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中圖分類號R973+.2
文獻標志碼A
文章編號 1001-0408（2020）02-0227-07
DOI
10.6039/j .issn. 1001-0408.2020.02.19
摘要 目的：系統評價阿司匹林聯合氯吡格雷治療進展性腦卒中的有效性和安全性。方法：計算機檢索C ochrane圖書館、PubMed、Embase、Clinical trials.gov、中國生物醫學文獻數據庫、維普中文科技期刊數據庫、萬方數據庫和中國知網等，收集阿司匹林聯合氯吡格雷雙重抗血小板（以下簡稱“雙抗“，試驗組）對比阿司匹林或氯吡格雷單用抗血小板（以下簡稱“單抗”，對照組）治療進展性腦卒中的隨機對照試驗（RCT）。篩選文獻、提取資料后采用Cochrane系統評價員手冊5.2推薦的偏倚風險評估工具評價文獻質量，采用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入27項RCT，共計2 854例患者。Meta分析結果顯示，試驗組患者有效率顯著高于阿司匹林單抗組[RR=1.31，95% Cl（ 1.26，1.37），P<0.00001]，神經功能缺損（NDS）評分顯著低于對照組[MD= - 3.80，95% Cl（- 5.30，- 2.30），P<0.000 01]，美國國立衛生研究院腦卒中量表評分顯著低于阿司匹林單抗組[MD= - 3.72，95%Cl（-5.25，-2.20），P<0，000 01]及氯吡格雷單抗組[MD= - 2.44，95% Cl（- 4.14，- 0.73），P= 0.005];亞組分析結果顯示，試驗組患者治療14 d后[MD= - 2.19，95% Cl（- 3.11，- 1.27），P<0.000 011、治療15 d后[MD= - 5.73，95% Cl（-10.65，- 0.81），P=0.02]、治療28d后[MD= - 3.45，95 %Cl（-4.24，- 2.67），P<0.00001]NDS評分均顯著低于對照組。試驗組與氯吡格雷單抗組患者有效率、與阿司匹林單抗組及氯吡格雷單抗組不良反應發生率、與阿司匹林單抗組及氯吡格雷單抗組出血事件發生率、與對照組患者死亡率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：阿司匹林聯合氯吡格雷雙抗治療進展性腦卒中，在短期內可提高患者療效，改善其神經功能缺損癥狀，但不能降低治療期間的不良反應發生風險及死亡率。
關鍵詞 阿司匹林;氯吡格雷;進展性腦卒中;有效性;安全性;Meta分析
進展性腦卒中是指缺血性腦卒中發病數小時或數天內患者神經功能出現顯著惡化，并伴有意識水平下降、神經功能缺損加重的一種腦卒中臨床亞型[1]，其發生率高達12%～42%，具有高發病率、高致殘率、高致死率的特點[2]。進展性腦卒中是多種病理生理機制共同作用的結果，尤其與大動脈粥樣硬化基礎上的動脈狹窄及閉塞引起的血流動力學改變密切相關[3]。大動脈粥樣硬化可導致血管內血栓形成、血管狹窄和終末腦血管灌注壓降低，是引起進展性腦卒中的危險因素之一[4]。因此，抗血小板治療在進展性腦卒中的癥狀控制與改善中具有至關重要的作用。
小劑量阿司匹林可通過抑制環氧化酶來減少血栓素A2（TXA2）的生成，對TXA2誘導的血小板聚集產生不可逆的抑制作用，從而起到抗血栓的作用[5]。氯吡格雷是一種前體藥物，其活性代謝產物可選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板P2Y12受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，從而抑制血小板聚集[5]。阿司匹林與氯吡格雷均為腦梗死患者抗血小板治療的一線藥物[6]，但《急性缺血性卒中的早期管理》[7]和《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018》>[8]中均未推薦進展性腦卒中的抗血小板治療方案，且目前關于進展性腦卒中的臨床研究較少，因此阿司匹林聯合氯吡格雷雙重抗血小板（以下簡稱“雙抗”）治療進展性腦卒中的有效性及安全性仍有待驗證。基于此，本研究通過Meta分析對阿司匹林聯合氯吡格雷治療進展性腦卒中的有效性和安全性進行評價，旨在為臨床治療提供循證依據。
l 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 國內外公開發表的隨機對照試驗（RCT）;無論是否采用分配隱藏或盲法;語種限定為中文和英文。
1.1.2 研究對象進展性腦卒中患者，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[9]、《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[8]中的相關診斷標準，并在發病1周內進行性或階梯性加重。患者種族、性別和年齡不限。
1.1.3 干預措施確診為進展性腦卒中后即開始治療，試驗組患者給予阿司匹林聯合氯吡格雷雙抗治療;對照組患者給予阿司匹林或氯吡格雷單抗治療（指單用阿司匹林或氯吡格雷治療）。療程2周～1個月。
1.1.4 結局指標①有效率;②神經功能缺損評分（NDS）;③美國國立衛生研究院腦卒中量表評分（NI-HSS）;④治療期間死亡率;⑤不良反應發生率;⑥出血事件發生率。療效判定標準——基本治愈：癥狀和體征基本恢復正常，NDS評分減少91%～100%;顯效：癥狀和體征基本恢復60%以上，NDS評分減少50%～90%;好轉：癥狀和體征基本恢復20%以上，NDS評分減少15%～49%;無效：癥狀和體征恢復小于20%甚至惡化，NDS評分減少小于15%[10]。有效率=（基本治愈例數+顯效例數+好轉例數）/總例數X100%。
1.1.5 排除標準①無有效數據的文獻;②重復發表的文獻;③非中國科技核心期刊收錄的文獻;④以評價雙抗二級預防效果為目的的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase、Clinical trials.gov、中國生物醫學文獻數據庫、維普中文科技期刊數據庫、萬方數據庫和中國知網等。英文檢索詞為“Aspirin”“Clopidogrel”“Dual antiplatelet”“DAPT”“Progressing stroke”“Stroke in progression”“Progres sivestroke”“Cerebrovascular diseases"“Apoplexy"“Ischemicstroke”“Cerebral infarction"“Brain vascular accident";中文檢索詞為“阿司匹林”“拜阿司匹林”“拜阿司匹靈”“氯吡格雷”“波立維”“雙重抗血小板”“雙抗”“進展性腦卒中”“進展性腦梗死”“進展性腦栓塞”“腦血管疾病”“腦血管意外”。采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索。檢索時限均為各數據庫建庫起至2018年9月。