王楠斐，張小軍，李伯和，賀建雄*
(1.宜春市人民醫院 神經外科；
2.宜春學院附屬醫院，江西 宜春 336000)
腦卒中是全球范圍內導致民眾死亡的主要原因之一，在我國，腦卒中已經超越冠心病和癌癥，排在全國居民死亡原因首位，作為最嚴重的致死致殘類疾病，腦卒中發病率在全球仍處于逐年上升階段，王隴德[1]院士通過一項全國范圍的調查研究報告，自20世紀以來，我國腦卒中年發病率為150/10萬，患病人群病死病殘率達到120/10萬；
更新的數據統計發現，自進入21世紀以來，卒中的發病率更是上升到了246.8/10萬。[2]急性卒中分為出血性卒中和缺血性卒中，出血性卒中多見于高血壓腦出血、自發性蛛網膜下腔出血、動靜脈畸形及動靜脈瘺破裂出血、煙霧病性出血；
缺血性卒中又稱為腦梗死，多由于頸內動脈或椎動脈閉塞和狹窄引起。我們對自2020年1月至2022年12月在我院治療的280例急性腦卒中患者(其中出血性卒中114例，缺血性卒中166例)進行比較分析，發現相對于自行來院的患者，通過120急診入院并接受過院前急救處理的患者，植物生存或死亡率更低，預后也更好。
1.1 一般資料
選擇2020年1月至2022年12月宜春市人民醫院卒中中心收治的急性腦卒中患者280例，其中196例接受吸氧、鎮靜、控制血壓、心電監測等院前急救處理后由120轉運來院，84例未接受院前急救處理，由家屬送至醫院。280例患者中，出血性卒中患者114例，缺血性卒中患者166例；
其中，男性患者164例，女性患者116例，合并有高血壓病患者218例，糖尿病患者87例，冠心病患者52例，同時患有其中兩種疾病82例，患有三種疾病34例，既往有腦出血病史11例，腦梗死病史23例，長期吸煙患者114例、飲酒患者76例，年齡44-92歲，平均(62±10)歲，觀察組和對照組在年齡、性別、既往病史等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。
表1 兩組腦卒中患者基本情況
1.2 入選標準
所有入選觀察組和對照組的患者，入院后經CT、MRI檢查明確診斷為腦出血或腦梗死，都符合中華醫學會神經病學分會與中華醫學會神經病學分會腦血管病學組發布的《中國各類腦血管病診斷要點2019》[3]。
1.3 排除標準
(1)腫瘤卒中引起的腦出血；
(2)腦外傷引起的腦出血；
(3)凝血功能異?；蚱渌合到y疾病引起的腦出血；
(4)患有其它嚴重影響生存周期或影響腦卒中預后的疾病，如惡性腫瘤、尿毒癥或嚴重的肝腎功能不全疾病；
(5)無法在住院治療期間完整收集到臨床資料的患者。
2.1 現場處理
(1)現場評估，急救人員到達現場后，首先應當立即評估患者生命體征，判斷意識情況，觀察瞳孔大小、有無對光反射，呼吸情況，測量心率、血壓、血氧飽和度，檢查四肢活動及肌力和肌張力，明確施救重點。
(2)開放氣道，保持呼吸道通暢，快速清除鼻腔和口腔內的分泌物，吸盡呼吸道內的痰液，對呼吸平穩/血氧飽和度穩定者，給予鼻導管持續吸氧，對有意識障礙或舌后墜者，口腔內置入口咽通氣道，對出現呼吸節律紊亂甚至出現呼吸抑制，或頻繁嘔吐發生誤吸引起血氧飽和度下降患者，立即行氣管插管。
(3)建立靜脈通道，快速建立靜脈通道可以在救治過程中盡早開始藥物治療，對出現頭痛、嘔吐、視乳頭水腫的顱高壓患者，使用甘露醇等脫水藥物降低顱內壓，對持續煩躁不安或癲癇發作無法配合救治的患者，可酌情使用鎮靜類藥物，已經出現血壓下降的休克患者，盡早開始液體復蘇治療，通過加快靜脈輸液速度、應用多巴胺、腎上腺素等升壓藥物，盡快使患者血壓穩定在安全范圍。對血壓升高、疑似出血的腦卒中患者，使用烏拉地爾控制性降壓，但對血壓升高的缺血性卒中患者，通常并不人為干預血壓，只有在收縮壓>200 mmHg或舒張壓>110 mmHg，才使用藥物控制血壓。
2.2 轉運途中的處理
(1)采集病史，迅速獲取卒中患者詳細的發病時間、發生的癥狀，包括神經功能癥狀發生及發展情況，如為睡眠中起病，應問及患者最后表現正常的時間。同時，還要快速了解患者既往患病及服藥情況，特別是近期的血壓、血糖水平，有助于初步鑒別卒中類型。
(2)選擇適當體位，對病情尚平穩患者，采用平臥位；
頻繁嘔吐或發生誤吸的患者，采取將頭偏向一側或側臥位；
對懷疑顱高壓的患者，將頭抬高20-30°。
(3)病情監測在轉運過程中，密切關注患者生命體征，進行心電、血氧飽和度監測，維持血壓平穩，快速檢測血糖，指尖血糖>17 mmol/L，采取皮下注射胰島素降糖，完善心電圖檢查，判斷有無房顫或其他心臟疾病。轉運途中，如果患者出現呼吸抑制，及時行簡易呼吸氣囊輔助呼吸或呼吸機輔助呼吸，對發生心跳驟停的患者，立即行人工心肺復蘇術。
(4)轉運過程中及時與醫院取得聯系，通知醫院卒中中心做好接診準備，到達醫院后盡快進行交接，包括病史交接、病情交接以及院前急救中使用的藥物交接。
采用SPSS 26.0軟件進行數據分析處理，分別對兩組患者出院時NIHSS評分和住院時間進行統計分析，組間差異采用Kruskal-Wallis秩檢驗進行分析，以P<0.05認為差異有統計學意義。
觀察組患者發病后，急救人員從到達現場時間開展院前急救至送至醫院時間為8-36分鐘(20.4±7.8分鐘)，住院時間6-41天(16±7天)；
對照組發病后由家屬送至醫院時間21-124分鐘(55.1±24.5分鐘)，住院時間10-42天(20±8天)。兩組患者均在醫院完善檢查明確診斷后，對出血性和缺血性卒中患者，如具備手術指征，在與家屬充分溝通并取得家屬同意后，積極進行手術治療，對無手術指征的出血性卒中患者和因錯過時間窗無法進行手術或家屬拒絕手術的缺血性卒中患者，按治療指南進行規范化內科治療，兩組患者在入院時均給予NIHSS評分(表1)，并在治療后出院時再次進行NIHSS評分進行評估(表2)。
表2 兩組患者入院NIHSS評分 [例(%)]
表3 兩組治療結果及預后比較表 [例(%)]
兩組患者在入院時NIHSS評分無統計學意義(P>0.05)
經過統計學分析，兩組患者在住院時間方面有統計學意義(P<0.05)。與自行入院組患者相比，院前急救組患者預后更好，住院時間明顯低于對照組。
腦卒中起病急，通常沒有明顯前驅期，病情進展快，具有高發病率、高復發率、高致殘致死率的特點，一旦錯過有效的治療窗口，治療效果大大降低，同時，高昂的治療和康復費用給患者家庭帶來沉重負擔。卒中的急救治療具有極強的時間依賴性，可以說“時間就是大腦”，特別對缺血性卒中而言，院前救治的延誤往往是導致患者無法在時間窗內到達具有相關治療資質醫院進行有效治療的重要原因。[4]因此，快速、準確的診斷腦卒中，及時開展院前急救，將治療過程前移，對患者具有重要意義。院前急救過程緊湊，時間緊張，從急救中心接到呼救電話開始，啟動急救系統、趕赴現場、快速判斷卒中類型，現場救治、再將患者轉運至醫院，環環相扣，每一步都很關鍵，一個完善的急救醫療服務體系(EMS)，應該在腦卒中的院前評估中，做到與院內神經?？凭哂邢嗤拿舾行院蜏蚀_性。[5]因此，急救醫生出診進行快速有效的院前急救，能有效控制病情、降低疾病進展的風險，更短的救治時間和更快的救治措施，對腦卒中預后有重要意義。[6]
院前急救承擔的不僅僅是轉運病人的任務，更重要的是能為患者提供及時、合適的救治，按照直接轉送、先救后送、邊救邊送、邊送邊聯絡的原則，最大限度為院內救治爭取時間。[7-8]在轉運過程中，醫務人員可以及時、有效的對患者進行初步檢查和救治，穩定患者生命體征、評估患者病情并做出初步診斷，同時，針對患者表現出的不同癥狀，還可以在送院途中采取及時有效的治療措施，在到達醫院交接患者時，在轉運過程中已完成的相關檢查如心電圖、血糖值、血壓等，可減少患者入院后的檢查流程，讓接診醫務人員盡早展開針對性治療，這一系列舉措，能有效降低患者入院時的危險性，提高接診醫院對該類患者搶救的成功率，減少并發癥，改善預后。在我們的本次研究中發現，發病時即出現意識障礙的患者人群警惕性高，能及時撥打急救電話呼救，自行來院的患者人群中大部分起病時癥狀相對較輕，未引起足夠重視，往往出現病情進展才前往醫院，因此，在社會層面加強卒中知識宣傳，推廣卒中快速識別工具如“中風1-2-0”，促進民眾提高對腦卒中的識別判斷能力，對于縮短院前急救時間、提高救治水平有重要意義。目前，我國大部分救護車只配備了簡單的監護及急救設備，對卒中的判斷還需要以來急救醫生自身的經驗，急救醫生的水平高低一定程度上直接影響了卒中患者的診斷及治療，不可控性太高，因此，將影像系統和化驗設備搬上救護車，成立“移動卒中單元”，可以讓患者用最短時間得到診斷，開始“超早期治療”，縮短院前急救的時間延誤，打通卒中救治的“最后一道難關”，具有積極的臨床和社會價值，也讓院前急救有更廣闊的發展前景、能夠更好的服務民眾。[9-10]
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