導讀：醫療和護理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護理的全過程，是最原始的文件記錄，同時也保證了診療、護理工作的連續性和完整性。因此臨床上對醫療和護理文件的書寫、保存等也有一定的規范性，今天就來下面是小編為大家整理的2023年護士執業考點：醫療和護理文件書寫,供大家參考。

　　導讀：醫療和護理文件記錄了病人的病情變化、診斷治療及護理的全過程，是最原始的文件記錄，同時也保證了診療、護理工作的連續性和完整性。因此臨床上對醫療和護理文件的書寫、保存等也有一定的規范性，今天就來跟著免費學習小編學習一下護士執業考點：醫療和護理文件的書寫，希望可以幫助到大家!

　　一護理文件的書寫要求

　　1及時：必須及時，不可提早或拖延。

　　2準確、真實：必須準確、真實，不可主觀臆斷，描述應詳細、客觀。

　　3完整：各項記錄必須逐項填寫完整，避免遺漏記錄者應簽上全名，以明確職責。

　　4簡明扼要：盡量簡明扼要，重點突出，使用醫學術語應確切，并使用公認的縮寫，避免籠統及含糊不清。

　　5清晰：護理記錄應使用紅、藍墨水鋼筆或簽字筆，字體清楚，不得涂改、剪貼。如有錯誤，應在相應文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字并簽全名。

　　二護理文件的保管

　　1病人及家屬有權復印體溫單、醫囑單、護理記錄單。

　　2醫療護理文件應妥善保存。住院期間由病房負責保管，出院或死亡后，將其整理好交病案室，并按衛生行政部門所規定的保存期限保管。

　　三護理文件的書寫

　　1體溫單上的各項目的記錄

　?、袤w溫：口腔溫度用藍“●”表示;腋下溫度用藍“×”表示;直腸溫度用藍“○”表示。相鄰體溫符號之間以藍線相連。

　　②脈搏用紅“●”表示;心率用紅“○”，相鄰符號用紅線相連。

　?、凼褂煤粑鼨C患者的呼吸用表示。

　?、艽蟊悖何唇獯蟊阌洝?”;灌腸后的大便次數用“E”，如灌腸后大便3次記為3/E，兩次灌腸后大便3次記為3/2E，1 2/E表示自行排便1次，灌腸后排便兩次;大便失禁記為“*”;“☆”表示人工肛門。

　　2醫囑單

　?、匍L期醫囑：有效時間在24小時以上，當醫生注明停止時間后失效。

　　②臨時醫囑：有效時間在24小時以內，一般只執行1次。

　　③長期備用醫囑prn：有效時間在24小時以上，需要時使用，醫生注明停止時間方為失效。

　　④臨時備用醫囑sos：僅在12小時內有效，必要時使用，只執行1次，過期尚未執行即失效。

　　⑤一般情況下不執行口頭醫囑，在手術過程中或搶救時，醫生提出口頭醫囑，護士必須復誦一遍，雙方確認無誤，方可執行。搶救結束后，須由醫生及時補寫醫囑。

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