張小兵
(南陽市第一人民醫院血管外科，河南省南陽市 473000)
下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是由下肢動脈粥樣硬化引起的管腔狹窄或閉塞，可導致患者下肢缺血性靜息痛、潰瘍，嚴重時甚至需要截肢，對患者的身心健康造成嚴重影響[1]。目前，腔內介入治療因具有創傷小、對患者身體狀況要求低等特點，已逐漸成為治療下肢ASO的首選方案[2]。但有研究[3]表明，下肢ASO患者經腔內介入治療后1年的再狹窄率仍較高，達到15%～40%，遠期血管通暢率較低。因此，采取有效措施降低下肢ASO腔內介入治療后的再狹窄至關重要。藥物涂層球囊(drug coated balloon, DCB)可通過釋放抑制細胞生長的藥物來抑制新生內膜的形成，有利于降低再狹窄率。但也有研究[4]顯示，DCB治療后仍存在血管彈性回縮、夾層等問題，且對于嚴重鈣化的血管，其治療效果不理想。因此，尋求其他治療方案與DCB聯合應用，對降低再狹窄率有重要意義。Turbohawk斑塊切除術是一種新興的微創腔內技術，能有效切除靶病變，從而恢復閉塞的血管，使血流通暢[5]。基于此，本研究旨在探討Turbohawk斑塊切除術聯合DCB治療下肢ASO的臨床效果。現報告如下。
1.1 一般資料 選取2018年2月至2021年2月在我院接受診治的80例下肢ASO患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各40例。納入標準：(1)下肢ASO的診斷符合參考文獻[6]中的相關標準，且經臨床表現、踝肱指數測定、影像學檢查等確診；
(2)患者情緒穩定，依從性良好，可配合本研究；
(3)血管造影顯示遠端有充分血流供應至足部。排除標準：(1)合并心、腦、腎等重要臟器功能衰竭者；
(2)血管造影顯示重度鈣化者；
(3)入院前48 h內接受過溶栓治療者；
(4)有心臟、胸部等外科手術史者；
(5)伴凝血功能障礙者。觀察組男25例，女15例；
年齡50～73(60.01±3.06)歲；
病程6個月至5年，平均(2.61±0.42)年；
治療前Rutherford分級：3級2例、4級10例、5級24例、6級4例。對照組男26例，女14例；
年齡48～71(59.26±3.01)歲；
病程2個月至4年，平均(2.54±0.38)年；
治療前Rutherford分級：3級3例、4級11例、5級22例、6級4例。兩組患者的性別、年齡、病程及治療前Rutherford分級等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，且患者及其家屬均簽署知情同意書。
1.2 方法 兩組患者入院后均完善相關檢查，并給予抗血小板、抗凝、降脂、控制血糖等藥物治療。
1.2.1 對照組 采用DCB治療。常規消毒鋪巾，局部麻醉后，依據彩色多普勒超聲檢查結果，選擇健側股動脈穿刺入路進行穿刺，穿刺成功后順著鞘管及導管分段造影，確認病變位置及長度，以導管導絲系統通過病變段遠端后，留置導絲，退出導管，開通病變區域。接著采用小于管腔直徑0.5 mm的普通球囊進行預擴張，球囊擴張后維持1～2 min，再采用直徑與靶血管相同的DCB(美敦力公司，紫杉醇藥物球囊)進行擴張，擴張壓力為6～8個大氣壓，擴張時間維持3 min左右，證實靶病變血管無殘余狹窄、無限流性夾層、無遠端動脈閉塞等，撤出導管導絲系統，采用血管縫合器縫合血管，在穿刺點加壓包扎。
1.2.2 觀察組 采用Turbohawk斑塊切除術聯合DCB治療。術前準備及普通球囊預擴張同對照組，預擴張完成后，在路徑模式下造影獲得路徑圖，在路徑圖指導下將美國EV3 Turbohawk斑塊切除系統的旋切端順著導絲緩慢送至病變起始部，從近心端向遠心端推進，對病變部位進行切除。多個角度旋切后，根據造影情況進行定向旋切，直至造影顯示殘余狹窄≤30%，再采用直徑與靶血管相同的DCB進行擴張，擴張壓力及時間同對照組，撤出DCB后復查，如血流通暢即可結束手術，術后進行止血，囑患者肢體制動。兩組患者術后均隨訪6個月。
1.3 觀察指標 (1)踝肱指數：比較兩組患者治療前及治療后3個月、6個月時的踝肱指數。(2)Rutherford分級：比較兩組患者治療前及治療后3個月、6個月時的Rutherford分級。0級：無癥狀；
1級：輕度間歇性跛行；
2級：中度間歇性跛行；
3級：重度間歇性跛行；
4級：靜息痛；
5級：輕微組織缺損；
6級：組織潰瘍、壞疽。(3)再狹窄率：比較兩組患者術后6個月內再狹窄(靶病變狹窄程度>50%)發生率。(4)不良事件：記錄并比較兩組患者治療后6個月內截肢、病死等不良事件發生情況。
1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析；
計數資料以例數和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。
2.1 踝肱指數比較 兩組患者的踝肱指數比較，差異有統計學意義(F組間=80.280，P組間<0.001)；
兩組患者的踝肱指數有隨時間變化的趨勢(F時間=1255.426，P時間<0.001)；
分組與時間存在交互作用(F交互=26.938，P交互<0.05)。其中，治療后3個月、6個月，觀察組患者的踝肱指數均大于對照組(均P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者的踝肱指數比較 (x±s)
2.2 Rutherford分級情況比較 治療前，兩組患者的Rutherford分級比較，差異無統計學意義(u=0.403,P=0.687)；
治療后3個月、6個月，觀察組患者的Rutherford分級均低于對照組，差異均有統計學意義(u=2.118,P=0.034;u=2.356,P=0.018)。見表2。
表2 兩組患者的Rutherford分級情況比較 (n)
2.3 再狹窄發生率比較 所有患者術后均接受6個月隨訪，隨訪期間觀察組再狹窄發生率為5.00%(2/40)，明顯低于對照組的22.50%(9/40)，差異有統計學意義(χ2=5.165，P=0.023)。兩組患者均未出現截肢及病死情況。
下肢ASO是常見的慢性動脈閉塞性疾病，常發生于中老年人群，致殘、致死率較高，嚴重威脅患者的生命安全[7]。介入腔內治療是下肢ASO的主要治療手段，可有效降低致殘率，然而術后仍會出現血管內膜再增生，增加再狹窄風險[8]。因此，尋求安全有效的治療方案降低下肢ASO患者再狹窄發生率有積極意義。
既往研究顯示，內膜增生是術后再狹窄的一個主要因素，DCB通過局部應用抑制內膜增生藥物，達到抑制血管平滑肌細胞增生、降低再狹窄發生率的目的[9]。但DCB擴張血管時仍會有較高的夾層發生率和血管彈性回縮率，而Turbohawk斑塊切除術可以去除血管內斑塊，擴大病變血管容積，使血管壁更加平滑，有利于DCB擴張[10]。齊立行等[11]的研究結果顯示，與單純DCB治療對比，減容聯合DCB治療下肢ASO可獲得更好的治療效果。
本研究結果顯示，治療后3個月、6個月，觀察組患者的踝肱指數均高于對照組，Rutherford分級均低于對照組，術后6個月觀察組患者的再狹窄發生率低于對照組(均P<0.05)。這提示，Turbohawk斑塊切除術聯合DCB治療下肢ASO的臨床效果顯著，可改善患肢缺血程度，減輕病情程度，降低再狹窄發生率。分析原因：Turbohawk斑塊切除術在有效切除斑塊的同時，可以保留分支和重要的穿支血管，減少支架的使用，避免支架內血栓形成和斷裂等問題，進而提高血管再通率，改善患肢缺血程度，降低再狹窄發生風險。此外，Turbohawk斑塊切除系統通過對病變血管開通減容，在一定程度上恢復了血管內徑，使DCB能夠更好地擴張血管，更利于減輕病情程度，達到更好的治療效果[12-13]。DCB通過球囊擴張靶血管，使藥物直接作用于血管壁，從而抑制內膜增生，降低再狹窄率；
DCB采用的紫杉醇具有明顯的抗增殖活性和較好的疏水性，可以迅速被吸收，且能夠在血管壁平滑肌及成纖維細胞層保持較高的血藥濃度，達到持久抑制病變血管內膜增生的作用，從而減少再狹窄發生[14-15]。本研究還發現，兩組患者術后6個月均未發生截肢、病死的情況，說明Turbohawk斑塊切除術聯合DCB治療下肢ASO的短期預后較好。
綜上所述，Turbohawk斑塊切除術聯合DCB治療下肢ASO效果顯著，可減輕患者病情程度，改善患肢缺血程度，降低再狹窄發生率。但本研究也存在一定局限，如僅觀察二者聯合治療下肢ASO患者的近期效果，關于其遠期療效還需延長隨訪時間進一步證實。
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