饒顯俊，謝晶日，孫志文，劉思邈，馬金鴿，黃 飛
(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；
2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)
慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)是指胃黏膜上皮和腺體萎縮，可伴有以幽門腺和腸腺化生以及上皮內(nèi)瘤變(Intraepithelial neoplasia，IN)為主要病理改變的慢性消化系統(tǒng)疾病[1]。IN是CAG向胃癌進(jìn)展的核心病理環(huán)節(jié)。研究顯示，我國CAG的癌變率高達(dá)1.2%～7.1%[2]。世界衛(wèi)生組織將IN分為低級別上皮內(nèi)瘤變(Low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高級別上皮內(nèi)瘤變(High-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)。其中LGIN包括病理診斷中的輕度、中度異型增生；
HGIN包括重度異型增生和非浸潤性癌[3-5]。在中醫(yī)學(xué)中，并無CAG伴LGIN這一病名，根據(jù)其上腹部疼痛、飽脹、反酸等主要的臨床癥狀可將其劃分到“痞滿”“胃脘痛”“吞酸”范疇。中醫(yī)藥的個體化治療方案在改善患者臨床癥狀和逆轉(zhuǎn)黏膜病理改變方面優(yōu)勢突出[6]。
謝晶日教授，為黑龍江省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，國家脾胃病重點(diǎn)專科帶頭人，對于胃黏膜癌前病變的研究相當(dāng)深入，理驗(yàn)俱豐。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將謝師診治CAG伴LGIN經(jīng)驗(yàn)略作總結(jié)，以饗同道。
謝師認(rèn)為CAG伴LGIN病位在胃，病源卻在肝脾，飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、脾胃素?fù)p加之邪毒侵襲，或直中脾胃，或由肝及脾，皆可導(dǎo)致脾胃升降失司，氣滯、濕熱、瘀毒搏結(jié)于胃，滿痛自生。脾胃虛損，生化乏源，胃絡(luò)失養(yǎng)，黏膜萎縮，加之邪毒侵襲，可進(jìn)一步使得萎縮的黏膜向LGIN發(fā)展。CAG伴LGIN病因病機(jī)復(fù)雜，謝師強(qiáng)調(diào)辨證需化繁為簡，以兩分法進(jìn)行辨證，將病機(jī)概括為“積”與“虛”兩方面。
1.1 “積”為氣積、濕熱、瘀毒 謝師認(rèn)為CAG伴LGIN在發(fā)病全程多見氣滯之象，濁氣雖停滯于胃，但其起源在肝。《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”。肝為風(fēng)木之臟，其性生發(fā)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，七情過極，皆可傷肝。隨著時代變遷，現(xiàn)代人群工作學(xué)習(xí)壓力較大，或煩躁易怒、或思慮過重、或郁悶壓抑，皆可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降，木郁土壅，發(fā)為痞滿。正如《景岳全書·痞滿》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾” 。脾為生痰之源，主全身上下水液之代謝，或脾胃內(nèi)傷，或外邪克犯，皆可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職。濕濁不化，郁而化熱，濕熱互結(jié)，熏蒸脾胃，阻遏氣機(jī)，故見痞滿[7]。正如《證治匯補(bǔ)·痞滿》云：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣夾痰，不能運(yùn)化為患”。胃為陽明多氣多血之腑，氣滯、濕熱、食積等病理產(chǎn)物阻滯胃絡(luò)，血行不暢，可因?qū)嵵吗觥＞貌『臍鈧瑲鉃檠畮洠瑲馓搫t血行乏力，留滯脈內(nèi)，亦可因虛致瘀。正如《臨證指南醫(yī)案》云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，病久痛久則入血絡(luò)”。又如《醫(yī)林改錯》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。瘀血留滯脈內(nèi)，易與在內(nèi)之濕熱互結(jié)，日久化為瘀毒，造成胃黏膜充血糜爛，從而多生癥痞。
1.2 “虛”為脾氣虛、胃陰虛 《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生”，胃主受納腐熟水谷，脾主運(yùn)化布散精微，脾胃密切配合，則氣血化生有源，衛(wèi)氣生發(fā)有根，共筑后天之本。脾胃由于生理特性不同，發(fā)病特點(diǎn)各有側(cè)重，脾為太陰濕土，喜燥而惡濕。當(dāng)今之人饑飽無度，飲食結(jié)構(gòu)復(fù)雜，喜食辛冷肥甘，越脾運(yùn)化之能，痰濁食積，困阻中焦，以成痞滿。胃為陽明燥土，喜潤而惡燥，CAG伴LGIN病程較長，久病傷陰，胃陰虧耗，胃體失養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)為胃痛。氣血不能濡潤胃絡(luò)，日久可見黏膜萎縮。脾胃虛損日久，衛(wèi)氣生化乏源，難以抗邪于外，外界疫癘之邪趁機(jī)侵襲，氤氳滋生，與在內(nèi)之濕熱瘀毒互相搏結(jié)，使得CAG進(jìn)一步發(fā)展為LGIN。現(xiàn)代研究證實(shí)脾胃虛弱的患者胃黏膜屏障功能異常，易于感染HP，從而增加胃癌發(fā)生風(fēng)險[8]。
謝師治療CAG伴LGIN善于攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)土消積并用，攻邪有先后之分，補(bǔ)土有臟腑之別，應(yīng)分而治之。謝師辨證首重肝胃，消積以疏肝氣、降胃氣為先，稍配合清利、活血之法。若氣滯不除，克伐脾土，脾失健運(yùn)，則濕熱復(fù)生，單用清利之法雖可消濕熱之標(biāo)，但難杜其源；
氣為血之帥，氣滯未除，僅用活血之法亦難奏其效，反有耗氣之弊。氣滯除則次重脾胃，根據(jù)患者病情，揆度用藥，以清利脾胃濕熱、化解胃絡(luò)瘀毒為要，重用清熱利濕、軟堅(jiān)化瘀、通絡(luò)解毒之品。同時辨明虛損臟腑，圓機(jī)活法，分清主次，補(bǔ)益脾胃以復(fù)其本。
2.1 肝胃同治，調(diào)土木升降為先 《素問·五臟別論》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”。胃為六腑之一，以通為用，以降為順。在發(fā)病初期，可見脘腹脹滿、嘔惡反酸、噯氣頻作、煩躁易怒、舌邊紅脈弦等肝胃氣滯的癥候。臨證謝師主張升發(fā)肝木，和降胃土，肝胃升降有序，則氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)通暢，土木協(xié)和則中焦生機(jī)不息，痞滿無由以生。正如《醫(yī)碥·五臟生克說》云：“木能疏土而脾滯以行”。升發(fā)肝木首選柴胡，取其善入肝經(jīng)，有疏肝升陽之功。配伍香櫞、香附以增強(qiáng)柴胡理氣解郁之力。香櫞善“平肝舒郁，理肺氣”，有疏肝氣助脾運(yùn)之能；
香附善氣血同調(diào)，可通肝絡(luò)以復(fù)肝用。謝師將“二香”作為對藥，凡見肝郁者，信手用之，每見奇效[9]。胃為陽明之腑，喜潤而惡燥，行胃中氣滯時須選用溫和之品，切不可過于辛溫燥烈，以免灼傷胃陰，常用紫蘇子、佛手、柿蒂以理氣和胃[10]。紫蘇子既可行中焦氣滯，又可潤腸通便，腹氣通則胃氣降。佛手雖屬味辛性溫之品，卻無燥熱傷陰之弊，善行肝胃氣滯，《本經(jīng)逢源》稱其：“專破滯氣”。柿蒂苦溫，善降胃氣以止嘔，三藥同用，有合降胃土之功。若見病程較長，胃氣上逆明顯，嘔惡反酸較重的患者，謝師喜用旋覆花、代赭石以重鎮(zhèn)降逆。自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)用藥“煅四石”，即煅海蛤殼、煅瓦楞子、煅海螵蛸、浙貝母四藥以抑酸降逆止痛，制酸立竿見影[11]。劉啟泉教授同樣認(rèn)為治療CAG當(dāng)以調(diào)理中焦氣機(jī)為先，以理氣和降氣為重，氣機(jī)調(diào)則諸癥消[12]。由于本病屬癌前病變，多數(shù)患者心理負(fù)擔(dān)較重，多伴有焦慮失眠等癥狀，謝師強(qiáng)調(diào)身心同治，在進(jìn)行心理疏導(dǎo)的同時，喜用較大劑量的炒酸棗仁為調(diào)神主藥，臨證可用到30 g，配合柏子仁、蓮子心、夜交藤、合歡花等養(yǎng)心寧心之品，可養(yǎng)心調(diào)神，以緩解心神不寧等情志癥狀。
2.2 清熱利濕，化胃絡(luò)瘀毒為要 謝師認(rèn)為脾虛乃邪毒侵襲之因，濕熱乃邪毒寄生之本。現(xiàn)代研究證實(shí)，脾胃濕熱所產(chǎn)生的局部微生態(tài)有利于HP根植，濕熱體質(zhì)人群HP感染率較高[13]。濕性重著，蘊(yùn)于中焦，郁久化熱，阻滯氣機(jī)，臨證可見脘腹脹滿、口臭納呆、噯腐吞酸、大便黏滯、苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱互結(jié)之癥候。謝師臨證首辨濕熱輕重，對于熱重于濕者，常用黃芩、黃連、龍膽草以苦寒燥濕，對于濕重于熱者常用白豆蔻、蒼術(shù)以苦溫燥濕，以甘寒滲濕之滑石、竹葉以制其溫燥之性，配伍豬苓、澤瀉、車前子利水滲濕，給邪以出路。濕熱祛則邪毒無以寄生，加之逆轉(zhuǎn)CAG伴LGIN的黏膜改變是一個漫長的過程，謝師常以3個月為1個療程，患者需服藥1～3個療程，長療程對于患者依從性要求較高，清化脾胃濕熱能迅速緩解患者的癥狀，給予患者治療信心，為逆轉(zhuǎn)黏膜病理改變爭取時間[14-15]。溫病大家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“百日久恙，血絡(luò)必傷”。CAG發(fā)病隱匿，病情易遷延，痼疾必瘀。證見上腹部刺痛拒按，舌下瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀等瘀血阻絡(luò)之癥候。謝師臨證多用丹參飲合桃紅四物湯加減以活血化瘀，若瘀血較重，胃脘刺痛明顯則加用三棱、莪術(shù)、延胡索以破血逐瘀止痛。瘀血日久易與濕熱毒邪相合，化為瘀毒，損傷胃絡(luò)，內(nèi)鏡下可見黏膜粗糙不平，呈結(jié)節(jié)狀隆起，病理活檢多見有腸化、異型增生等病變。謝師常在化瘀法的基礎(chǔ)上加用軟堅(jiān)通絡(luò)解毒法，先以山慈菇、浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)，加以蟲、水蛭搜絡(luò)剔邪，改善局部胃黏膜環(huán)境，暴邪于外，后以半枝蓮、蜂房、白花蛇舌草、重樓解毒防癌，以期達(dá)到逆轉(zhuǎn)LGIN黏膜病理改變的目的[16-17]。
2.3 氣陰雙補(bǔ)，復(fù)脾胃正氣為本 CAG病程較長，久病耗氣傷陰，臨證多見脾氣虛和胃陰虛的癥狀。內(nèi)鏡下可見黏膜血管透見，顏色變淺，皺襞消失。謝師認(rèn)為脾胃虛損是CAG向LGIN發(fā)展的基礎(chǔ)，臨證需秉持治病求本，扶正為先的理念，補(bǔ)脾益胃復(fù)其腐熟運(yùn)化之功，則衛(wèi)氣生化有源，方能截?cái)嗖〕蹋泳忦つげ±砀淖儯纭督饏T要略》云：“四季脾旺不受邪”。脾胃雖同屬中焦，互為表里，但其好相反，其性相悖。脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，性宜升宜健；
胃為陽明燥土，喜潤而惡燥，性宜降宜和。謝師強(qiáng)調(diào)臨證切忌脾胃不分，溫燥、涼潤之品各半投之。須明辨主次，分而治之，脾虛以補(bǔ)氣為重，慎用滋膩，胃虛以養(yǎng)陰為重，慎用燥烈，勿令誤也。現(xiàn)代臨床研究證實(shí)以健脾理氣、益胃生津、扶正祛邪為主要原則進(jìn)行組方能有效改善患者腺體萎縮[18]。謝師認(rèn)為調(diào)理脾胃需謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)兼癥變化，靈活選藥調(diào)量，脾氣虛者多見胃脘脹滿不舒、納呆便溏、乏力倦怠、精神萎靡等癥候，謝師多以辛甘溫之品以復(fù)脾臟升發(fā)運(yùn)化之性，常用黃芪、黨參、白術(shù)等以補(bǔ)氣健脾，若兼見口甘多涎、嘔惡納呆等濕邪困脾的癥候則加藿香、佩蘭、砂仁以芳香醒脾，若兼見噯腐吞酸等食積于內(nèi)的癥候則加焦三仙、六曲、雞內(nèi)金以消食健脾。脾貴運(yùn)而非補(bǔ)，切不可大隊(duì)補(bǔ)益藥胡亂堆砌以免脾虛不受補(bǔ)，反而礙脾。王慶國教授同樣認(rèn)為治療CAG需消補(bǔ)并用，以補(bǔ)脾和中為重[19]。年高久病者，病變可由脾及腎，由后天遷延先天，兼見畏寒肢冷、腰膝酸軟、五更泄瀉等脾腎兩虛的癥候，謝師常用四神丸加炮附子以脾腎雙補(bǔ)，補(bǔ)先天以資后天。胃陰虛者多見胃脘嘈雜、嘔惡吞酸、舌紅少苔、脈細(xì)弱等癥候，謝師常選用石斛、沙參、天花粉等清新靈動之品達(dá)到養(yǎng)陰而不滋膩的效果。實(shí)驗(yàn)證實(shí)天花粉提取物在分子層面能顯著抑制多種腫瘤細(xì)胞，石斛、沙參的組合能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，通過多個靶點(diǎn)抑制上皮細(xì)胞突變[20]。
孫某，男，66歲，2021年1月6日首診。主訴：胃脘脹滿疼痛4年，加重伴反酸燒心1個月。患者自訴4年前因飲食不節(jié)、過食辛辣后出現(xiàn)胃脘部脹滿疼痛，間斷性口服質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑)和胃黏膜保護(hù)劑(康復(fù)新液)后癥狀緩解，后因癥狀反復(fù)發(fā)作，患者精神壓力較大，1個月前因飲食辛辣癥狀加重，口服上述藥物無效，遂于謝師處就診。現(xiàn)癥見：胃脘部脹滿疼痛、食后惡心欲吐、反酸燒心、口干口苦、大便干燥日行1次、小便可、寐差、舌暗紅少苔乏津、舌下瘀斑、脈細(xì)澀。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，病理活檢示：(胃竇)黏膜慢性炎癥伴萎縮(中度)、低級別上皮內(nèi)瘤變(輕度異型增生)。碳13呼氣試驗(yàn)示：HP(+)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴低級別上皮內(nèi)瘤變。中醫(yī)診斷：痞滿,胃陰不足兼瘀血阻絡(luò)證。治以滋陰養(yǎng)胃，化瘀解毒。處方：柴胡、香櫞、香附、旋覆花、山慈菇、蟲各10 g，沙參、石斛、蘇子、佛手、當(dāng)歸、川芎、白花蛇舌草、半枝蓮各15 g，天花粉、煅代赭石、煅海螵蛸、煅瓦楞子、煅海蛤殼、浙貝母各25 g，14劑水煎服，1劑/d，早晚分服。
1月20日二診：患者自訴胃脘部脹滿減輕，反酸燒心幾近消失，口干緩解，大便正常，惡心欲吐緩解，胃脘部仍時有刺痛。故原方去煅瓦楞子、煅海蛤殼，加延胡索、三棱、莪術(shù)各10 g， 14 劑水煎服，1劑/d，早晚分服。2月3日三診：胃脘脹滿減輕、胃脘部刺痛消失、惡心欲吐幾近消失。上方加焦三仙各15 g。
14 劑水煎服，1劑/d，早晚分服。
后隨癥加減治療3月余，患者自訴無不適癥狀。5月21日患者復(fù)查胃鏡示：非萎縮性胃炎；
病理示：(胃竇)慢性淺表性胃炎。碳13呼氣試驗(yàn)結(jié)果示：HP(-)。囑患者勿過食辛辣，調(diào)節(jié)情志，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。
按：該患者平素嗜食辛辣肥甘，損傷脾胃，加之患病日久，久病耗氣傷陰，導(dǎo)致胃陰虧虛，胃氣不降，出現(xiàn)胃脘脹滿、食后欲吐、反酸燒心、口干口苦、舌暗紅少津等癥狀。久病入絡(luò)入血，痼疾必瘀，不通則痛，出現(xiàn)胃脘部疼痛、舌下瘀斑等癥狀。在外之邪毒(HP感染)與在內(nèi)之瘀血相合，瘀毒損絡(luò)，故胃鏡檢查可見胃黏膜萎縮伴上皮內(nèi)瘤變。該患者久病后出現(xiàn)了虛實(shí)夾雜的癥候，陰虛、瘀毒并見。謝師予以標(biāo)本兼治，補(bǔ)虛瀉實(shí)，以沙參、石斛、天花粉滋養(yǎng)胃陰以補(bǔ)其虛；
以當(dāng)歸、川芎、山慈菇、蟲、半枝蓮、白花蛇舌草等藥物化瘀解毒抗癌以攻其實(shí)。該患者因久病難愈導(dǎo)致情志抑郁，謝師以柴胡、香櫞、香附升發(fā)肝氣以復(fù)肝用，加之其有食后欲嘔這一胃氣上逆癥狀，配合蘇子、佛手、旋覆花、煅代赭石和降胃氣，復(fù)肝木胃土之升降以治其本，土木升降有常，方能暢中焦、除氣滯；
配合煅四石以抑酸止痛以治其標(biāo)。虛實(shí)標(biāo)本兼治，補(bǔ)土消積并用，療效顯著。二診反酸燒心幾近消失，胃脘部仍時有刺痛，故去煅瓦楞子、煅海蛤殼，減其抑酸之力，加用延胡索、三棱、莪術(shù)，增其化瘀止痛之功。三診諸癥明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，加焦三仙以消食和胃鞏固療效。后隨癥加減治療三月余，黏膜病理改變得以逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)正常。
謝晶日老師治療CAG伴LGIN有兩個目標(biāo)，一是患者癥狀痊愈，二是鏡下黏膜痊愈。謝師善從肝脾入手調(diào)治胃病，提出補(bǔ)土消積這一治法，虛者補(bǔ)土，須補(bǔ)脾氣益胃陰以治其本，脾胃雖同屬中焦，但其好相反，用藥須明辨脾胃虛損主次，揆度用藥，脾氣虛為主則以補(bǔ)氣為重，慎用滋膩，胃陰虛為主則以養(yǎng)陰為重，慎用燥烈；
實(shí)者消積，須清熱化瘀解毒以治其標(biāo)，遣方用藥須分清主次先后，首疏肝胃之氣滯，氣滯不除，則濕熱難消、瘀血難化。氣滯除則根據(jù)積滯性質(zhì)差異，以清利脾胃濕熱，化解胃絡(luò)瘀毒為要。在逆轉(zhuǎn)黏膜病理改變方面，謝師秉持上工治未病，防癌于未然的理念，善于鏡證互參，活用專藥，多在化瘀法的基礎(chǔ)上加用軟堅(jiān)通絡(luò)解毒法，分三步調(diào)治，先以山慈菇、浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)，次以蟲、水蛭搜絡(luò)剔邪，改善局部胃黏膜環(huán)境，暴邪于外，后以半枝蓮、白花蛇舌草、蜂房、重樓解毒防癌，以期在胃黏膜由LGIN進(jìn)展為HGIN之前，及時逆轉(zhuǎn)黏膜病理改變，從而達(dá)到避免手術(shù)的目的。