摘 要 目的：對(duì)肺結(jié)核強(qiáng)化治療期的類赫氏反應(yīng)的機(jī)制、臨床表現(xiàn)特征、診斷及治療問題進(jìn)行分析探討［1］。方法：回顧分析收治的肺結(jié)核病人中出現(xiàn)的12例類赫氏反應(yīng)。結(jié)果：12例類赫氏反應(yīng)均在化療的前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，平均34天。多發(fā)生在青壯年、初治均陽病人。結(jié)論：類赫氏反應(yīng)病人其癥狀與病灶的“惡化”常呈矛盾現(xiàn)象；診斷方面應(yīng)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析；治療上應(yīng)繼續(xù)抗癆，酌情短期加用激素及對(duì)癥。
關(guān)鍵詞 肺結(jié)核 強(qiáng)化治療 類赫氏反應(yīng)
赫氏（Herxheimer’s）反應(yīng)是指驅(qū)梅治療中病灶暫時(shí)性惡化的反應(yīng)。肺結(jié)核病人強(qiáng)化治療過程中，部分患者可出現(xiàn)類似赫氏反應(yīng)的現(xiàn)象，因此稱為類赫氏反應(yīng)（亦有稱為化療中的“初期惡化”，“暫時(shí)惡化”，化療中的矛盾反應(yīng)，化療反應(yīng)性結(jié)核病）。易被誤診為結(jié)核真正惡化或診斷錯(cuò)誤，常中斷治療或更改治療方案［2］。文獻(xiàn)報(bào)道，在短程化療應(yīng)用以前發(fā)生率為1%～4%，而短程化療應(yīng)用以來最高發(fā)生率最高可達(dá)8.91%～14%。回顧分析2005～2010年間收治的肺結(jié)核病人中出現(xiàn)的12例類赫氏反應(yīng)。現(xiàn)將12例的臨床資料作一簡要介紹，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)此反應(yīng)的機(jī)制、臨床表現(xiàn)特征、診斷及治療問題進(jìn)行分析探討。
資料與方法
一般資料：本組病例男9例，女3例，年齡16～38歲，均為初治肺結(jié)核。12例中，原發(fā)型肺結(jié)核2例，血行播散型肺結(jié)核1例，浸潤型肺結(jié)核7例（3oA），結(jié)核性胸膜炎2例。痰涂片結(jié)核菌陽性8例，陰性4例。所用化療方案均為2HRZA/4HRE。
臨床表現(xiàn)：12例出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)的肺結(jié)核病人中，5例結(jié)核病灶較治療前暫時(shí)增大、增多，3例同側(cè)出現(xiàn)胸膜炎，2例出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大，各有1例出現(xiàn)發(fā)熱、痰菌持續(xù)陽性和結(jié)核性腦膜炎，見表1。
表1 類赫氏反應(yīng)臨床表現(xiàn)
病理改變：類赫氏反應(yīng)的病理改變主要為病灶中毛細(xì)血管擴(kuò)張，中性粒細(xì)胞滲出，巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集形成結(jié)節(jié)，甚至病灶壞死［3］，因而可解釋X線胸片的病灶增大、增多的原因。此反應(yīng)也可累及淋巴結(jié)和漿膜，故在臨床上可見淋巴結(jié)腫大和各種漿膜炎。
結(jié) 果
類赫氏反應(yīng)出現(xiàn)、消失時(shí)間：①出現(xiàn)時(shí)間：化療初期第1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)此反應(yīng)1例，占8.3%；第2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)7例（58.3%）；第3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)3例（25%）；3個(gè)月后1例（8.3%）。②消失時(shí)間：第1個(gè)月內(nèi)無消失；第2個(gè)月內(nèi)消失7例（58.3%）；第3個(gè)月內(nèi)消失4例（33.3%）；3個(gè)月后1例（8.3%）。
討 論
結(jié)核病化療中類赫氏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制雖經(jīng)多年討論與爭論仍處于推理階段。有以下3種觀點(diǎn)：①多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于病灶中敏感的結(jié)核桿菌在化療初期被異煙肼、利福平強(qiáng)效抗結(jié)核病藥物迅速大量殺死，死菌和游離菌體成份磷酯和蛋白質(zhì)作為一種抗原，使患者過敏性增高產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)所致。但筆者認(rèn)為，如果類赫氏反應(yīng)系變態(tài)反應(yīng)所致，殺滅的結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所引起的變態(tài)反應(yīng)均應(yīng)是局限的，顯然病灶暫時(shí)擴(kuò)大占41.7%的發(fā)生率是相對(duì)高了些。所以認(rèn)為系一些部位病灶有吸收，同時(shí)另一部分病灶可能出現(xiàn)惡化所致。②也有學(xué)者認(rèn)為肺內(nèi)病灶增多與干酪性物質(zhì)吸入引起的異物性肺炎有關(guān)，也可出現(xiàn)病灶增大現(xiàn)象。③有些學(xué)者認(rèn)為化療中出現(xiàn)的類赫氏反應(yīng)與利福平的免疫抑制作用有關(guān)，但是利福平免疫抑制試驗(yàn)報(bào)告并不支持。不少報(bào)道將化療中出現(xiàn)的腦結(jié)核瘤、結(jié)核性胸膜炎、胸壁結(jié)核、結(jié)核性膿胸、肺結(jié)核出現(xiàn)空洞、咯血、痰菌持續(xù)陽性，以及淋巴結(jié)結(jié)核軟化破潰等亦歸于類赫氏反應(yīng)，顯然有擴(kuò)大診斷之疑。
因此，肺結(jié)核強(qiáng)化治療類赫氏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)嚴(yán)格界定。筆者建議：①在化療初3個(gè)月內(nèi)，癥狀改善，痰菌減少或轉(zhuǎn)陰。又出現(xiàn)以下之一者可診斷為類赫氏反應(yīng)：A.病灶周圍炎；B.肺、縱隔淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)穿刺物中結(jié)核菌陰性；C.胸悶、心包炎性反應(yīng)性滲出，積液中結(jié)核菌陰性；②原發(fā)熱者經(jīng)化療熱退，又復(fù)升者，并可除外流感樣綜合征、感冒、感染者；③繼續(xù)原方案治療1～3個(gè)月癥狀及矛盾現(xiàn)象消失，并可排除肺炎、肺癌及真正惡化者。另外，也可以從以下兩方面加以鑒別：①病灶“惡化”與臨床矛盾，即病灶惡化但癥狀好轉(zhuǎn)、減輕或消失，胸水減少，痰菌減少或轉(zhuǎn)陰；②經(jīng)激素治療“惡化”灶很快縮小，滲出液吸收，發(fā)熱消退。因此，結(jié)核抗結(jié)核治療中，尤其在強(qiáng)化期遇此情況，可短期試用激素，作為臨床治療及鑒別診斷。
參考文獻(xiàn)
1 李敏超.肺結(jié)核強(qiáng)化治療期的類赫氏反應(yīng).重慶醫(yī)學(xué),2003,32（1）:66-67.
2 彭衛(wèi)生.新編結(jié)核病學(xué).北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2003:473-474.
3 翟文治.初浩肺結(jié)核強(qiáng)化治療中矛盾反應(yīng)19例報(bào)告.中華結(jié)核和呼吸疾病雜志,1996,9:91.