阮本良，邵 敏，韓曉潔（.合肥京東方醫(yī)院重癥醫(yī)學科，合肥 3003；
.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，合肥 300）
膿毒癥（sepsis）是重癥監(jiān)護病房患者死亡的主要原因，全球每年患病例數(shù)達5 000 萬，死亡例數(shù)達1 100 萬[1]。急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是膿毒癥最常見的并發(fā)癥，可引起急性呼吸窘迫綜合征，導致患者死亡[2]。探索膿毒癥繼發(fā)ALI 的生物學標志物，對疾病的早期診治和預后具有重要意義。C-C 模體趨化因子配體25(C-C motif chemokine ligand 25，CCL25)屬于CC 趨化因子家族成員，能與CC 族趨化因子受體9 結(jié)合，參與趨化樹突狀細胞、胸腺細胞和巨噬細胞[3]。研究發(fā)現(xiàn)，CCL25 能夠激活肺上皮細胞表面的Toll 樣受體4(toll like receptors,TLR4)，破壞調(diào)節(jié)性T 細胞(regulatory cells,Tegs)與輔助性T17 細胞(T helper cell 17,Tn17)的平衡穩(wěn)態(tài)，促進膿毒癥時ALI 的發(fā)生[4]。人帕金森病蛋白7(Parkinson’s disease protein 7，PARK7)屬于肽酶C56 蛋白家族成員，具有調(diào)節(jié)雄激素受體依賴的轉(zhuǎn)錄、細胞凋亡等過程[5]。研究發(fā)現(xiàn)，PARK7 能與NADPH 氧化酶亞基p47phox 相互作用，激活巨噬細胞，造成膿毒癥時肺、心臟等器官組織的損傷[6-7]。目前膿毒癥繼發(fā)急性肺損傷患者血清CCL25，PARK7 表達及臨床意義尚不清楚。本研究通過檢測膿毒癥患者血清CCL25 和PARK7 水平,分析兩者在評估膿毒癥繼發(fā)ALI中的臨床價值。
1.1 研究對象 選取2019年2月～2023年2月合肥京東方醫(yī)院診治的138 例膿毒癥患者（膿毒癥組）。納入標準：①膿毒癥診斷符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》的標準[8]；
②年齡＞18 歲；
③臨床資料完整，均簽署知情同意書。排除標準：①外科手術(shù)、意外創(chuàng)傷及溺水等因素導致的ALI；
②并發(fā)惡性腫瘤；
③并發(fā)自身免疫系統(tǒng)疾病或近期應用免疫抑制藥物治療者；
④并發(fā)嚴重心、腎等臟器功能障礙；
⑤并發(fā)血液系統(tǒng)疾病、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。膿毒癥組中，男性84 例，女性54 例，平均年齡67.78±6.55 歲，平均體質(zhì)量指數(shù)23.03±2.70kg/m2；
參考中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2014年制定的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》[9]對ALI 進行診斷，根據(jù)膿毒癥患者住院期間是否繼發(fā)ALI，分為ALI組(n=40)和非ALI 組(n=98)。以同期體檢的70 例健康人為對照組，男性39 例，女性21 例，平均年齡66.93±6.14 歲，平均體質(zhì)量指數(shù)23.10±2.58kg/m2。膿毒癥組和對照組在性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義（χ2/t=0.511，0.903，0.179，均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。
1.2 試劑與儀器 人CCL25 酶聯(lián)免疫吸附檢測試劑盒（上海聯(lián)邁生物科技有限公司,貨號LM8H0065），人PAPK 7 酶聯(lián)免疫吸附檢測試劑盒（上海信裕生物科技有限公司,貨號XY-PARK7-Hu），全波長酶標儀（美國賽默飛公司，型號Max Plus384）。
1.3 方法
1.3.1 觀察指標：收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、感染部位（肺部、腹腔和泌尿系統(tǒng)）、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、有無氣管插管機械通氣等資料。收集入院后次日實驗室檢查指標，包括白細胞計數(shù)(WBC)、C 反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。收集患者入院24h 內(nèi)肺功能及血氣分析指標，包括第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1%)、第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/forced vital capacity ratio，F(xiàn)EV1/FVC)、動脈氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸指數(shù)（肺泡動脈氧分壓差與PaO2比值）、氧合指數(shù)[PaO2/吸氧濃度×100%]。記錄患者入院24h 內(nèi)急性生理學與慢性健康狀況評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ)評分（分值范圍0～71 分，分值越高，病情越重），序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)（分值范圍0～24分，分值越高，病情越重）。
1.3.2 血清CCL25，PARK7 水平檢測：收集膿毒癥組患者入院后第2日，對照組體檢時清晨空腹靜脈血5ml，室溫3 000r/min 離心10min，留取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗測定患者血清CCL25，PARK7 水平,操作按照試劑盒說明書進行。根據(jù)標準品濃度值及450nm 處的吸光度值繪制標準曲線，計算樣品濃度值。
1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。Pearson 法分析ALI 組患者血清CCL25，PARK7 水平與臨床指標的相關(guān)性。多因素Logistic 回歸分析膿毒癥繼發(fā)ALI 的影響因素。受試者工作特征曲線評估血清CCL25，PARK7 對膿毒癥患者繼發(fā)ALI 的預測價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 膿毒癥組和對照組血清CCL25，PARK7 比較 膿毒癥組血清CCL25，PARK7 水平分別為367.52±46.87ng/L，54.26±17.45μg/L，高于對照組（48.17±5.26 ng/L，12.31±4.12μg/L）， 差異具有統(tǒng)計學意義(t=46.825，19.813，均P=0.000)。
2.2 影響膿毒癥繼發(fā)ALI 的單因素分析 見表1。ALI 組呼吸指數(shù)、PaCO2，APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、CCL25，PARK7 均高于非ALI 組，而氧合指數(shù)、PaO2低于非ALI 組，差異具有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。
表1 單因素分析膿毒癥繼發(fā)ALI 的影響因素[n（%），±s]
表1 單因素分析膿毒癥繼發(fā)ALI 的影響因素[n（%），±s]
類 別非ALI 組（n=98）ALI 組(n=40)t/χ2P男性58(59.18)26(65.00)0.4030.525年齡（歲）67.59±6.9868.23±6.120.5060.614體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）22.96±2.6523.19±2.740.4580.648感染部位 肺部40（40.82）18（45.00）腹腔30（30.61）13（32.50）0.5410.763泌尿系統(tǒng)28（28.57）9（22.50）高血壓史46(46.94)21(52.50)0.3520.553糖尿病史23（23.47）12（30.00）0.6400.424冠心病史30（30.61）14（35.00）0.2520.616氣管插管機械通氣18（18.37）12（30.00）2.2590.133氧合指數(shù)341.14±21.37237.14±23.5625.1720.000呼吸指數(shù)0.88±0.071.58±0.4814.1450.000 PaO2(mmHg)63.11±7.1455.87±8.035.2100.000 PaCO2(mmHg)40.42±5.2050.11±6.279.3420.000 FEV1%（%）59.87±11.3463.15±9.221.6220.107 FEV1/FVC（%）65.27±9.1463.52±9.361.0130.313 C 反應蛋白（mg/L）80.14±8.2782.31±12.311.2040.231降鈣素原（ng/ml）0.27±0.120.30±0.131.3000.196白細胞計數(shù)（×109/L）18.11±3.6419.24±3.791.6350.104 APACHE Ⅱ評分（分）17.15±3.4123.37±3.829.3850.000 SOFA 評分（分）10.18±2.8113.56±2.936.3320.000 CCL25（ng/L）340.12±42.64434.65±52.8710.9980.000 PARK7（μg/L）34.18±7.46103.47±22.5127.1510.000
2.3 血清CCL25，PARK7 水平與臨床指標的相關(guān)性 見表2。ALI 組患者血清CCL25，PARK7與APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、呼吸指數(shù)、PaCO2呈正相關(guān)，與氧合指數(shù)、PaO2呈負相關(guān)(均P＜0.05)。
表2 血清CCL25，PARK7 水平與臨床指標的相關(guān)性
2.4 影響膿毒癥繼發(fā)ALI 因素的多因素Logistic 回歸分析 見表3。以膿毒癥患者是否繼發(fā)ALI 為因變量，以表1 中差異有統(tǒng)計學意義的因素（P＜0.05，均為原值錄入）為自變量進行回歸分析，結(jié)果血清CCL25，PARK7，APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分是影響膿毒癥患者繼發(fā)ALI 的獨立危險因素。
表3 影響膿毒癥繼發(fā)ALI 的多因素logistic 回歸分析
2.5 血清CCL25，PARK7 對膿毒癥繼發(fā)ALI 的預測價值 見表4，圖1。血清CCL25，PARK7 聯(lián)合檢測對膿毒癥繼發(fā)ALI 預測的曲線下面積（95%CI)為0.833(0.784～0.872)，大于單項指標檢測0.770(0.725～0.835)，0.741(0.691～0.790)，差異具有統(tǒng)計學意義（Z=4.602，4.318，均P=0.000）。
圖1 血清CCL25，PARK7 及聯(lián)合檢測對膿毒癥繼發(fā)ALI 的預測價值
表4 血清CCL25，PARK7 及聯(lián)合檢測對膿毒癥繼發(fā)ALI 的預測價值
急性肺損傷（ALI）是膿毒癥最常見的臟器功能障礙，組織學主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，死亡率約30%～50%[10]。目前膿毒癥繼發(fā)ALI 的疾病機制尚不清楚。深入研究膿毒癥患者ALI 發(fā)生的病理生理學機制，尋找簡單易行、穩(wěn)定可靠的血清生物標志物，對于膿毒癥繼發(fā)ALI 的早期診治，改善患者臨床預后意義重大。
C-C 模體趨化因子配體25(CCL25)屬于CC 趨化因子家族成員，表達于胸腺、小腸上皮等組織，參與白細胞趨化、免疫細胞發(fā)育分化及炎癥反應等多種生物學過程[11]。研究發(fā)現(xiàn)，CCL25 能活化Toll樣受體4（TLR4），激活核因子kB 通路，促進膿毒癥小鼠肺組織損傷[11]。本研究中，膿毒癥患者血清CCL25 水平升高，提示CCL25 與膿毒癥的發(fā)生有關(guān)。研究表明，膿毒癥時，細菌脂多糖能夠磷酸化激活巨噬細胞中核因子κB，促進CCL25 轉(zhuǎn)錄及表達，CCL25 募集CC 族趨化因子受體9 陽性的淋巴細胞，加重組織免疫炎癥性損傷[13]。本研究中，膿毒癥繼發(fā)ALI 患者血清CCL25 明顯升高，表明CCL25 促進膿毒癥繼發(fā)ALI 的發(fā)生。研究表明，CCL25 能促進肺泡巨噬細胞中P38 的磷酸化激活，上調(diào)腫瘤壞死因子α，白介素-6 等促炎細胞因子表達，加重肺組織炎癥反應，導致膿毒癥患者ALI 的發(fā)生[14]。本研究觀察到膿毒癥繼發(fā)ALI 患者血清CCL25 與PaCO2呈正相關(guān)，與氧合指數(shù)、PaO2呈負相關(guān)，提示血清CCL25 能夠反映膿毒癥繼發(fā)ALI 患者肺泡通氣和換氣功能。分析其原因，CCL25 能結(jié)合中性粒細胞表面的CC 族趨化因子受體9，促進肺組織中性粒細胞的浸潤，促炎炎癥因子及中性粒細胞彈性蛋白酶能誘導肺泡上皮細胞的凋亡，增加肺微血管內(nèi)皮屏障的通透性，導致肺泡中大量液體滲出，肺泡正常氣體交換功能障礙[15]。本研究中，血清CCL25 是影響膿毒癥患者ALI 發(fā)生的獨立危險因素，表明血清CCL25 有助于評估膿毒癥患者ALI 發(fā)生風險。研究表明，CCL25 能夠通過促進中性粒細胞及巨噬細胞的浸潤，促進肺泡毛細血管內(nèi)皮屏障中緊密連接蛋白ZO-1 的降解，增加肺泡毛細血管內(nèi)皮細胞屏障的通透性，促進ALI 的發(fā)生[16]。膿毒癥小鼠動物模型中發(fā)現(xiàn)，CCL25 能夠結(jié)合肺上皮細胞Toll 樣受體4，促進輔助性T 淋巴細胞17 肺組織浸潤，降低調(diào)節(jié)性T 細胞的水平，加重肺組織損傷[4]。有學者利用CCL25的特異性抗體對膿毒癥小鼠進行治療，結(jié)果肺血管內(nèi)皮細胞屏障中的緊密連接蛋白的表達上調(diào)，肺粘膜屏障完整性增加，肺組織中炎性細胞因子水平降低，小鼠的存活率明顯增加[14]。因此，CCL25 可能是新的評估膿毒癥患者ALI 發(fā)生的血清標志物，值得臨床關(guān)注。
帕金森蛋白7(PARK7)又稱為DJ-1，廣泛表達于神經(jīng)元、肝臟及肺臟等組織中，與帕金森病、惡性腫瘤等疾病關(guān)系密切[17]。近年來發(fā)現(xiàn)，PARK7具有調(diào)控還原型輔酶I 磷酸酯（NADPH）氧化酶蛋白復合體穩(wěn)定性，抑制免疫細胞的細菌殺傷效應，增加膿毒癥患者器官衰竭和死亡的發(fā)生率[5]。本研究中，膿毒癥繼發(fā)ALI 的患者血清PARK7 升高，提示PARK7 參與促進膿毒癥繼發(fā)ALI 的發(fā)生。有學者報道，膿毒癥時細菌內(nèi)毒素能夠刺激骨髓源性巨噬細胞，促進PARK7 mRNA 和蛋白表達升高[18]。研究證實，膿毒癥中PARK7 的表達能夠與p47phox 結(jié)合，破壞NADPH 氧化酶復合物的組裝，促進NADPH 氧化酶2 的降解，抑制巨噬細胞等先天免疫細胞的功能，促進ALI 的發(fā)生，在PARK7-/-基因敲除鼠中進一步證實單核巨噬細胞的吞噬細菌清除能力更強，降低動物的死亡率[18]。本研究中，膿毒癥繼發(fā)ALI 患者血清PARK7 水平與病情程度有關(guān)，提示PARK7 促進膿毒癥繼發(fā)ALI 患者的病情進展。分析其原因，可能是PARK7 的表達抑制機體的抗氧化及細菌清除能力，造成肺血管內(nèi)皮細胞及肺泡壁的損傷，加重ALI 的病情程度。研究表明，PARK7 能與自噬相關(guān)基因Rubicon 結(jié)合，促進Rubicon 降解，導致骨髓來源巨噬細胞吞噬作用降低，體外和體內(nèi)細菌清除率降低，加重膿毒癥患者肺組織損傷[19]。本研究中，血清PARK7 是影響膿毒癥患者ALI 發(fā)生的獨立危險因素，表明血清PARK7 有助于評估膿毒癥繼發(fā)ALI 的風險。分析其機制，膿毒癥中PARK7 能夠促進活性氧產(chǎn)生，激活巨噬細胞Toll 樣受體信號通路，大量腫瘤壞死因子α，白細胞介素-1 分泌，導致肺血管內(nèi)皮細胞及肺泡壁的凋亡，同時巨噬細胞極化為M2 表型，機體處于免疫抑制狀態(tài)，增加膿毒癥患者ALI 的發(fā)生風險[6,20]。本研究中,血清CCL25，PARK7 聯(lián)合對膿毒癥繼發(fā)ALI 診斷的曲線下面積為0.833，敏感度、特異度分別為0.785，0.790。聯(lián)合檢測的診斷效能明顯大于單項指標，提示CCL25 和PARK7 聯(lián)合診斷對膿毒癥繼發(fā)ALI 具有較高診斷價值。因此，PARK7 可能是膿毒癥免疫抑制的潛在生物標志物，檢測血清PARK7 水平可能有助于評估膿毒癥患者繼發(fā)ALI 的風險，為指導臨床診治提供新思路。
綜上所述，膿毒癥繼發(fā)ALI 患者血清CCL25，PARK7 水平升高，兩者表達水平與病情嚴重程度有關(guān)，促進膿毒癥繼發(fā)ALI 的病情進展。血清CCL25，PARK7 水平升高是膿毒癥患者繼發(fā)ALI的獨立危險因素，聯(lián)合檢測血清CCL25，PARK7對膿毒癥繼發(fā)ALI 有較高診斷價值，為醫(yī)生臨床早期診治提供參考。但本研究存在一定的不足，本研究樣本量有限，并且未能對膿毒癥繼發(fā)ALI 患者血清中的動態(tài)變化進行持續(xù)監(jiān)測，有待今后擴大樣本量，進行深入的臨床研究，進一步探討兩者的臨床意義。
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