吳小聰，宣銘楊，郭禹佟，饒向榮 ，李深
1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；
2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；
3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029
IgA腎病是常見的原發(fā)性腎小球腎炎，是指以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積在腎臟尤其是腎小球系膜區(qū)，導(dǎo)致的一系列腎損傷。患病個(gè)體臨床表現(xiàn)、病情輕重差距懸殊，但多呈持續(xù)、緩慢進(jìn)展，約20%～40%的患者在腎活檢確診后的20年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎臟病。基因易感性、不良生活習(xí)慣和代謝紊亂是IgA腎病發(fā)生和進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素[1]。根據(jù)IgA腎病的主要癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”“尿血”“尿濁”“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇，但傳統(tǒng)醫(yī)籍中對該病治療可供參考的內(nèi)容有限，其病勢纏綿難愈，屬難治頑疾。
“臟腑風(fēng)濕病”是仝小林院士通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟痹”“伏邪”等內(nèi)容的梳理和闡發(fā)，針對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病的發(fā)病和反復(fù)多與外感相關(guān)而提出的新概念[2]，為一些疑難頑癥提供了新的辨治思路，對指導(dǎo)此類疾病的治療大有裨益。臨證發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者多存在舊疾，如虛火喉痹、虛火乳蛾、泄瀉、胃疼、腹痛等，這些舊疾常因勞累、感觸寒熱、飲食不節(jié)或起居失常而發(fā)作，而舊疾發(fā)作同時(shí)，常出現(xiàn)尿血、小便泡沫、水腫發(fā)作或加重等腎病活動表現(xiàn)，符合“臟腑風(fēng)濕病”特點(diǎn)[3]。基于“臟腑風(fēng)濕”理論和中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院診治IgA腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)，本文對IgA腎病中醫(yī)發(fā)病機(jī)制提出新的認(rèn)識和“審因論治”策略。
“多重打擊”是目前較為公認(rèn)的IgA 腎病發(fā)病機(jī)制[4]，即在遺傳背景因素影響下，呼吸道和胃腸道等黏膜部位在反復(fù)受到外界抗原刺激后出現(xiàn)免疫失調(diào)，合成并分泌低糖基化的IgA1（Gd-IgA1），機(jī)體隨即產(chǎn)生Gd-IgA1抗體，富含Gd-IgA1的循環(huán)免疫復(fù)合物對腎小球系膜細(xì)胞有特殊的親和力，一旦沉積便難以清除[5]，并不斷刺激系膜細(xì)胞而發(fā)病。
仝院士提出的“臟腑風(fēng)濕”是指人體感受外邪（以風(fēng)寒濕邪居多），或通過五體而內(nèi)傳臟腑，或通過官竅而直中臟腑，外邪留而不去，內(nèi)伏臟腑而成痼疾，每于復(fù)感，伏邪引動，造成疾病加重或反復(fù)[2-3]。
“多重打擊”與“臟腑風(fēng)濕”理論契合。①基于臟腑功能異常而導(dǎo)致外邪侵襲的染病過程：個(gè)體先天稟賦有異或臟腑虛弱，加之患者攝生不慎，反復(fù)感觸風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，正邪交爭于“三表”（仝院士提出“黏膜外感理論”，即皮膚黏膜外感對應(yīng)太陽之表，呼吸道黏膜外感對應(yīng)衛(wèi)分之表，消化道黏膜外感對應(yīng)胃腸之表[6]）。②“邪氣伏留”是IgA腎病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵因素：患者因衛(wèi)氣不足以御邪，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵入，可伏留在玄府、腠理、半表半里等處成為伏邪，每遇新感引動而發(fā)病；
或邪伏日久，痹阻氣血，更傷臟腑，變生痰濕、水飲、瘀濁等病理產(chǎn)物。上述病理產(chǎn)物多具有重濁、黏滯、趨下的特性，腎為水臟，位居下焦，其性喜陰，故腎易受累。最終痰濁瘀毒交錯(cuò)混雜，臟腑功能愈加損害而成臟痹頑疾；
瘀濁生變，而成瘀毒、濁毒，可“痹阻絡(luò)脈、腐蝕氣血、毀損臟腑”[7]，終成惡候。臨床常見IgA腎病患者原本僅有少量蛋白尿、紅細(xì)胞尿，感冒、扁桃體炎發(fā)作或飲食不節(jié)（常因進(jìn)食海鮮、生冷、辛辣等）時(shí)，即可出現(xiàn)肉眼血尿、蛋白尿明顯增多，甚至腎功能受損明顯，如處置不及時(shí)，可能從此愈后壞轉(zhuǎn)，這是“臟腑風(fēng)濕病”顯著特點(diǎn)，即“外邪伏留，盤踞臟腑，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作一次，病加一層，越久越虛”[3]，是此類疾病難治的重要原因。
2.1 審因?yàn)橄?/h3>
仝院士指出，“在辨證、辨病治療難以取得療效時(shí)，往往需要審因治療”[8]，“從臟腑風(fēng)濕論治即是尋找一些疑難頑癥的初始病因”[2]。許多IgA腎病患者僅有化驗(yàn)指標(biāo)異常而無不適，甚至已出現(xiàn)腎功能明顯減退亦無癥狀，似“無證可辨”；
一些患者即使有癥狀，從中醫(yī)治療“腰疼”“水腫”“尿濁”“尿血”的傳統(tǒng)思路，采用補(bǔ)腎健脾、利水、固攝、止血治療，收效甚微，這也正是IgA腎病的難治之處。現(xiàn)今的疾病譜、致病因素均有別于傳統(tǒng)中醫(yī)產(chǎn)生、成熟之時(shí)，因此，我們在尋找初始病因時(shí)可借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病發(fā)病機(jī)制研究的新進(jìn)展，結(jié)合中醫(yī)理論和思辨，對一些難治性疾病形成中西醫(yī)融合的“審因思維”，可能給此類疾病的治療帶來突破。
結(jié)合中西醫(yī)關(guān)于IgA腎病發(fā)病認(rèn)識，辨析其初始之因：在內(nèi)為先天稟賦有異或臟腑虛弱，在外有反復(fù)感觸風(fēng)、寒、濕、熱之邪，邪伏日久，變生瘀濁，加之每遇新感引動伏邪，內(nèi)外相合，疾病乃發(fā)。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎病科創(chuàng)始人戴希文教授多年前即提出，“IgA腎病常在肺脾兩虛或肺腎兩虛的基礎(chǔ)上夾有上焦風(fēng)熱或痰熱、中下焦?jié)駸幔@些濕熱是IgA腎病黏膜抗原的來源……對于風(fēng)熱、濕熱等邪實(shí)的處理，對于減少抗原進(jìn)入機(jī)體，抑制免疫復(fù)合物的形成，對于IgA腎病的緩解和減少復(fù)發(fā)非常重要”[9]，這種對IgA腎病病因和治法的認(rèn)識即源于戴老的“審因”思維，戴老提出“益氣固表，祛風(fēng)除濕，活血解毒”總體治法，也成為中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎病科治療IgA腎病的特色[10-12]。
2.2 攘外安內(nèi)
對“臟腑風(fēng)濕病”的治療，仝院士指出“祛邪外出是治療首要任務(wù)”，“發(fā)作期堅(jiān)壁清野，緩解期扶正培本，以待戰(zhàn)機(jī)”的治療原則[2]，這與戴老對IgA腎病治療提出的“重視祛邪，合理用補(bǔ)”[13]不謀而合。
研究表明，仙臺病毒、副流感嗜血桿菌、幽門螺桿菌感染等可誘發(fā)IgA腎病[14-16]；
對反復(fù)發(fā)作扁桃體炎者切除扁桃體可改善腎臟預(yù)后[17]。反復(fù)感邪、邪氣伏留是IgA 腎病發(fā)病關(guān)鍵，祛邪、給邪出路是重要治法，可根據(jù)感邪之屬性（風(fēng)、濕、寒、熱），邪氣伏留病位不同，選用散邪、透邪、清化、清利、滲利之法，令邪或從汗孔或從二便得出，合并痰、瘀、濁、毒者，則輔以化痰、活血、降濁、解毒，使邪去正安。
2.3 三焦定位
“衛(wèi)氣不足，不能御邪”是IgA腎病發(fā)病基礎(chǔ)。衛(wèi)氣的生成與上、中、下三焦及肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，“本于下焦”指衛(wèi)氣根源于腎中陽氣的一部分，“滋于中焦”指衛(wèi)氣的壯大靠脾胃運(yùn)化水谷精微為充養(yǎng)，“發(fā)于上焦”指衛(wèi)氣的布散需肺的宣發(fā)[18]。結(jié)合黏膜免疫失調(diào)與IgA腎病發(fā)病關(guān)系的研究進(jìn)展，邪之所中部位亦可按上、中、下三焦劃分：素有虛火喉痹、乳蛾者為邪在上焦，須肺腎同治；
平素飲食失調(diào)、胃疼腹瀉者病在中焦，須脾腎同治；
反復(fù)尿路感染者病在下焦，須肝腎同治。
2.4 靶方靶藥
仝院士指出，傳統(tǒng)中醫(yī)是依靠宏觀表征的定性、定向，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是依靠微觀表征的定量、定靶，而現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)將二者結(jié)合，提高治療的靶向性，提出“靶方靶藥”的概念，是“針對疾病具有特殊療效的處方和藥物”。這種“靶向性”應(yīng)包括針對疾病、癥狀和關(guān)鍵指標(biāo)三個(gè)層面[19]。
戴老也特別強(qiáng)調(diào)對IgA腎病“治療的重點(diǎn)應(yīng)該是抑制腎臟疾病的進(jìn)行性發(fā)展因素”，即針對影響預(yù)后的“癥狀”和“指標(biāo)”進(jìn)行干預(yù)，創(chuàng)制益氣清解方作為科室治療IgA腎病的協(xié)定處方，后開發(fā)成院內(nèi)制劑益氣清熱膏。益氣清解方即可認(rèn)為是治療IgA腎病的“靶方”。
益氣清解方由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、金銀花、連翹、白花蛇舌草、蛇莓、穿山龍等組成。該方以玉屏風(fēng)散、銀翹散、五味消毒飲合方化裁為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究進(jìn)展，合用祛風(fēng)濕、活血的穿山龍及清熱解毒的白花蛇舌草、蛇莓，共同發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、抗炎、降蛋白尿、保護(hù)腎臟的作用[20-21]。其中玉屏風(fēng)散和銀翹散合用，具有補(bǔ)益肺脾、固護(hù)衛(wèi)表、疏風(fēng)清熱之效，意在杜絕患者由于臟腑功能異常而導(dǎo)致外邪侵襲的染病過程；
而五味消毒飲、穿山龍、白花蛇舌草、蛇莓等具有清熱利濕、活血解毒之效，可祛除體內(nèi)稽留之伏邪，切斷疾病再次發(fā)作和加重的途徑。
在益氣清解方原方基礎(chǔ)上，可結(jié)合患者刻下癥及存在影響預(yù)后的關(guān)鍵理化指標(biāo)進(jìn)行“三焦定位”，靈活“打靶”。如病灶在上焦，表現(xiàn)為慢性鼻炎用辛夷、鵝不食草；
咽炎、扁桃體炎用牛蒡子、大青葉、蟬蛻、僵蠶；
中耳炎用蒲公英、龍膽；
氣管炎予魚腥草、黃芩、桑白皮，甚者合用麻杏石甘湯。病灶在中焦，表現(xiàn)為慢性胃炎、幽門螺桿菌感染，半夏瀉心加蒲公英湯是靶方；
腸道濕熱或寒濕郁久化熱，食生冷油膩辛辣即腹瀉、大便黏臭者可合用葛根芩連湯或香連丸。病灶在下焦，反復(fù)泌尿系感染可以八正散為靶方，敗醬草、車前草、粉萆薢等為靶藥；
慢性婦科炎癥用蛇床子、大血藤、苦參等；
慢性前列腺炎可合用蒲黃、滑石、冬葵子、王不留行等。
對腎病范圍蛋白尿甚至腎病綜合征患者必用穿山龍15～30 g，氣虛者可重用黃芪30～60 g，濕熱、熱毒者重用白花蛇舌草、蛇莓20～30 g，血瘀者重用當(dāng)歸、桃仁，血尿突出者合用蒲黃炭、益母草、側(cè)柏葉、地榆、白茅根，伴腎功能減退者加大黃、當(dāng)歸、丹參。
患者，女，27歲，2021年2月19日初診。患者5個(gè)月前體檢尿常規(guī)示尿潛血++、尿蛋白陰性，無明顯不適，血壓110/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），后每月復(fù)查均有尿潛血，并逐漸出現(xiàn)蛋白尿+～++，遂服用氯沙坦鉀片50 mg/d 以控制蛋白尿，并逐漸增至100 mg/d，尿蛋白未減少，至2021年2月復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白++、尿潛血+++、尿紅細(xì)胞（高倍鏡視野）滿視野（非月經(jīng)期），24 h尿蛋白定量1 258 mg，血肌酐65 μmol/L，故來就診，遂收住院行腎活檢，病理診斷為輕度系膜增生性IgA 腎病（牛津病理分級M1E0S1T0C1），結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查評估屬“具有中度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者”，擬中醫(yī)藥治療為主，聯(lián)合原RAS阻滯劑（氯沙坦鉀片）治療。中醫(yī)四診：患者形體瘦長，訴平素易感冒、咽痛、咽部異物感，進(jìn)食生冷、油膩、辛辣則大便不成形、黏臭，余無不適，雙側(cè)喉核腫大黯紅（雙側(cè)扁桃體Ⅱ度），舌邊尖紅，苔薄白，脈細(xì)滑。辨證肺脾氣虛、風(fēng)濕熱毒內(nèi)歸傷腎。治法：益氣固表、清熱解毒、祛濕活血。方以益氣清解方加減：黃芪30 g，麩炒白術(shù)15 g，防風(fēng)9 g，金銀花10 g，連翹10 g，廣木香6 g，黃連6 g，干姜6 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，當(dāng)歸15 g，桃仁15 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓30 g，穿山龍30 g，白茅根30 g。每日1劑，囑忌生冷、油膩、辛辣。1個(gè)月后復(fù)查，尿蛋白±，尿潛血++，尿紅細(xì)胞（高倍鏡視野）3～6 個(gè)；
24 h 尿蛋白定量717 mg；
咽部不適減輕，大便成形、每日1次。守方治療4個(gè)月后復(fù)查，24 h尿蛋白定量降至324 mg，仍以益氣清解方每月服7～10劑鞏固療效。隨訪至今1年余，24 h尿蛋白定量維持在300 mg以下，尿蛋白-或+，尿潛血+或++，腎功能正常，無不適，達(dá)臨床完全緩解，囑患者繼續(xù)定期復(fù)查隨訪。
按：在足量RAS阻滯劑治療后24 h尿蛋白定量仍超過1 g，屬進(jìn)展性IgA腎病；
患者身材瘦長，訴自幼體瘦，審其發(fā)病之因乃素體肺脾氣虛（或稟賦有異），衛(wèi)外不固；
又嗜食生冷、辛辣，風(fēng)、寒、濕、熱之邪反復(fù)自口咽、胃腸黏膜侵襲，邪伏不去（扁桃體腫大提示慢性病灶），咽部為肺經(jīng)、腎經(jīng)循行之處，久而轉(zhuǎn)歸于腎，每遇新感則引動伏邪發(fā)病。所用益氣清解方為玉屏風(fēng)散、銀翹散合方化裁，以益氣固表清宣上焦，同時(shí)有寒熱錯(cuò)雜的胃腸癥狀，故用香連丸清熱燥濕行氣，又取干姜、黃連辛開苦降斡旋中焦，茯苓、澤瀉祛濕，用白花蛇舌草、蛇莓、穿山龍調(diào)節(jié)免疫功能、降蛋白尿，合用當(dāng)歸、桃仁活血化瘀，促進(jìn)免疫復(fù)合物清除。再叮囑患者調(diào)攝養(yǎng)生，忌生冷、油膩、辛辣，勿勞累熬夜，杜絕發(fā)病之因，故療效滿意。
IgA腎病遷延難治，根據(jù)“臟腑風(fēng)濕”進(jìn)行“審因論治”給此類難治性疾病提供新的理論和辨治策略，在此基礎(chǔ)上尋找更有效的“靶方靶藥”對抑制疾病臨床活動和病理損傷進(jìn)展，最終改善IgA腎病轉(zhuǎn)歸有積極意義。
致謝：感謝仝小林院士對本文的指導(dǎo)！
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