【摘要】 目的 探討空洞清除術治療耐多藥肺結核的手術指征， 介紹手術方法， 術中和術后注意要點， 為優化耐多藥肺結核外科治療提供新的方法和循證醫學依據。方法 回顧性分析應用空洞清除術治療耐多藥肺結核16例患者的臨床資料。結果 術中和術后無死亡病例， 一次手術治愈15例， 1例因空洞大且靠近縱隔， 體質瘦弱， 肋間肌與肩胛下肌填充欠佳， 致術后殘腔感染， 經2個月換藥治愈。結論 空洞清除術治療耐多藥肺結核安全、并發癥少、治愈率高， 對雙肺上葉孤立空洞的耐多藥肺結核應采用該術式治療。
【關鍵詞】 肺結核； 空洞清除術 ；外科治療
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.074
耐多藥肺結核（MDR-PTB）是指結核分枝桿菌體外試驗證明至少同時對異煙肼和利福平耐藥。耐多藥肺結核增多， 內科藥物治療效果差、治愈率低、傳播性強， 是社會上的主要傳染源。2008年WHO提出了包括外科手術在內的綜合療法， 為廣泛開展外科治療MDR-PTB提供了循證醫學理論依據[1]。回顧性分析2001年1月～2014年5月在本院應用空洞清除術治療16例MDR-PTB的治療結果， 探討手術適應證， 并介紹手術方法。現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2001年1月～2014年5月本院收治的應用空洞清除術治療的16例MDR-PTB患者為研究對象， 其中男11例， 女5例， 平均年齡25～64歲， 病史1.3～22年。左肺上葉空洞7例， 右肺上葉空洞9例。全組病例同側及對側肺部均有不規則片狀和條索狀陰影。除肺結核常見癥狀外， 咯血者10例， 其中中等量以上咯血 例， 4例合并曲菌球。16例均長期排菌， 痰培養和體外藥敏試驗證實同時對異煙肼和利福平耐藥。經長期正規化學治療13例， 長期不正規化學治療3例。
1. 2 方法 患者取健側臥位， 支氣管插管全身麻醉， 后外側胸切口， 逐層切開、電凝止血、達到骨性胸廓。根據術前影像學檢查和術中穿刺確定空洞部位， 切除覆蓋空洞外側相應肋骨（2～4肋或1～4肋的后段）， “十”字型切開空洞外側壁， 艾力斯鉗提起空洞壁瓣從根部切除空洞外側壁， 搔刮空洞內側壁， 清除空洞殘腔內的結核壞死組織。用石碳酸或三氯醋酸棉球反復涂擦空洞內側壁， 用鹽水棉球反復涂擦清除石碳酸或三氯醋酸， 再次搔刮內側壁， 嚴密縫合引流支氣管和洞壁血管， 并徹底止血， 將肋間肌瓣填充空洞殘腔， 適當縫合鞏固。若空洞殘腔大， 肋間肌瓣填充不全， 可切除肩胛下角， 將肩胛下肌移植填充空洞殘腔。反復沖洗手術野， 肩胛下腔置單管多孔引流管， 逐層縫合， 加壓包扎。本組切除3段肋骨9例， 4段肋骨7例， 切除第1肋骨6例， 切除肩胛下角11例。
2 結果
全組術中和術后無死亡， 15例一次手術治愈， 無術后并發癥， 1例因空洞大而且靠近縱隔， 患者消瘦， 肋間肌瓣填充不足， 術后出現殘腔感染， 經2個月換藥治療治愈。術后通過電話和來院隨訪， 隨訪以月為單位， 至2014年5月30日， 全組隨訪6個月～12年7個月。全組病例均符合《耐多藥肺結核化學治療指南（2009年）》[2]耐多藥肺結核治愈標準規定， 全組病例無結核病惡化， 多次痰培養為陰性， 都能參加不同程度的體力勞動和工作。
3 討論
MDR-PTB在全球都有增多的趨勢， 高發病區主要分布在非洲、亞洲和前蘇聯地區， 合并艾滋病是主要死亡原因[3]。在我國以中西部地區， 尤其是西藏、**和西南等地多發， 合并艾滋病和其他合并癥， 肺部感染是主要致死原因[4]。從病史中了解到16例MDR-PTB的致病原因主要有：①化學治療方案不合理；②聯合用藥不合理、不恰當；③用藥劑量不足， 服藥方法不對；④療程不足， 或間斷用藥；⑤尤其對復治病例用藥不恰當， 有的病例可同時存在多個原因。MDR-PTB的空洞病灶是耐藥性獲得、結核病復發、惡化中起重要作用， 也是主要社會傳染源， 存在嚴重的社會公共衛生性問題， 因此盡快消滅MDR-PTB的空洞病灶是非常重要的。手術適應證：16例患者痰培養持續陽性或間斷陽性， 體外藥敏試驗證實對異煙肼和利福平同時耐藥者為MDR-PTB， 同時符合以下條件：①空洞位于兩肺上葉尖后段；②局部胸膜粘連增厚， 胸膜腔閉鎖；③正規化學治療9個月以上空洞未閉合；④同側或對側肺存在結節樣、纖維條索樣病灶， 但無空洞和活動性病灶；⑤由于肺部病灶或其他原因不適合行肺葉切除術；⑥實驗室檢測和輔助檢查滿足肺空洞清除術指征；⑦靠近縱隔或上葉前段為相對適應證；⑧無嚴重心血管疾病、腦血管疾病、高血壓、糖尿病等嚴重疾病和其他手術禁忌證。
空洞清除術治療MDR-PTB的優點是：①空洞清除徹底， 術中空洞外側壁完全切除， 徹底搔刮內側壁， 并用石碳酸或三氯醋酸反復擦涂殘腔內側壁， 徹底殺滅殘留在纖維層的結核分枝桿菌， 使痰菌陰轉。②手術不進胸膜腔， 不累及其他肺組織， 可最大限度地保護心肺功能；③由于不切除肺組織， 術后加壓包扎還能適當限制肺過度膨脹， 抑制其余肺內病灶惡化， 有利余肺病灶的吸收。空洞清除術可治愈MDR-PTB。
空洞清除術治療MDR-PTB， 術前要認真了解病史， 尤其是既往用藥史， 為術后制定繼續化療方案提供可供參考的信息。術前亦要認真參閱肺部影像學檢查資料， 嚴格選擇手術適應證。術中注意事項：①徹底清除空洞殘腔的結核壞死組織；②嚴密縫合引流支氣管開口， 必要時可肌肉瓣堵塞引流支氣管開口；③肋骨切除范圍必須充分， 前端要超過空洞殘腔2 cm以上， 后端肋骨切除范圍達到橫突， 必要時連同橫突一并切除， 根據空洞殘腔填充情況決定是否切除第1肋骨和肩胛下角。術畢放置內徑1 cm以上的多孔引流管和加壓包扎。術后繼續加壓包扎7～8周， 使空洞殘腔內的填充肌瓣貼合良好， 消滅殘腔， 促進愈合。空洞清除術后繼續化學治療12個月， 并根據既往用藥情況和藥敏試驗結果選擇化療方案。本組16例MDR-PTB常用化學治療方案：①對氨基水楊酸異煙肼：異煙肼耐藥性不穩定， 有復敏的可能性， 而且異煙肼和對氨基水楊酸制成復合片可將異煙肼的作用提高5～6倍；②利福布丁：利福平的耐藥性十分穩定， 但對利福平耐藥者有部分（約1/3）對利福布丁敏感， 尤其對利福平耐藥較輕者。③莫西沙星：抗結核分枝桿菌作用是氧氟沙星的4倍， 是左氧氟沙星的2倍， 而且應用較少， 因此該藥對大部分結核分枝桿菌敏感。上述抗結核藥選擇2種， 其他根據藥敏試驗結果和參考既往用藥精選1～2種抗結核藥物， 如阿米卡星、丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等， 3～4種抗結核藥聯合應用。
參考文獻
[1]唐神結， 肖和平， 張青. 耐多藥結核病化療研究的新進展. 中華結核和呼吸雜志， 2009， 32（8）：617-620.
[2]肖和平.耐藥肺結核化學治療的指南2010.北京：人民衛生出版社， 2011：25-27.
[3]唐神結， 肖和平. 嚴重耐藥結核病是南非農村地區人類免疫缺陷病毒感染合并結核患者死亡的一個重要原因. 中華結核和呼吸雜志， 2007， 30（6）：426.
[4]葉嗣寬， 趙攀， 楊傳利， 等. 耐多藥肺結核早期外科治療的臨床效果分析. 第三軍醫大學學報， 2013， 35（7）：685-687.
[收稿日期：2015-07-28]