王彩紅
（太倉市第一人民醫院影像中心 江蘇 蘇州 215400）
乳腺癌是危害女性健康的主要惡性腫瘤。在我國，乳腺癌的發病率在女性惡性腫瘤中居首位，且逐年上升。乳腺癌的預后與疾病發展階段密切相關，如果能早期診斷并進行規范化治療，可使患者的5年生存率達到90%[1]。非腫塊型乳腺癌不具有乳腺癌的典型表現，容易漏診，延誤治療時機，危及患者生命。因此提高非腫塊型乳腺癌早期檢出率具有重要意義。但肉芽腫性乳腺炎又稱為特發性肉芽腫性乳腺炎，一種乳腺呈非干酪樣壞死，主要病理特征為肉芽腫，局限于小葉的慢性無菌性炎癥性疾病，臨床表現為皮膚潰爛、無痛性或疼痛性乳房腫塊及硬結、溢乳等，臨床癥狀與影像學特點有重疊現象，導致二者鑒別困難，給臨床治療帶來了挑戰[2]。近些年隨著MRI技術的發展，提高了乳腺相關疾病的鑒別診斷效能。本文回顧性分析了動態增強MRI聯合彌散加權成像對上述兩種疾病的鑒別診斷效果，報道如下。
1.1 一般資料
回顧性分析2019年6月—2023年1月在太倉市第一人民醫院就診且經病理證實的40例非腫塊型乳腺癌和47例肉芽腫性乳腺炎患者的臨床資料。非腫塊型乳腺癌患者年齡為24～60歲，平均年齡（42.45±7.34）歲；
體質量指數17.9～27.4 kg/m2，平均（22.18±1.90） kg/ m2；
病理類型：導管原位癌9例，非特殊型浸潤性乳腺癌31 例。肉芽腫性乳腺炎患者年齡為25～58歲，平均年齡（38.89±5.60）歲；
體質量指數18.4～28.0 kg/m2，平均（22.08±1.54）kg/m2。
納入標準：①首次就診，經手術病理證實為非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎；
②臨床資料完整者；
③術前均開展動態增強MRI聯合彌散加權成像檢查，獲得的影像學圖像清晰；
④影像學檢查前未開展放療或化療；
⑤均為單側患病。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；
②有MRI檢查禁忌證者；
③存在乳腺假體等影響圖像分析者。
1.2 方法
患者均按照相關要求完成動態增強MRI聯合彌散加權成像檢查。所用儀器為西門子1.5磁共振和GE MEDICAL SYSTEMS MR3.0。①先開展乳腺MRI平掃，患者去除身上金屬異物，充分暴露胸部，臉部朝下，將雙側乳房自然懸垂于線圈相應的凹槽內，無壓迫，背部采用外固定帶固定，以患者無感覺不適為佳，佩戴耳塞保護視力，保持自然呼吸，足先進。掃描序列及主要參數如下：軸位T1WI，重復時間（TR）440 ms，回波時間（TE）9 ms；
軸位抑脂T2WI，TR 6 000 ms，TE 64 ms；
矢狀位抑脂T2WI，TR 4 740 ms，TE 90 ms；
冠狀位STIR，TR 7 500 ms，TE 45 ms。掃描層厚均為3 mm。②再進行彌散加權成像檢查，采用軸位抑脂單次激發回波序列掃描，b值為1 000 s/mm2，層厚和層間距分別為4 mm、1 mm。獲得圖像上傳至GE Advantage Workstation工作站，調節閾值，定義感興趣區（ROI），ROI面積≥5 mm2，避開血管及邊緣、腫瘤壞死區域等，準備分析圖像。在b 值 =1 000 s/mm2 條件下，消除偽影，計算表觀彌散系數（ADC），每個區重復測量3次，獲取平均值即為該病灶ADC值。③最后進行動態增強掃描：設置參數層厚、層間距分別為5 mm、1 mm，TR、TE分別為1.8 ms、4.6 ms，視野30 mm×30 mm。先進行平掃，然后自動高壓注射泵給患者注射動態對比增強所使用的對比劑釓噴酸葡胺，劑量0.1 mmol/kg，注射速率為2.5 mL/s，注射完成后采用等量生理鹽水沖洗。間隔8 s后再連續無間隔掃描7次，每次掃描時間30 s。掃描完成將7次與首次掃描圖像自動減影，并開展多平面重建處理與最大密度投影，獲取病灶部位時間-信號強度曲線（TIC）。④圖像后處理及分析：所得圖像由2名經驗豐富的醫師進行分析，最后結果以雙方一致為準，若意見不合由二者共同商討決定。
1.3 觀察指標
①非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎實質部位ADC值比較。②觀察并比較非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎TIC曲線差異。TIC依其形態特征可分為三型，Ⅰ型為流入型，逐漸強化，中后期信號升高＞10%，多考慮良性疾病；
Ⅱ型為平臺型，早期信號明顯增強，中后期信號在峰值±10%范圍內波動，疾病良惡性難以確定；
Ⅲ型為流出型，早期信號明顯升高，中后期信號比峰值減少＞10%，多考慮惡性病變。③觀察非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎病變分布特點（非段樣分布以及段樣分布）和內部強化特征（均勻、簇環樣、不均勻以及環形強化等）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；
計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2.1 非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎實質部位ADC值比較
非腫塊型乳腺癌實質部位ADC值為（1.08±0.21）×10-3mm2/s，肉芽腫性乳腺炎為（1.39±0.25）×10-3mm2/s，兩者ADC值比較差異有統計學意義（t=6.198，P＜0.05）。
2.2 非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎TIC比較
40例非腫塊型乳腺癌患者TIC曲線中有10例是Ⅰ 型、22例Ⅱ型、8例Ⅲ型。47例肉芽腫性乳腺炎患者中有17例是Ⅰ型、25例Ⅱ型、5例Ⅲ型。兩者TIC曲線類型比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。
表1 非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎TIC曲線差異比較[n（%）]
2.3 非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎病變分布、內部強化特點
40例非腫塊型乳腺癌患者病變呈非段樣分布和段樣分布分別27例（67.50%）、13例（32.50%），其中非段樣分布多呈區域性和多區域性分布。47例肉芽腫性乳腺炎患者病變均呈非段樣分布。從內部強化特點來看，非腫塊型乳腺癌主要為不均勻強化，占比為100.00%，有62.50%為簇環樣強化。肉芽腫性乳腺炎均勻強化占38.30%、不均勻強化占61.70%，環形強化占42.55%。見表2。
表2 非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎病變分布、內部強化特點[n（%）]
乳腺癌早期癥狀和體征不明顯，容易被忽視導致診斷延誤。而乳腺癌當中的非腫塊型乳腺癌由于不具備乳腺癌典型表現，使得早期診斷更為困難。肉芽腫性乳腺炎是一種特發性乳腺炎癥，在臨床特征和影像學特點方面與非腫塊型乳腺癌有相似之處，如觸診可有腫塊、質韌或硬、壓痛等。X線檢查可有不規則高密度腫塊、部分病灶內鈣鹽沉積出現鈣化等，給二者臨床鑒別和治療帶來挑戰[3]。MRI是目前臨床常用的乳腺癌早期篩查方法，組織分辨率高，可以多層面、多參數、多技術成像，能夠清晰地觀察和收集病灶形狀，信號特點等信息，在臨床多種疾病中廣泛應用。但常規MRI平掃對非腫塊型乳腺癌檢出率較低，也難以明顯區分肉芽腫性乳腺炎。而影像學技術的發展，如動態增強MRI、彌散加權成像技術等，給臨床疾病的鑒別診斷帶來了更多的便利。
本研究結果顯示，兩種疾病實質部分ADC值比較差異具有統計學意義（P＜0.05），提示非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎實質部分ADC值存在差異，與詹茸婷等[4]研究一致。彌散加權成像是平面回波成像加自旋回波所產生的一種特殊T2加權圖像，主要用于觀察水分子彌散情況，當水分子彌散正常時圖像為等信號，當水分子彌散受限時，圖像上就會出現異常高信號。ADC是衡量水分子擴散情況的定量指標。由于乳腺癌細胞增殖旺盛，細胞密度大，胞外容積減小，胞核大，胞漿減少使得細胞內水分子運動減緩，彌散加權成像圖像信號強度高于周圍正常組織，ADC值減小[5-6]。但在實際測量病變區域ADC值時，若非腫塊型乳腺癌病變內有液化、壞死征象，增強掃描也有環形強化，將難以區分其與肉芽腫性乳腺炎。因此遇到此情形，還需結合其他指標。
本研究還比較了兩種疾病TIC曲線類型，結果差異不顯著（P＞0.05）。動態增強掃描是一種動態、多時相、無間隔的信號采集技術，主要通過TIC以及病灶強化形態特征對乳腺良、惡性進行鑒別診斷。其中TIC體現了對比劑經過腫瘤時的血流動力學特征。癌細胞分泌血管內皮生長因子，促進細胞內血管生長，但由于腫瘤細胞新生血管管壁較為薄弱，發育不完善，當對比劑進入后大多快速流出，所以一般乳腺癌TIC為Ⅲ型[7-8]。但非腫塊型乳腺癌病變區域可能存在正常腺體，腫瘤細胞可以從正常腺體中獲取養分，在選擇感興趣區時無法明顯區分非腫塊型乳腺癌病變成分和正常腺體，因此部分患者TIC為Ⅰ和Ⅱ型[9]。而肉芽腫性乳腺炎病變區域的血管不存在發育不完善的腫瘤新生血管，炎癥區域血管擴張、通透性和血流量增加，故而TIC大多為Ⅰ和Ⅱ型[10]。可見TIC對非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎鑒別診斷有限。從病灶強化形態學特征來看，惡性腫瘤呈浸潤性生長，增強時病灶形狀不規則或規則，多發病灶邊緣可呈蟹足狀或星芒狀。良性腫瘤呈膨脹性、緩慢生長，增強時病灶形態規則或呈現淺分葉狀，邊界清楚[11]。在本研究中，非腫塊型乳腺癌呈段樣分布占67.50%，非段樣分布占32.50%。有研究認為段樣分布的非腫塊型乳腺癌陽性檢出率較高[12]。肉芽腫性乳腺炎是以乳腺小葉為中心的炎癥疾病，常呈多灶性分布，即非段性分布，本研究中肉芽腫性乳腺炎非段樣分布占比100.00%證實了該點。從內部強化特征來看，非腫塊型乳腺癌多為不均勻強化，病變邊界欠清楚[13]。此外，病變區域還可有簇環樣強化。肉芽腫性乳腺炎則多見于不均勻強化、環形強化等。
綜上所述，動態增強MRI聯合彌散加權成像中的ADC值、病變分布和內部強化特征對非腫塊型乳腺癌和肉芽腫性乳腺炎的區分有利，可以為臨床治療提供依據。
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