李寧波 李璐
社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是急診科、呼吸科常見疾病，其是由致病因素導(dǎo)致的肺組織（肺泡、支氣管等）炎癥，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等急性感染癥狀，部分患者因未及時診治或合并基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致病情進(jìn)展為重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP），迅速出現(xiàn)肺功能障礙、衰竭、急性呼吸窘迫綜合征，感染累及全身后甚至危及生命，導(dǎo)致死亡[1]。研究顯示有超過1/5 的CAP 患者需要住院治療，在住院患者中有超過1/5 的患者需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）治療，這部分患者多數(shù)為SCAP，SCAP 患者的30 d 死亡率可達(dá)到25%～50%[2]。SCAP 的臨床癥狀表現(xiàn)不典型，起病隱匿，病情危重，進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致肺部受損嚴(yán)重，誘發(fā)機(jī)體炎癥因子風(fēng)暴，引起級聯(lián)反應(yīng)，炎癥因子攻擊其他器官，出現(xiàn)器官功能障礙甚至衰竭，死亡率高，其救治需要聯(lián)合急診、重癥、呼吸等相關(guān)科室力量共同完成。文獻(xiàn)[3-4]報道，既往基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)在早期評估患者預(yù)后方面有積極作用，并可據(jù)此及時識別高危因素并調(diào)整治療方案改善患者預(yù)后，如調(diào)整酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、維持重要臟器血供及代謝等，因此對SCAP 患者預(yù)后影響因素的分析就顯得極其重要。
血管生成素在人體內(nèi)的變化水平近年來已成為國內(nèi)外學(xué)者研究各種疾病的熱點(diǎn)并受到廣泛關(guān)注[5-6]。血管生成素是一種分泌型生長因子，在體內(nèi)主要對血管內(nèi)皮的穩(wěn)定性起著重要作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、凋亡過程均有血管生成素的參與，血管生成素的正常水平可以維持血管良好的通透性[7-8]。目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)ρ苌伤氐难芯恳匝苌伤?1（Ang-1）、血管生成素-2（Ang-2）居多[9]，但關(guān)于Ang-1、Ang-2 能否用來評估SCAP 嚴(yán)重程度及預(yù)后尚無研究。本研究回顧性分析由急診科收入ICU 治療的老年SCAP 患者的臨床資料，探討其對SCAP患者預(yù)后的預(yù)測價值。
1.1 一般資料 回顧性分析2018 年12 月-2020 年12 月中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的155 例診斷為SCAP 且治療具有完整數(shù)據(jù)資料的患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①SCAP 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[10]《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識》中的相關(guān)闡述；
②胸部X 線提示兩葉及以上肺葉受累；
③臨床癥狀較重，可伴有呼吸困難，甚至需機(jī)械通氣治療；
④年齡＞60 歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤或血液系統(tǒng)疾病，或正接受免疫抑制劑治療、化療；
②24 h 內(nèi)死亡；
③嚴(yán)重的呼吸衰竭無法控制；
④合并其他部位感染；
⑤有肺血栓栓塞癥、急性心肌梗死等疾病史；
⑥近3 個月內(nèi)手術(shù)史或發(fā)生重大創(chuàng)傷。男102 例，女53 例；
年齡65～85 歲，以治療28 d為觀察期，根據(jù)預(yù)后情況將患者分為生存組和死亡組，生存組121 例，死亡組34 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。
1.2 方法
1.2.1 一般資料 收集并記錄入組患者一般資料如性別、年齡、疾病史等。
1.2.2 觀察指標(biāo) 檢測患者體內(nèi)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（PCT）、Ang-1、Ang-2 等指標(biāo)水平，并計算Ang-1/Ang-2。均為入院后24 h 內(nèi)采集靜脈血，采血后立即送化驗(yàn)室。其中白細(xì)胞計數(shù)采用全自動血液分析儀檢測，PCT 采用循環(huán)增強(qiáng)熒光免疫法進(jìn)行測定，CRP 采用乳膠增強(qiáng)免疫散射比濁法進(jìn)行測定，Ang-1、Ang-2 采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定。對患者入院時進(jìn)行急性生理與慢性健康評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分，APACHEⅡ評分主要由急性生理評分（APS）、年齡評分及慢性健康評分三部分組成，總分為71 分，分?jǐn)?shù)越高患者病情越嚴(yán)重。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，如方差齊，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，如方差不齊，兩組間比較采用t"檢驗(yàn)；
計數(shù)資料以率（%）表示，兩間比較采用χ2檢驗(yàn)；
對單因素篩查后的有意義指標(biāo)行l(wèi)ogistic 回歸分析影響SCAP 患者預(yù)后的危險因素；
Ang-1/Ang-2 對SCAP 患者預(yù)后的預(yù)測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組臨床資料及觀察指標(biāo)情況比較 兩組年齡、性別、WBC、CRP、腦梗死病史、糖尿病病史、心力衰竭病史情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。生存組Ang-1/Ang-2 水平高于死亡組，Ang-1、Ang-2、APACHEⅡ評分、PCT 水平均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。
表1 兩組臨床資料及觀察指標(biāo)情況比較
2.2 SCAP 患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素分析 將上述兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的Ang-1、Ang-2、Ang-1/Ang-2、PCT、APACHEⅡ評分行l(wèi)ogistic 回歸分析，應(yīng)變量以是否死亡為標(biāo)準(zhǔn)，死亡=0，生存=1；
自變量均為連續(xù)變量不做分類變量處理。結(jié)果顯示，Ang-1、Ang-1/Ang-2、PCT 是老年SCAP 患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05），見表2。
表2 SCAP患者預(yù)后影響因素的logistic回歸分析
2.3 Ang-1/Ang-2 預(yù)測SCAP 患者預(yù)后的價值 患者入院24 h 內(nèi)Ang-1/Ang-2 對SCAP 預(yù)后判斷價值的ROC 曲線下面積為0.705，Ang-1/Ang-2 最佳界值為1.055，敏感度為50.4%，特異度94.1%，約登指數(shù)為0.445，見圖1。
圖1 Ang-1/Ang-2對SCAP癥預(yù)后判斷價值的ROC曲線
肺炎作為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，通常是由于病毒和細(xì)菌感染所導(dǎo)致[11]。肺炎臨床癥狀的輕重及預(yù)后與個人體質(zhì)密切相關(guān)，由于老年人通常免疫力低下、基礎(chǔ)疾病較多，所以感染肺炎之后，有較大的概率轉(zhuǎn)變?yōu)镾CAP[12]。部分輕型肺炎患者可自愈，而發(fā)展為SCAP 必須進(jìn)行積極地治療，老年SCAP患者如病情無法得到有效控制，很容易進(jìn)展為膿毒癥[13-14]，甚至危及生命，因此準(zhǔn)確且及時判斷SCAP 對于肺炎患者的診治和預(yù)后評估尤為重要[15]。
血管生成素是一種分泌型生長因子，在體內(nèi)主要對血管內(nèi)皮的穩(wěn)定性起著重要作用[16]，正常水平的Ang-1 可以維持良好的血管通透性[17]。目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)ρ苌伤氐难芯恳訟ng-1、Ang-2 居多，體內(nèi)多種具有分泌作用的細(xì)胞均可以分泌Ang-1，其主要作用是維持血管的通透性以保證血管的正常功能[18]。Ang-2 在正常人體內(nèi)的含量極低，而當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時，會使血管周皮細(xì)胞生成Ang-2急劇增多[19]，當(dāng)其與促血管生成素受體結(jié)合時，會破壞血管壁的完整性，降低血管穩(wěn)定功能，從而引起血管滲漏[20-21]。有研究顯示，SCAP 患者由于炎癥所致的肺內(nèi)毛細(xì)血管損傷，Ang-2 則增加了這種損傷程度[22]。當(dāng)體內(nèi)炎癥反應(yīng)較重時，保證血管正常功能的Ang-1 也會反饋性升高，以拮抗Ang-2 的破壞作用[23-24]。有研究顯示，Ang-1 和Ang-2 在急性呼吸窘迫綜合征和急性肺損傷患者中的表達(dá)均有不同程度的升高，推斷其與呼吸道炎癥反應(yīng)相關(guān)[25]，因此本研究探討Ang-1/Ang-2 的變化對SCAP 患者死亡的預(yù)測價值。目前常用APACHE Ⅱ評分評估SCAP 患者的病情及預(yù)后，但其項(xiàng)目多，花費(fèi)時間長，臨床應(yīng)用繁瑣[26]。
研究結(jié)果顯示，兩組年齡、性別、WBC、CRP、腦梗死、糖尿病、心力衰竭病史情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。生存組Ang-1/Ang-2水平高于死亡組，Ang-1、Ang-2、APACHEⅡ評分、PCT 水平均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。正常情況下PCT 由甲狀腺C 細(xì)胞分泌，在人體內(nèi)水平較低，當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激時，人體內(nèi)的許多器官均可產(chǎn)生PCT，因而PCT 的水平可以反映患者體內(nèi)的炎癥水平。有研究表明，PCT在SCAP 患者的診斷治療中有重要的參考價值，可作為主要的預(yù)后指標(biāo)[27]。本研究死亡組PCT 高于生存組，與上述研究結(jié)果一致。Ang-1/Ang-2 變化與SCAP 患者病情呈負(fù)相關(guān)[25]，提示Ang-1/Ang-2與SCAP 患者感染和微循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度有關(guān)，Ang-1/Ang-2 水平越低說明Ang-2 的破壞作用越大，患者病情越嚴(yán)重，病死率越高。
將兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的Ang-1、Ang-2、Ang-1/Ang-2、PCT、APACHEⅡ評分進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，Ang-1、Ang-1/Ang-2、PCT 是老年SCAP 患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。本研究對Ang-1/Ang-2 水平與SCAP 預(yù)后情況行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示Ang-1/Ang-2 預(yù)測SCAP 患者死亡的敏感度為50.4%，特異度為94.1%，說明Ang-1/Ang-2 在預(yù)測SCAP 患者死亡風(fēng)險方面敏感性稍低，但具有較好的特異性。
綜上所述，對于SCAP 患者，高Ang-1、Ang-2、PCT、APACHEⅡ評分及低Ang-1/Ang-2 水平均可提示SCAP 患者預(yù)后不良，對疾病預(yù)后有較好的預(yù)測價值。Ang-2、Ang-1/Ang-2、PCT 可作為影響患者28 d 預(yù)后的獨(dú)立因素。Ang-1/Ang-2 在預(yù)測SCAP 患者死亡風(fēng)險方面具有較好的特異度。但同時應(yīng)考慮到本研究是單中心、少樣本的初步研究，因此Ang-1/Ang-2 預(yù)測SCAP 患者預(yù)后的價值有待大樣本多中心的研究加以證實(shí)，以期日后為SCAP的臨床治療及試驗(yàn)研究提供幫助。
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