溫扶陽氣[22]176,但彭子益指出“附子性熱,乃補陽溫水寒之藥,非補腎之藥;巴戟、蓯蓉等,才是補腎之藥”[23]198。烏梅丸中干姜、附子、桂枝、細辛、蜀椒在《中藥學》教材中均被定義為溫里藥,作用偏于溫散里寒,且“辛熱剛燥能散氣”[25]178。故MetS腎陽虧虛之人,附子、桂枝、細辛等擇其一二,防止過用辛散而耗損陽氣,并酌情選用巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿等溫而不燥之品,配伍干姜、桂枝或高良姜、吳茱萸等,“少火生氣”,補腎陽、暖脾土而散陰邪。
4.2 病在陰者,用陽化陰
病在陰者,有兩層含義[26],其一為陰邪凝滯, 其二陰津虛損;用陽化陰,是基于“陽統乎陰”和“陰陽互根”的認識,通過疏通陽氣和救陽復陰的方式達到恢復正常陽化氣功能的目的。
4.2.1 通陽 名老中醫李可[27]指出陽氣的溫煦、推動、氣化、固攝作用是五臟六腑功能正常的基礎,陽氣宣通,則陰霾自散而周身不病,陽氣郁滯不通則氣化異常,痰濁水飲瘀血凝滯于體內。由于中焦為氣機升降之樞紐,因此宣通中焦氣機是治療MetS的關鍵。葉天士說“通陽必以辛熱”[25]249,“茍非氣雄通陽,陰凝何以走泄”[25]361,熱能溫通,辛能泄滯,強調若要疏通氣機、驅散濁陰,則辛溫、辛熱之藥必不可少,借此“開發郁結,使氣液宣通”[28],則陰邪不攻自走。葉氏甚至認為即便是在陽氣虧虛的情況下也應重視通陽,這點在其著作《臨證指南醫案》中得以充分體現,如“脾陽式微,不能運布氣機,非溫通焉能宣達”[25]86,“胃中無陽,濁陰腐壅,議仿仲景陽明辛熱宣通例”[25]110之論,用藥多為吳茱萸、附子、蓽茇、干姜等“辛熱開濁”之品,即所謂“陽無取乎補,宣而通之,即陽氣暢,暢即陽氣盛”[29]。可選用吳鞠通《溫病條辨》中減味烏梅丸方[30]155(半夏、黃連、干姜、吳茱萸、茯苓、桂枝、白芍、川椒、烏梅),除姜桂椒外,還蘊含半夏瀉心湯之意,辛開苦降,重點在于麥芽、谷芽、厚樸、半夏、陳皮、枳實等升發脾氣、通降陽明之品的運用,如此“一氣周流”而“離照當空,群陰退避”。
此外,通陽還需注意祛除陰邪,使得氣機運行之道路通暢,暢則陽氣盛、輸布有度而氣化有權。痰濕、血瘀是貫穿MetS全病程的重要病理因素,相較于非痰瘀互結證MetS患者,前者存在更為嚴重的胰島素抵抗[31]。烏梅丸中無化痰藥,活血藥也僅有當歸一味,因此臨證運用時可根據實際情況進行加味。若MetS病程較短而痰濕瘀血阻滯之征象不明顯或較輕,此時僅依靠方中辛溫通陽藥斡旋氣機使氣液宣通即可。治痰濕者,一方面“病痰飲者,當以溫藥和之”,故可合溫膽湯、二陳湯以溫化之;另一方面“通陽不在溫,而在利小便”,可配伍蘆根、滑石、竹葉、薏苡仁等淡滲之品以滲濕泄熱而通陽化氣。祛瘀者,當分寒熱兩端,寒者多見于MetS氣虛、陽虛為主的階段,“血受寒則凝結成塊”,故以桃仁、紅花、三七、當歸等溫而消之,熱者多見于火熱偏盛階段,“熱之為過,血為之凝滯”,故以生地黃、赤芍、牡丹皮等涼血散瘀。MetS臨床常見痰濕、瘀血、郁熱多因素疊加,此時郁金、益母草、澤蘭等多功效中藥亦可靈活選用。
4.2.2 復陰 隨著MetS病情進展和病程延長,或素體陰虛,或陽損及陰,或壯火食氣,陰津虧損之口干舌燥、皮膚干皴脫屑瘙癢、腰部酸痛以及蛋白質等人體精微物質從小便流失等征象逐漸凸顯出來,如高血壓由肝火亢盛證向陰虛陽亢證、陰陽兩虛證轉化[32],糖尿病由痰熱、濕熱、郁熱傾向于向氣陰兩虛和腎陰虛方向轉化[33],故在此階段應注意顧護陰津。臨證常使用吳鞠通《溫病條辨》中烏梅丸之類方連梅湯[30]135(烏梅、麥冬、生地黃、阿膠、黃連)進行治療,其中“以黃連瀉壯火,使不爍津;以烏梅之酸以生津,合黃連酸苦為陰;以色黑沉降之阿膠救腎水,麥冬、生地黃合烏梅酸甘化陰,庶消渴可止”。火旺者亦可加入黃柏、知母、郁金、連翹、牡丹皮、梔子等以增強清熱瀉火之力,則熱去陰自復、泄熱不傷陰而陰生陽長。但由于MetS患者服藥時間偏長,且中醫有“苦燥傷陰”之說,故臨證時還需注意黃連、黃柏的使用劑量和時間。此外,“陽氣生于陰精”“氣化則精生”,故常配伍一味桂枝,如此“救陽而陰之絕可以驟復”[34],陰生陽長而生化無窮,亦是益陰扶陽之意。
患者,女,40歲,2020年6月20日初診,患者半年前因家中有事,心情煩躁郁悶,自覺心慌、心悸、頭暈且有腳踩棉花感,自測血壓160/100 mmHg,未予重視。隨后多次自測血壓為125～150/85～95 mmHg,未服用降壓藥,間斷口服中藥湯劑治療(具體不詳),自訴血壓控制不佳,時覺困倦乏力、心慌心悸、胸悶、喜嘆息、頭昏沉、視物模糊、雙目干澀和腳踩棉花感。今日就診緣于近期上述癥狀明顯加重且休息后不能緩解。患者長期精神緊張焦慮,心情煩躁,面色萎黃,平素畏寒喜溫,胃納一般,多食或受涼易出現脘腹脹滿,口淡喜熱飲,胃脘部、腰部發涼,入睡困難且多夢,夜尿1次/日,大便黏膩不爽,月經周期25～30天,量少色黯,3天干凈,無痛經,舌淡黯胖大邊有齒痕,舌邊尖紅,苔白滑、苔根略膩,舌底靜脈略曲張,寸關脈略滑。體格檢查：腰圍86.5 cm,血壓142/92 mmHg,心率84次/分,心臟聽診正常、未聞及雜音。6月1日體檢結果：血常規、肝腎功能、甲狀腺功能、心電圖、心臟彩超均正常,TG 1.82 mmol/L。西醫診斷為代謝綜合征(腹型肥胖+高血壓+高TG)伴自主神經功能紊亂;中醫診斷為眩暈、心悸,辨證屬陰陽兩虛兼痰濕瘀熱蘊結,治宜益陰扶陽佐以清熱瀉火、理氣燥濕、化痰祛瘀,以連梅湯合減味烏梅丸方加減：烏梅30 g,黨參15 g,茯苓15 g,生白術15 g,陳皮10 g,清半夏10 g,炒黃連6 g,鹽知母10 g,炒牡丹皮10 g,干姜6 g,生地黃15 g,當歸10 g,熟地黃20 g,鹽巴戟天15 g,肉蓯蓉15 g,炒薏苡仁15 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服,每日1劑。囑其飲食清淡、忌濃茶咖啡、適當鍛煉如快走、睡前勿做劇烈運動、多做擴胸運動,監測血壓和心率。
2020年6月28日二診,患者情緒較為穩定,僅遇事時自覺心煩、心慌、心悸、胸悶伴頭昏沉和腳踩棉花感,此時測血壓略高,為125～137/85～90 mmHg,心率85次/分左右,此外時間監測血壓為120～130/80～87 mmHg、心率為70～80次/分。胃納口味如前,入睡較為輕松,偶爾做夢,夜尿1次/日,大便1次/日,無黏滯不爽感,舌淡黯苔白,舌邊齒痕、舌邊尖紅和苔滑、苔根膩均減輕,舌底絡脈略曲張,脈和緩有力,左寸略滑。前方熟地黃增至30 g,加麥冬15 g,繼服7劑,水煎服,每日1劑,并予以中成藥縮泉丸,每日晚飯后服4粒。注意事項如前。
2020年7月11日三診,患者因工作繁忙未能及時復診,停藥1周,自訴停藥期間各項癥狀如初診時一般,期間偶測血壓波動于125～135/85～89 mmHg,心率76～85次/分,5天前月經來潮,量少色黯,3天干凈,舌淡黯苔白滑,舌邊齒痕,舌邊尖紅,舌底絡脈略曲張,寸關脈略滑。予以6月28日方,7劑,水煎服,加服縮泉丸。注意事項如前。
2020年7月18日四診,患者情緒恢復穩定,勞累或情緒激動時偶有心慌心悸,無胸悶,監測血壓波動于110～132/70～85 mmHg之間、心率波動于67～81次/分之間,各項癥狀均明顯減輕,睡眠安穩,二便正常,無夜尿,舌淡略黯苔薄白而潤,舌邊少許齒痕,舌尖略紅,左側舌底絡脈略曲張,脈和緩有力。患者要求長期服用中藥,故擬方黨參15 g,茯苓15 g,生白術15 g,陳皮10 g,蒼術10 g,炒梔子10 g,鹽知母10 g,炒牡丹皮10 g,干姜6 g,生地黃15 g,麥冬15 g,當歸10 g,熟地黃45 g,山茱萸15 g,炒白芍15 g,鹽巴戟天15 g,肉蓯蓉15 g,鹿茸2 g,炒薏苡仁15 g,炙甘草6 g。7劑,作水丸,1袋/次,每日2次。建議每日堅持快走,勞逸結合。
隨后患者定期復診,復查血脂結果正常,至今一直口服中藥丸藥,期間偶爾因失眠口服安定片,也曾因心率過快、血壓偏高出現心悸心慌而口服酒石酸美托洛爾片,此外未服用其他降壓藥,監測血壓基本控制在130/80 mmHg以內、心率控制在80次/分以內。
按：參照MetS診斷標準,該患者符合腹型肥胖(腰圍≥85 cm)、高血壓、高TG血癥3個條件,故MetS診斷明確,此外患者長期精神緊張,交感神經功能亢進,故合并診斷為自主神經功能紊亂。中醫參考眩暈、心悸進行辨治,患者存在頭昏沉、腳踩棉花感、心悸心慌、煩躁等以及癥狀加重時血壓隨之升高的典型陽亢表現,雖辨為陰陽兩虛,但重在使用大劑量熟地黃配伍金水相生之生地黃、麥冬滋補真陰以扶陽、斂陽,同時融合健脾益氣、理氣化痰、活血化瘀、滲濕泄熱多種治法,充分體現了以烏梅丸加減方“助陽化氣”治療MetS的基本思路,最終患者情緒和血壓均趨于平穩狀態,諸癥得以明顯緩解。因中藥烏梅帶核,不宜入丸劑,故以山茱萸、白芍易之,又恐黃連日久傷陰,故以梔子易之,并以蒼術易有小毒之半夏,增加熟地黃用量和增補小劑量鹿茸以加強填補真陰之力,制成水丸便于長期服用,由此陰陽平和,是以病愈。
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