第一部分 病史采集與病例分析
病史采集
患者,男,37歲。主訴:發熱、頭痛、腰痛、面部充血3天,少尿1天。
一、問診內容
(一)現病史
1.根據主訴及相關鑒別詢問
(1)發熱、頭痛、腰痛程度及特點,面部充血的情況。
(2)尿的顏色、次數和量,有無便血,有無皮膚黏膜出血點。
(3)伴隨癥狀:有無寒戰、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、心悸、冷汗等。
(4)患者發病以來飲食、睡眠情況。
2.診療經過
(1)是否曾到醫院就診,做過何種檢查:血、尿、糞便常規等。
(2)治療情況:用藥、效果。
(二)相關病史
1. 有無藥物過敏史。
2.流行病學資料:居住環境,有無與鼠類直接或間接接觸,職業特點。
3.與該病有關的其他病史:有無胃腸道及肝膽腎慢性疾病、全身出血性疾病等病史。
二、問診技巧
(一)條理性強,能抓住重點。
(二)能圍繞病情詢問。
參考診斷(出血熱?腎病綜合征?)
病例分析
病歷摘要 患者,男,10歲。頭部外傷后意識不清1小時。
患兒3小時前跑下樓梯時不慎跌下,右顳部著地,當即呼之不應,面色蒼白,大約5分鐘后清醒回家,但頭痛逐漸加重伴嘔吐,來院前1小時左右,患兒再次意識不清,家人呼叫不應,急送醫院急診入院。
查體:T 36.5℃,P 78次/分,R 13次/分,BP 150/100 mm Hg,心率78次/分,律齊。未觸及凹陷性顱骨骨折,淺昏迷,右側瞳孔5 mm,左側瞳孔2 mm,瞳孔對光反射減弱。壓眶試驗可見左側鼻唇溝淺,疼痛刺激左側肢體無活動。左側腱反射較右側活躍,左側病理征陽性。頸抵抗,腦膜刺激征陽性。
頭顱CT檢查顯示:右側額、顳葉之間硬腦膜外有一梭形高密度影,邊緣清楚,呈凸透鏡狀。
一、初步診斷及診斷依據
(一)初步診斷
1.急性硬膜外血腫(右側)
2.腦疝(小腦幕切跡疝)
(二)診斷依據
1.明確的誘因:跌下后右顳部著地。
2.典型表現:受傷后有中間清醒期,出現意識障礙,嘔吐。
3.查體:血壓高,淺昏迷,瞳孔不等大,瞳孔對光反射減弱,左側偏癱,腦膜刺激征陽性。
4.輔助檢查:頭顱CT示右側硬膜外血腫。
二、鑒別診斷
1.急性硬膜下血腫
2.腦出血
三、進一步檢查
1.術前復查頭顱CT。
2.血常規、血型、出凝血時間及肝腎功能。
四、治療原則
1.保持呼吸道通暢,密切觀察生命體征。
2.脫水降顱內壓。
3.盡快行開顱,手術清除血腫。
第二部分 綜合筆試
一、脊柱結核
【考點必讀】
脊柱結核占全身關節結核的首位,其中以椎體結核占大多數。脊柱結核,以腰椎結核發病率最高,胸椎次之。
脊柱結核兒童多見,>30歲發病率明顯下降。
1.病理
脊柱結核分兩種:中心型椎體結核、邊緣型椎體結核。
寒性膿腫有兩類:椎旁膿腫、流注膿腫
2.臨床表現
(1)全身癥狀:低熱、消瘦、盜汗等。
(2)局部癥狀:①疼痛:最先出現,胸椎結核為背痛,腰椎結核為腰痛。②脊柱變形:脊柱后凸。
(3)異常體位:①頸椎結核:雙手托下頜。②腰椎結核:站立、行走時雙手托腰,頭及軀干向后傾。
(4)特異試驗:①拾物試驗(+)不彎腰。②幼兒脊柱活動試驗(+)。腰僵直,生理前凸消失
3.輔助檢查
(1)X線檢查:表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。
(2)CT檢查:對腰大肌膿腫有獨特的價值。
(3)MRI檢查:有早期診斷價值。
4.治療
(1)全身抗結核治療。
(2)局部固定,用石膏背心或支架,固定期3個月。
(3)手術:切開排膿、病灶清除、矯形手術。
【試題演練】
1.脊柱結核多發生于
A.椎體
B.椎板
C.關節突
D.橫突
E.棘突
2.拾物試驗陽性的骨關節疾病是
A.髖關節結核
B.膝關節結核
C.腰椎結核
D.頸椎結核
E.骶尾骨結核
3.關于脊柱結核的描述,正確的是
A.主要累及棘突
B.可有拾物試驗陽性
C.可有托馬斯征陽性
D.手術治療無需抗癆藥物配合
E.早期易形成寒性膿腫
4.診斷成人腰椎結核最可靠的依據是
A.低熱、盜汗、乏力、食欲不振
B.腰痛、彎腰困難、棘突叩擊痛陽性
C.貧血、血沉增快
D.結核菌素試驗陽性
E.X線片示椎間隙變窄、椎體邊緣模糊
5.患者,女,40歲。進行性背部疼痛,全身消瘦、乏力1年。檢查:第6胸椎后突畸形,局部有壓痛及叩擊痛。X線攝片示:胸椎6、7間隙變窄,上下緣模糊,血沉60 mm/小時臨床診斷最大可能是
A.錐體骨軟骨病
B.胸椎血管瘤
C.胸椎結核
D.胸椎轉移癌
E.化膿性脊柱炎
二、髖關節結核
【考點必讀】
兒童多見,單側居多。
1.臨床表現
(1)全身癥狀:低熱、消瘦、盜汗等。
(2)局部癥狀:①疼痛,最先出現,多表現為“夜啼”,多膝部疼痛。②跛行。
(3)異常體位:病理性后脫位,髖關節呈屈曲、內收、內旋畸形。
(4)特異試驗
①“4”字試驗:髖關節疼痛使膝不能接觸桌面為(+)。
②髖關節過伸試驗:正常可后伸10°,后伸受限為(+)。
③托馬斯征 (+)。
2.輔助檢查
(1)X線檢查:早期只限于骨質疏松,其后關節間隙變窄,邊緣性骨質破壞。破壞加劇,出現空洞和死骨。
(2)CT與MRI檢查可獲得早期診斷。
3.治療
(1)全身抗結核治療,一般維持2年。
(2)局部固定,有屈曲畸形者行皮膚牽引,畸形矯正后髖人字石膏。固定期3個月。
(3)手術:有慢性竇道形成者需手術——髖關節融合術。
【試題演練】
6.患者,男,9歲。消瘦、低熱,右髖痛,跛行步態,檢查:腹股溝及臀部可觸及囊性腫物?！?”字試驗陽性。臨床診斷最大可能是
A.風濕性關節炎
B.類風濕性關節炎
C.髖關節結核
D.骨腫瘤
E.髖關節脫位
7.患者,男,8歲。左髖部腫痛,跛行,伴低熱、盜汗、食欲不振3周。檢查:體溫37.6℃,左髖部活動受限,Thomas征陽性,髖關節X線片見關節間隙略窄,邊緣性骨破壞。臨床診斷最大可能是
A.股骨頭壞死
B.髖關節結核
C.急性骨髓炎
D.骨性關節炎
E.急性化膿性關節炎
8.患右髖關節結核1年半,未曾治療。最近攝X線片發現髖關節破壞明顯,全身結核中毒癥狀嚴重。目前的治療應選擇
A.絕對臥床休息
B.病灶清除加抗結核藥物治療
C.局部制動
D.抗結核藥物加局部制動
E.功能鍛煉加抗結核藥物
三、骨、關節化膿性感染
【考點必讀】
(一) 化膿性骨髓炎
1.感染途徑
(1)血源性骨髓炎:最常見,致病菌由身體遠處的感染灶經血液循環散播至骨組織內。
(2)創傷后骨髓炎:開放性骨折或骨折手術后出現的骨感染。
(3)直接蔓延:鄰近軟組織感染蔓延至骨組織引起的感染。
主要致病菌為溶血性金黃色葡萄球菌最常見,乙型鏈球菌居第2位。
2.臨床表現
(1)好發于<12歲兒童,以脛骨上段和股骨下段最多見。
(2)本病起病急,癥狀重、寒戰、高熱。
(3)早期患區劇痛,肢體呈半屈曲制動狀,局部壓痛不一定嚴重。
(4)膿腫進入骨膜下時,局部慢性壓痛。
(5)局部分層穿刺對診斷有重要意義。
(6)起病后14天內X線檢查無異常發現。
(7)ECT掃描在發病48小時內顯示99mTc濃聚;MRI顯示T1信號加強。
(8)白細胞增高、中性粒細胞增多。
3.治療
預防中毒性休克和并發多發性感染。
(1)全身,抗生素大量聯合應用。
(2)局部,引流病灶,降低骨內壓,阻止炎癥擴散,避免死骨形成,發展成慢性骨髓炎。
手術——鉆孔引流和開窗減壓。最好在經抗生素治療48～72小時仍不能控制局部癥狀時進行。閉式灌洗引流3周至體溫下降,引流液連續3次培養陰性,方可拔出引流管。
局部制動——皮牽引或石膏托固定。
(二)化膿性關節炎
1.診斷
(1)本病起病急,癥狀重、寒戰、高熱。
(2)病變關節劇痛,肢體呈半屈曲制動狀
(3)淺表關節局部紅、腫、熱、痛明顯,深部關節不慢性。
(4)關節腔穿刺:早期有大量白細胞;后期有大量膿細胞?？蓹z出病原體。
2.治療
(1)全身支持,用抗生素,消除局部感染病灶。
(2)局部,關節腔內注射抗生素,關節腔灌洗(適用大淺表關節),關節切開引流(適用大深部關節)。
(3)制動。
(三)慢性骨髓炎
1.診斷
(1)有急性骨髓炎病史。
(2)皮膚有竇道,流膿。
(3) X線檢查見骨膜增厚,形成包殼,可見死骨、死腔。
2.治療
清除死骨、消滅死腔,根治感染源。
【試題演練】
9.下列屬于血源性骨髓炎的是
A.化膿性指頭炎引起指骨骨髓炎
B.開放性骨折引起的骨髓炎
C.扁桃體炎引起的骨髓炎
D.慢性小腿潰瘍引起的脛骨骨
髓炎
E.骨折手術后引起的骨髓炎
10.患者,女,5歲,左脛骨上端持續性疼痛5天,臨床診斷為急性骨髓炎,擬行局部穿刺進一步確診,不正確的穿刺方法是
A.早期分層穿刺
B.在壓痛最慢性處穿刺
C.穿刺應選擇有內芯的針頭
D.穿刺針應一次進入骨髓腔
E.抽膿液做涂片檢查
11.患者,男,7歲,突發寒戰、高熱,煩躁不安,訴右膝下方劇痛,膝關節呈半屈曲狀,拒動。查體發現右小腿近端皮溫高,壓痛,病變區穿刺抽出混濁液體,送細菌培養。最可能的結果是
A.乙型鏈球菌
B.金黃色葡萄球菌
C.大腸桿菌
D.鏈球菌
E.無細菌生長
12.對急性化膿性骨髓炎的治療錯誤的是
A.立即開始聯合應用足量廣譜抗
生素
B.手術行軟組織切開引流
C.抗生素治療48～72小時后,局
部癥狀不能控制,應手術治療
D.降溫,增強患者抵抗力
E.患肢可用皮牽引或石膏托固定
13.化膿性關節炎的早期診斷,最有意義的方法是
A.關節腫脹壓痛
B.浮髕試驗陽性
C.關節穿刺抽液
D.白細胞總數及中性白細胞增高
E.X線攝片
14.患者,女,9歲。5天前突然右髖部疼痛、高熱,體溫39.5℃,脈搏110次/分,白細胞22×109/L,中性粒細胞0.98,紅細胞沉降率30 mm/小時,右髖關節腫脹,不敢活動?？紤]最大可能是
A.急性風濕性髖關節炎
B.急性化膿性髖關節炎
C.類風濕髖關節炎
D.髖周軟組織炎
E.髖關節結核
15.對慢性化膿性骨髓炎最有意義的診斷依據是
A.皮膚有竇道并見死骨排出
B.局部腫痛及患肢功能障礙
C.寒戰、高熱等全身感染中毒癥狀
D.白細胞總數及中性白細胞增高
E.X線未見顯示骨皮質破壞和骨
膜反應
【A3型題】
5歲患兒,突發寒戰、高熱,左大腿下端深壓痛,患肢不能活動。白細胞總數升高。
16.應首先考慮的診斷是
A.骨結核
B.骨腫瘤
C.急性化膿性骨髓炎
D.慢性化膿性骨髓炎
E.風濕性骨髓炎
17.最有意義的診斷方法是
A.X線檢查
B.CT
C.血常規
D.早期局部分層穿刺
E.局部活檢
18.明確診斷后須立即采取的治療方法是
A.加強營養
B.靜滴足量有效抗生素
C.少量多次輸血
D.患肢皮牽引
E.患肢石膏固定
【正確答案】
1.A2.C3.B4.D
5.C6.C7.B8.D
9.C10.D11.B12.B
13.C14.B15.A16.C
17.D18.B