李云，岳金靜，黃晶，許超，張繼友，馮勃
1 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部，解放軍耳鼻咽喉研究所，國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，解放軍總醫(yī)院醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用技術(shù)國家工程實(shí)驗(yàn)室，北京 100853；
2 甘肅省慶陽市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，甘肅慶陽 745000；
3 南充市中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川南充 637000；
4 廣元市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川廣元628000
鼻中隔偏曲(nasal septum deviation，NSD)是耳鼻咽喉頭頸外科最常見的疾病之一，Mladina等[1]發(fā)現(xiàn)，在成年人中NSD 的患病率高達(dá)90%。盡管大多數(shù)人患有NSD，但其未引起鼻部癥狀時(shí)被稱為生理性NSD，不需要治療。臨床診斷的NSD 被稱為病理性NSD，鼻中隔成形術(shù)已被證實(shí)是緩解NSD 患者鼻部癥狀的有效治療方法。近年來，NSD 的研究主要關(guān)注患者術(shù)后鼻部癥狀的緩解程度、不同評估方式評估NSD 患者癥狀時(shí)的相關(guān)性等方面。NSD 患者的人口學(xué)特征、鼻部共患病特點(diǎn)尚未見文獻(xiàn)資料報(bào)道。此外，大量文獻(xiàn)研究了NSD 在慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)、真菌性鼻竇炎(fungal rhinosinusitis，F(xiàn)RS) 疾病發(fā)展過程中可能存在的作用，但結(jié)果并不一致。本研究擬分析NSD 患者的人口學(xué)特征、鼻部共患病特點(diǎn)，同時(shí)對NSD 在CRS、FRS 發(fā)生發(fā)展過程中可能存在的作用進(jìn)行探討。
1 資料來源 收集2017 年1 月-2020 年6 月解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的NSD 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為鼻中隔偏曲并行鼻中隔成形術(shù)，病例所需信息填寫完整。排除生理性鼻中隔偏曲、病例所需信息填寫不完整的。
2 相關(guān)定義 鼻中隔偏曲方向：根據(jù)術(shù)中記錄及鼻竇CT 確定，當(dāng)鼻中隔偏向兩側(cè)時(shí)，則通過鼻竇冠狀位CT 測量各個(gè)偏曲點(diǎn)距鼻中隔正中線(即鼻中隔上端與雞冠交界點(diǎn)、下端與上頜骨鼻棘交界點(diǎn)的連線)的垂直距離，鼻中隔的偏曲方向由最遠(yuǎn)偏曲點(diǎn)的方向決定(圖1)。NSD 患者兩側(cè)鼻腔的定義：根據(jù)鼻中隔的偏曲方向?qū)⒈侵懈羝騻?cè)鼻腔定義為窄側(cè)鼻腔，對側(cè)定義為寬側(cè)鼻腔。年齡分組：根據(jù)年齡特點(diǎn)，以10 歲為1 個(gè)年齡段將本組病例進(jìn)行年齡分組，由于顱頜面骨生長期特點(diǎn)的影響以及＜18 歲的NSD 患者收治率低，故將14～30 歲歸為一組。
圖1 鼻中隔向左側(cè)偏曲，右側(cè)鼻腔被定義為寬側(cè)鼻腔Fig.1 The deviation of the nasal septum to the left,the right nasal cavity is defined as the wide side nasal cavity
3 分析指標(biāo) 回顧性分析并統(tǒng)計(jì)每例NSD 患者的性別、年齡、鼻中隔偏曲方向、主要臨床癥狀、鼻部共患病病種的特點(diǎn)。
4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel2019、SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法分別比較NSD 患者兩側(cè)鼻腔CRS、FRS 發(fā)生率的差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1 NSD 患者的人口學(xué)特征 本研究共收集有效病例548例，男性占86.9%，女性占13.1%，男女比例6.6∶1，男性患者明顯多于女性患者。年齡范圍14～ 74歲，平均年齡36.4歲，14～ 30 歲年齡段患者最多，隨年齡增加各年齡段所占構(gòu)成比下降。見表1。
2 偏曲方向 鼻中隔向左側(cè)偏曲者占55.8%，鼻中隔向右側(cè)偏曲者占44.2%。鼻中隔向左側(cè)偏曲與鼻中隔向右側(cè)偏曲比例為1.3∶1，鼻中隔向左側(cè)偏曲者略多于向右側(cè)偏曲者。見表1。
表1 NSD 患者人口學(xué)特征(n=548)Tab.1 Demographic characteristics of patients with NSD (n=548)
3 臨床表現(xiàn) 共統(tǒng)計(jì)NSD 患者主訴15 類。NSD 患者主訴前5 位癥狀為鼻塞(86.9%)、打鼾(17.2%)、頭面疼痛(11.7%)、鼻部過敏癥狀(10.2%)、流膿涕(9.3%)。見表2。
表2 NSD 患者主訴類型Tab.2 Complaints of NSD patients
4 NSD 患者鼻部共患病特點(diǎn) 59.7%的患者合并鼻部共患病，鼻部共患病病種19 個(gè)。鼻部共患病前5 位為鼻竇囊腫(28.1%)、慢性鼻竇炎(20.3%)、變應(yīng)性鼻炎(13.7%)、真菌性鼻竇炎(3.3%)、鼻息肉/腺樣體肥大(均為2.2%，共居第5 位)。男性患者鼻部共患病前5 位為鼻竇囊腫(30.3%)、慢性鼻竇炎(19.1%)、變應(yīng)性鼻炎(13.4%)、腺樣體肥大(2.5%)、真菌性鼻竇炎/鼻息肉(均為2.3%，共居第5 位)。女性患者鼻部共患病前5 位為慢性鼻竇炎(27.8%)、變應(yīng)性鼻炎(15.3%)、鼻竇囊腫(13.9%)、真菌性鼻竇炎(9.7%)、鼻腔鼻竇良性腫瘤(5.6%)。見表3。
表3 NSD 患者鼻部共患病特點(diǎn)Tab.3 Nasal comorbidities of patients with NSD
5 CRS、FRS 累及NSD 患者兩側(cè)鼻腔的特點(diǎn)在111 例NSD 合并CRS 患者中，NSD 患者窄側(cè)鼻腔CRS 發(fā)生率為90.1%，寬側(cè)鼻腔CRS 發(fā)生率為83.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.163)。在18 例NSD 合并FRS 患者中，NSD 患者窄側(cè)鼻腔FRS發(fā)生率為77.8%，寬側(cè)鼻腔FRS 發(fā)生率為27.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。見表4。
表4 NSD 患者并發(fā)CRS、FRS 的特點(diǎn)Tab.4 Characteristics of NSD patients with CRS and FRS
NSD 是指鼻中隔偏向一側(cè)/兩側(cè)或局部有突起，引起鼻腔功能障礙。NSD 的發(fā)生可能與分娩方式、遺傳、發(fā)育異常、外傷以及鼻腔腫瘤的腫塊效應(yīng)對鼻中隔的壓迫、鼻中隔的感染等相關(guān)。在對548 例NSD 患者的臨床資料分析中發(fā)現(xiàn)，在NSD 患者中男女比例為6.6∶1，男性患者明顯多于女性患者，在NSD 患者中隨年齡增加各年齡段所占構(gòu)成比下降，以14～ 30 歲年齡段構(gòu)成比最高(40.2%)，與國外研究結(jié)果基本一致。國外對耳鼻咽喉科患者中NSD 的發(fā)病率及其特點(diǎn)的調(diào)查顯示，男性患者NSD 患病率高于女性患者(男性92.5%，女性84.6%)，隨年齡增加各年齡段所占構(gòu)成比下降，以8～ 30 歲年齡段NSD 患者最多[1]。Ahn等[2]也發(fā)現(xiàn)，男性、高齡分別是NSD 患者的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，NSD 的患病率隨年齡增加而降低。我們的研究中發(fā)現(xiàn)NSD 患者具有頭面部外傷病史患者共56例，其中男性52 例、女性4例，男性明顯多于女性，同時(shí)Mladina等[1]在對NSD 進(jìn)行分型后發(fā)現(xiàn)，Mladina 2 型NSD 患者中男性明顯多于女性，而2 型通常是由外傷引起，因此我們推測男性更容易遭遇頭面部外傷可能是NSD 患者中男性居多的一個(gè)原因。文獻(xiàn)報(bào)道NSD 與面部非對稱性生長存在強(qiáng)相關(guān)[3]，但因?yàn)轱B頜面骨生長期特點(diǎn)的影響，青春期前的NSD 患者較少見，而且在年齡較小的階段行鼻中隔成形術(shù)將影響顱面部發(fā)育，因此部分年齡較小的患者雖然診斷為NSD 但未收治住院手術(shù)；
老年人由于健康意識降低、全身基礎(chǔ)疾病患病率增高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，就診率和手術(shù)率減低。這是形成NSD患者年齡分布特點(diǎn)的部分原因。對鼻中隔偏曲方向的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，鼻中隔向左側(cè)偏曲者(55.8%)略多于向右側(cè)偏曲者(44.2%)，無明顯差異。這與羅曉等[4]的研究結(jié)果基本一致，但鼻中隔偏曲方向特點(diǎn)形成的原因目前無文獻(xiàn)研究報(bào)道。
NSD 引起各類鼻部癥狀及全身癥狀，干擾正常生活、降低生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)NSD 患者主要癥狀前5 位依次為鼻塞(86.9%)、打鼾(17.2%)、頭面疼痛(11.7%)、鼻部過敏癥狀(10.2%)、流膿涕(9.3%)。NSD 導(dǎo)致解剖性阻塞干擾正常氣流，引起不同程度鼻呼吸改變，如鼻塞、打鼾；
偏曲的鼻中隔壓迫分布于鼻腔外側(cè)壁的三叉神經(jīng)末梢，發(fā)生反射性神經(jīng)痛，同時(shí)兩者之間的接觸點(diǎn)通過釋放P 物質(zhì)并通過傳入C 纖維將其傳遞到腦皮質(zhì)引起各種頭痛和面部疼痛；
引起鼻腔氣流速度變化，且鼻中隔偏向側(cè)或鼻嵴突表面黏膜血管更容易破裂，導(dǎo)致鼻出血；
鼻中隔高位偏曲阻塞嗅溝，使空氣中嗅素不能達(dá)到嗅區(qū)，若嗅區(qū)長期閉塞、嗅神經(jīng)末稍長期受壓，產(chǎn)生退行性改變，導(dǎo)致嗅覺遲鈍、減退或缺失；
引起鼻道結(jié)構(gòu)改變，增加鼻腔后端的湍流量從而導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，引起中耳壓力降低，出現(xiàn)耳悶塞感等。鼻中隔成形術(shù)是緩解NSD 患者癥狀最主要的方式，研究發(fā)現(xiàn)在鼻中隔成形術(shù)后，患者的面部疼痛[5]、嗅覺功能[6]、鼻塞[5-7]均得到改善。García-Paz等[8]發(fā)現(xiàn)對NSD 合并變應(yīng)性鼻炎患者，術(shù)后鼻塞、流涕、眼部癥狀(眼癢、流淚)均得到改善，變應(yīng)性鼻炎癥狀的改善可能是由于手術(shù)后鼻腔用藥可以更好地到達(dá)鼻黏膜。
本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)59.7%患者合并鼻部共患病，最常見的鼻部共患病為鼻竇囊腫(28.1%)。鼻竇囊腫的發(fā)病機(jī)制尚不明確，仍無確切證據(jù)表明NSD 是鼻竇囊腫的致病因素，但La?in等[9]發(fā)現(xiàn)NSD 會增加上頜竇囊腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鼻竇囊腫診斷依靠臨床表現(xiàn)、鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT/MRI，手術(shù)是唯一的治療方法，對體積較小、沒有臨床癥狀的鼻竇囊腫可隨訪觀察。NSD 患者第2 常見的鼻部共患病為CRS，目前認(rèn)為CRS 的發(fā)病與解剖結(jié)構(gòu)、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)，關(guān)于NSD 在CRS 的發(fā)生發(fā)展過程中是否存在某種促進(jìn)作用，文獻(xiàn)報(bào)道了相互矛盾的結(jié)果，后文將進(jìn)一步討論。流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來變應(yīng)性鼻炎的患病率明顯上升，其發(fā)病是遺傳和環(huán)境的相互作用，本研究發(fā)現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎是NSD 患者第3 常見的鼻部共患病，發(fā)生率為13.7%，同時(shí)在鼻中隔成形術(shù)后，變應(yīng)性鼻炎患者的部分癥狀可得到改善[8]。3.3%NSD 患者共患FRS，是NSD 患者第4 常見的鼻部共患病，在女性NSD 患者中FRS 的發(fā)生率更高(9.7%)，NSD 的偏曲方向是否與FRS 的發(fā)生存在某種關(guān)系，后文也將進(jìn)一步討論。
本研究中NSD 患者CRS 的發(fā)生率為 20.2%，高于我國人群中CRS 患病率(8%)[10]。在NSD 合并CRS 患者中，NSD 患者窄側(cè)鼻腔CRS 的發(fā)生率(90.1%)略高于寬側(cè)鼻腔CRS 的發(fā)生率(83.8%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.163)，CRS 更易同時(shí)累及NSD 患者的兩側(cè)鼻腔。從解剖學(xué)角度看，NSD使窄側(cè)鼻腔竇口鼻道復(fù)合體(ostiomeatalex，OMC)解剖性梗阻，導(dǎo)致竇口機(jī)械性阻塞、黏液滯留，引起繼發(fā)感染或持續(xù)感染，但NSD 也引起寬側(cè)鼻腔中鼻甲及鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)發(fā)生代償性改變，導(dǎo)致寬側(cè)鼻腔OMC 解剖性梗阻。從空氣動力學(xué)角度看，李立峰等[11]發(fā)現(xiàn)NSD 患者的窄側(cè)鼻腔OMC附近的氣流速度、氣流對壁面產(chǎn)生的剪切力更高，加重OMC 周圍鼻黏膜氣流的損傷，導(dǎo)致黏膜干燥、不利于黏液纖毛運(yùn)輸，而寬側(cè)鼻腔OMC 附近氣流的湍動能更高、溫度更低，前者使中鼻道感染性病原體更易沉積，加重黏膜清除的負(fù)荷，后者使黏膜變得干燥，不利于黏液纖毛的運(yùn)輸。從組織病理學(xué)角度看，Kamani等[12]發(fā)現(xiàn)NSD 易導(dǎo)致慢性黏膜炎癥和鱗狀上皮化生，兩者都可能使NSD 患者易患CRS。NSD 作為一種鼻腔解剖變異，引起鼻腔OMC 解剖性梗阻、鼻氣流改變、鼻腔氣流動力學(xué)變化以及鼻黏膜組織病理學(xué)變化等，這一系列變化導(dǎo)致NSD 患者兩側(cè)鼻腔中均有誘發(fā)CRS 的因素。Fu等[13]認(rèn)為NSD 是CRS 嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測因子，治療病理性NSD 可能會降低持續(xù)性或復(fù)發(fā)性CRS 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而關(guān)于NSD 在CRS 發(fā)生過程中的作用程度尚無文獻(xiàn)報(bào)道，仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證研究。
在18 例NSD 合并FRS 患者中，NSD 患者窄側(cè)鼻腔中FRS 發(fā)生率(77.8%) 明顯高于寬側(cè)鼻腔中FRS 發(fā)生率(27.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。在NSD 合并FRS 患者中，F(xiàn)RS 更易發(fā)生在NSD 患者的窄側(cè)鼻腔。在研究導(dǎo)致FRS 發(fā)生的解剖性因素時(shí)認(rèn)為NSD 使得窄側(cè)鼻腔OMC 梗阻，出現(xiàn)引起真菌菌絲生長的低pH 及缺氧的環(huán)境，從而導(dǎo)致FRS。但Tsai等[14]認(rèn)為NSD 并不會使患者易患FRS。Oshima等[15]發(fā)現(xiàn)上頜竇真菌球在男性NSD 患者的寬側(cè)鼻腔更常見，認(rèn)為該特點(diǎn)與寬側(cè)鼻腔中鼻腔壁面剪切力升高造成的創(chuàng)傷效應(yīng)和吸入真菌孢子的機(jī)會增加有關(guān)，但特點(diǎn)僅在男性病例中表現(xiàn)。不論是在我們的研究中(18 例)，還是在其他學(xué)者的研究中，研究的樣本含量均較小，因此NSD 是否影響鼻竇真菌的定植、NSD 在FRS 中的作用仍需大宗病例的進(jìn)一步研究。
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