[摘要] 目的 了解外科手術后抑酸藥預防性應用情況，為臨床合理應用抑酸藥提供依據。方法 采用回顧性分析方法，抽取本院外科部分病區包括婦科、腦外科、普外科、泌尿外科、胸外科、骨科2012年12月1～31日行外科手術出院患者的歸檔病歷，對其抑酸藥應用情況進行統計，并采用我國制訂的應激性潰瘍防治建議進行評價。 結果 所抽病區外科手術患者252例，其中202例（80.16%）預防性應用抑酸藥。按照我國制訂的應激性潰瘍防治建議，預防性應用抑酸藥的病例中，有102例（50.50%）符合預防性應用抑酸藥的指征。 結論 超過半數患者手術后預防性應用抑酸藥符合指南要求，接近一半的患者無預防性應用指征，須加強對該類藥物合理使用的培訓，嚴格把握用藥指征，防止濫用。
[關鍵詞] 外科手術后；抑酸藥；評價
[中圖分類號] R975+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）11（a）-0147-04
Sampling survey and evaluation on preventive application of acid-inhibitory drugs after surgery
LIU Qian
People′s Hospital of Dancheng County in Henan Province，Dancheng 477150，China
[Abstract] Objective To investigate the preventive application of acid-inhibitory drugs after surgery in order to provide a basis for its rational use in clinic.Methods The filed medical records of patients undergone surgeries in some wards in our surgical department including gynecology，cerebral surgery，general surgery，urinary and chest surgery，and orthopedics areas from December 1st，2012 to December 31st，2012 were selected.The applications of acid-inhibitory drugs on those patients were summed up by retrospective analysis，which was evaluated based on the established prevention and control proposal for stress ulcer in China.Results Among 252 patients with surgical operations in the selected wards，202 cases were given preventive applications of acid-inhibitory drugs，accounted for 80.16%.According to domestically established prevention and control proposal for stress ulcer，there were 102（50.50%） cases coming up to the indications of prophylactic applications of acid-inhibitory drugs among these applied cases.Conclusion Over half of the patients treated with preventive applications of acid-inhibitory drugs after surgeries conform to the requirements of the guidance，but there are still nearly half ones without indications of preventive applications.Therefore，the training of rational use of acid-inhibitory drugs should be strengthened and its applied indications should be strictly grasped against drug abuse.
[Key words] After surgery；Acid-inhibitory drug；Evaluation
應激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病等嚴重應激狀態下，發生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后導致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。SU又稱急性胃黏膜病變（AGML）、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等[1]。預防SU是搶救重癥患者的一個不可忽視的環節，其中應激性潰瘍出血（SUB）有較高的發生率和出血病死率，影響原發病的預后，應高度重視SUB的預防和治療[2]。有文獻報道，上消化道黏膜損傷是外科手術后常見的現象，外科手術后并發SU的發生率為0.22%～6.50%，死亡率近年為20%～50%[3]。另有文獻報道，臨床上SU預防濫用高達73%[4]。許多國家相關學會都制訂了各自的SU預防指南，實行較規范化的診治，我國也于2002年提出了SU防治建議。本文就本院部分外科病區手術后應用抑酸藥的情況作調查，以期為臨床合理應用抑酸藥提供依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
抽取2012年12月1～31日本院外科部分病區包括婦科、腦外科、普外科、泌尿外科、胸外科、骨科手術后的出院患者歸檔病歷，病史資料、手術資料完整。納入標準：患者行外科手術。排除標準：活動性消化性潰瘍，胃食管反流等明確的抑酸藥適應證；已出現嘔血、黑便，或出現胃液潛血、大便隱血陽性等SU的臨床表現后應用抑酸藥。
1.2 方法
利用事先制訂的病例資料收集表，收集行外科手術患者的住院號、性別、年齡、診斷、手術情況，是否應用抑酸藥，用藥原因，用藥品種、用法用量、用藥療程、是否存在風險因素。調查其用藥前后有無消化道出血征象、大便潛血，肝腎功能、血常規有無異常，患者出院情況。
1.3 SU風險評估
根據我國制訂的SU防治建議，SU高危人群包括[1]：高齡（年齡≥65歲），嚴重創傷（顱腦外傷、燒傷、胸及腹部復雜而困難大手術等），合并休克或持續低血壓，嚴重全身感染，并發多器官功能障礙綜合征（MODS），機械通氣>3 d，重度黃疸，合并凝血機制障礙，臟器移植術后，長期應用免疫抑制劑與胃腸道外營養，1年內有潰瘍病史。同時對于嚴重創傷、大型手術的范圍參照中國普通外科專家在普通外科應激性黏膜病變的預防與治療中所列危險因素的標準建議[4]。按照以上標準對納入患者進行SU風險評估，并將病例分為四類：無風險因素，有1個風險因素，有2個風險因素，有≥3個風險因素。
2 結果
2.1外科手術后預防性應用抑酸藥的患者基本情況
外科手術后出院患者共252例，預防性應用抑酸藥有202例，占80.16%。在預防性應用抑酸藥患者中，男性116例，女性86例；年齡10～85歲，平均（45.13±18.96）歲；無風險因素的100例，有1個風險因素的75例，有2個風險因素的22例，有≥3個風險因素的5例（表1）。
表1 外科手術后預防性應用抑酸藥的患者基本情況
2.2 各科室預防用藥的情況
外科手術后預防性應用抑酸藥的患者202例，其中婦科23例，使用率100.00%（23/23），無風險因素用藥的占78.26%（18/23）；腦外科19例，使用率79.17%（19/24），無風險因素用藥的為15.79%（3/19），其中5例未使用者均為納入臨床路徑（clinical pathways，CPs）的Ⅰ型顱腦損傷行清創縫合術的病例；普外科64例，使用率79.01%（64/81），其中17例未預防使用者均為納入CPs的Ⅰ類切口手術，無風險因素用藥的占43.75%（28/64）；泌尿外科及胸外科63例，使用率76.83%（63/82），其中19例未預防使用者均為納入CPs的左側精索靜脈曲張，經腹膜外雙側精索靜脈高位結扎的手術，無風險因素用藥的占39.68%（25/63）；骨科33例，使用率78.57%（33/42），無風險因素用藥的占78.79%（26/33），其中9例未預防使用者均為納入CPs的內固定取出手術病例（表2）。
表2 各科室預防用藥的情況[n（%）]
2.3 預防應用抑酸藥的情況
2.3.1 預防用藥時機 抑酸藥在術后即開始使用的占82.18%（166/202）；1例在術后第12天使用，占0.50%（1/202）；術前開始使用的占14.36%（29/202）。
2.3.2 抑酸藥選擇和應用的情況 96.5%（195/202）的患者采用單一藥物治療，先使用一種抑酸藥然后更換另一種抑酸藥的患者占3.5%（7/202）。使用質子泵抑制劑的患者占79.0%（154/195），23例使用奧美拉唑，113例使用泮托拉唑，18例使用蘭索拉唑；應用H2受體阻滯劑的患者41例，占20.3%（41/202）；調查中未發現兩種及以上抑酸藥同時應用或使用口服藥和黏膜保護劑的情況（表3）。
2.3.3 劑型與給藥途徑選擇 全部選用注射劑型和采用靜脈滴注的方式給藥。
2.3.4 劑量和療程的選擇 劑量選擇上，均未超出說明書中規定的預防用藥劑量；療程最長38 d，最短1次，平均（10.71±5.59） d；至出院停藥的50例，占24.75%（50/202）。
2.3 SU風險評價
依據我國2002 SU防治建議[1]，在202例外科手術后預防性應用抑酸藥的病例中，符合SU高危因素的有102例，其中有1個危險因素的75例，有2個危險因素的22例，有3個危險因素的5例。
2.4 抑酸藥預防性應用的結果和安全性調查
102例外科手術后預防性應用抑酸藥的病例中，1例因病情較重死亡；1例腰1椎體壓縮性骨折并截癱行切開復位內固定術，自手術前開始預防性使用西咪替丁靜脈滴注12 d后，飲食差仍未改變，未找到原因，患者出院。患者肝腎功能、血常規用藥前后無明顯變化，未發現預防性應用后出現SU癥狀的病例。
3 討論
近年來由于重癥監護的加強，生命器官的有效支持，以及新抗菌藥物的出現，使很多患者免于死亡，但遷延了危重期，增高了SU的發病率。由于有些無癥狀的黏膜糜爛只能通過內鏡才能發現，而臨床上需要處理的是有出血癥狀的SU，且SU又不一定都發生出血，所以能統計到的發病率顯然低于實際發病率。目前國內外對危重患者采取措施預防SU已達成共識，但對預防用藥種類、方法、時機以及停藥指征均有分歧[5]。我國2002年SU防治建議[1]，SU重在預防，對高危患者應作為預防的重點，并作胃腸監護，同時明確提出需要預防性應用抑酸劑的SU高危因素。
3.1 外科手術后抑酸藥預防性應用率較高
目前，SU的發病原因多數學者認為是多種因素綜合作用的結果，其中胃黏膜局部缺血、微循環障礙，胃黏膜屏障受損，胃酸分泌升高為應激狀態下的主要致病原因。有文獻報道，胃酸分泌增多一直被認為是導致SU的主要原因[2]。有研究還證實，胃黏膜血流量減少是SU發生的主要原因，即應激狀態下由于胃黏膜局部的血流量減少和灌注損傷等，使防御功能減弱，損傷因子作用增強，從而造成局部黏膜損害、糜爛及潰瘍形成。許多攻擊因子導致胃黏膜損傷的程度取決于胃液酸度，這是制酸劑防治SU的依據。不同應激狀態下胃酸的分泌高低不一，顱腦疾患或顱腦手術患者發生SU時，胃酸分泌增高，而燒傷、低血壓和休克患者經常為低泌酸狀態，胃酸分泌高不是發生SU的主要原因。抑酸治療可防治SU，但可增加醫源性肺炎（NP）和胃內細菌感染。藥物預防僅限于危重患者，而不作為常規。不同類型的疾病，在臨床實踐中應綜合考慮患者病情的嚴重程度、基礎情況等因素，確定是否需要預防性應用抑酸藥。另外，本調查發現CPs管理中的病例均未預防性使用抑酸藥，原因在于藥物治療是很多疾病CPs的核心部分[6]。該部分按照2009年10月原衛生部頒布的《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛醫管發[2009]99號）以及《河南省按病種付費病種診療常規（試行）》、《河南省按病種付費臨床路徑指南（試行）》而制訂，不僅規范診療過程，減少不必要、不合理的診療行為，也確定了更合理的藥物治療方案，避免使用不必要的藥物。
3.2 利用SU風險評估評價抑酸藥的應用
在所抽查的病例中，按照我國2002年提出的SU防治建議[1]，只有50.5%的患者行外科手術后有預防性應用抑酸藥的危險因素，而49.5%的患者預防性使用抑酸藥是沒有必要的，這部分患者使用抑酸藥預防SU無充分的依據，無疑加大患者的經濟負擔和用藥后可能存在的不良反應。
3.3 抑酸藥的選擇
在品種選擇方面，本次調查中96.5%的患者采用單一藥物治療，先使用質子泵抑制劑（PPI）而后更換為H2受體阻滯劑（H2-RA）或先使用H2-RA而后更換為PPI的患者占3.5%；78.97%的患者應用了PPI，20.3%的患者單獨應用H2-RA，未使用黏膜保護劑和早期腸內營養。SU重在預防，對高危患者應作為預防的重點，并胃腸監護[1]。藥物預防是SU預防的一部分，該類藥物包括抑酸藥、抗酸藥和胃黏膜保護劑，其中抑酸藥常用H2-RA和PPI。黃艷蘭[2]報道美國的一項調查顯示預防SU最常用的藥物依次為雷尼替丁31%，法莫替丁24%，西咪替丁12%；在美國急診科醫生首選制酸劑預防SU，其中H2-RA占63.9%，PPI占19.0%，本院使用比例與國外報道不一致。曾超等[7]2007年系統評價結論報道，預防性使用H2-RA均能降低ICU患者SUB的發生率和死亡率，安全性好，但不能降低臨床大出血的發生率。奧美拉唑預防SU的療效優于西咪替丁、雷尼替丁、和法莫替丁[8-10]。PPI預防SUB的效果優于H2-RA和硫糖鋁，藥物治療SUB時應首選PPI，PPI提供費用最低的治療[2]。PPI在外科手術后應用與ICU治療時同樣存在兩個缺點：一是PPI在胃內的酸性環境中失活；二是PPI經吸收后必須在活化的壁細胞分泌小管的酸性環境中才能轉化為活性形式，而外科手術后的患者予以禁食，因此，壁細胞多處于靜息狀態，PPI的抑酸能力降低。本院預防SU在藥物的選擇上，還需進一步優化。
在用藥時機方面，術后使用占82.17%，術后第12天使用占0.50%，術前使用的占14.36%。建議[1]明確指出對擬作重大手術的患者，估計術后有并發SU可能的，可在圍術前1周內應用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內pH值。本院在入選的病例中，無術前口服用藥者，為不合理用藥現象，術前使用率極低需要改進。
在藥物劑型、劑量、給藥途徑和療程方面，盡管本院口服PPI有4種，但所調查的病例中，劑型全部選用了注射劑，給藥途徑全部為靜脈滴注；療程目前雖無明確的預防SU停藥指征，美國急診科醫生多以患者可耐受腸道營養、臨床癥狀好轉或轉入普通病房為停藥指征[2]，可本院療程最長的達38 d，至出院停藥的占24.75%，所以本院預防外科術后SU的給藥途徑和療程有待進一步優化。劑量使用上符合說明書的規定。
綜上所述，雖然抑酸藥為預防SU的主要方法之一，但目前對于外科手術后預防SU的情況，如何選擇合適的患者進行SU預防、選用何種藥物、如何使用等諸多問題仍需進一步探討[4]。因此，本院臨床醫師要動態評估患者病情及SU相關風險，借鑒現有的指南意見，進一步優化外科手術后SU預防診療過程，防止抑酸藥的濫用。
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（收稿日期：2013-07-04 本文編輯：李亞聰）