甄 杰 周卲沖 施黃杰 顧楚陽

（啟東市人民醫(yī)院 胸外科，江蘇 啟東 226200）

隨著人們健康意識的加強及現(xiàn)代醫(yī)學診療水平的提高，胸部CT檢查逐漸普及，越來越多的肺部小結(jié)被發(fā)現(xiàn)，且越來越受到人們的重視，期望早期采取有效治療措施去除病灶，避免病情發(fā)展[1]。在早期肺癌的診療過程中，肺結(jié)節(jié)的術(shù)前精準定位是困擾胸外科醫(yī)師臨床工作的重要問題，如何實現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的精準定位，保證肺結(jié)節(jié)的精準切除是胸外科醫(yī)師一直探索的重要臨床課題。根據(jù)早期肺癌的解剖位置不同，臨床上手術(shù)方式也有區(qū)別。對于病灶在肺外周靠近胸膜的早期肺腺癌，很多肺部小結(jié)節(jié)質(zhì)地比較軟，尤其是肺部磨玻璃影，術(shù)中無法感知，肺葉缺少明顯的解剖標志，加上麻醉后肺的萎陷，術(shù)中精確定位非常困難，對肺部小結(jié)節(jié)切除的范圍估計不精準，對腫瘤的切緣陰性率偏低，而隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進一步發(fā)展，CT引導下Hook-wire術(shù)前穿刺定位開始逐漸應用到肺部小結(jié)節(jié)的胸腔鏡手術(shù)當中，對于更精準地定位結(jié)節(jié)位置，提升手術(shù)治療有效性起到了重要的促進作用，現(xiàn)在選取我院收治的肺部小結(jié)節(jié)患者70例，對其實施該種定位方式開展胸腔鏡手術(shù)的情況進行回顧分析，并將結(jié)果報道如下。

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月1日至2022年12月31日在我院因肺部小結(jié)行術(shù)前CT引導穿刺定位行手術(shù)的患者，共計70例。納入標準：①所有患者均采用胸部CT檢查并確診存在肺部小結(jié)節(jié)，臨床上高度懷疑惡性病變[2]。②未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。③符合手術(shù)條件。④均對本研究知情且同意。排除標準：①存在穿刺禁忌證。②對手術(shù)缺乏適應證。③對本研究依從性差。上述患者中，男36例，女34例；
年齡34～81歲，平均（46.59±3.43）歲；
病灶直徑為5～21 mm，平均（12.56±3.25）mm。結(jié)節(jié)類型：單發(fā)的有38例，多發(fā)的有32例；
病灶分布：左肺上葉處有21例，左肺下葉處有16例，右肺上葉處有14例，右肺下葉處有14例，右肺中葉5例；
合并腫瘤病史的有5例，未有腫瘤病史的有65例。

1.2 方法 手術(shù)前，對患者實施CT引導下Hook-wire穿刺定位，然后進行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)、胸腔鏡下肺段切除或者胸腔鏡下聯(lián)合亞段切除術(shù)。具體步驟如下：對患者的影像資料進行分析，并且制訂針對性的手術(shù)方案，選取患者適當?shù)膾呙梵w位，并用CT掃描進行定位，對患者的最優(yōu)進針路線進行科學設(shè)計，用自制的縱向金屬體表器同胸部CT橫向掃描線，選擇最佳進針位置，然后在體表標注好進針點，指導患者平穩(wěn)呼吸，嚴禁咳嗽等使肺活動增大的因素，定位點常規(guī)消毒，然后實施局部浸潤麻醉[3]。根據(jù)小結(jié)節(jié)部位，用胸部CT測量皮膚至小結(jié)節(jié)的距離，然后決定進針深度，先用5 mL針筒的針尖確定穿刺方向，然后再進行CT掃描處理，確定穿刺方向在病灶周圍5～10 mm，拔出針尖，再用Hook-wire穿刺定位針按確定的穿刺路徑進行穿刺定位，為保證穿刺成功，穿刺針在進胸腔前再次行胸部CT掃描，查看穿刺點無誤后，向著病灶附近的方向推進穿刺套管針，將金屬爪固定桿向里推進后拔出套管針，使金屬爪牢牢的固定在肺組織中，采用無菌紗布對穿刺部位覆蓋并固定。重新進行CT掃描，確定金屬爪在病灶周邊的位置，詳細記錄病灶與定位爪之間的位置關(guān)系（圖1、圖2），第一時間定位圖像信息，并且送入手術(shù)室進行手術(shù)。在CT引導下Hook-wire穿刺定位的過程中，對患者肺部小結(jié)節(jié)與金屬爪的位置關(guān)系進行記錄，并記錄其與胸膜的距離，記錄定位過程中患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥。對患者的定位成功情況進行分析。

圖1

圖2

1.3 觀察指標 ①對患者的穿刺定位情況進行分析，包括穿刺點的疼痛、穿刺精度及并發(fā)癥。②對患者的手術(shù)方式及術(shù)前預判病理、術(shù)后穿刺情況進行分析。③對患者的手術(shù)指標情況進行分析，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學分析 針對本研究中的各項數(shù)據(jù)，均應用SPSS 23.0軟件開展檢驗，t檢驗計量資料，χ2檢驗計數(shù)資料，分別采用（）、百分數(shù)表示，P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

2.1 穿刺定位情況 70例患者中，69例術(shù)前定位在小結(jié)節(jié)附近2 cm內(nèi)，1例因穿刺針從葉裂經(jīng)過而出現(xiàn)偏差，70例穿刺定位均未穿刺入小結(jié)節(jié)內(nèi)，部位穿刺深度為5 mm～2 cm，穿刺時間為4～8 min，氣胸7例，血胸2例，穿刺部位略感脹痛。

2.2 手術(shù)方式 胸腔鏡下肺楔形切除48例，胸腔鏡下肺段切除15例，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)7例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位針均位于肺組織中未發(fā)現(xiàn)脫落，牽引線未發(fā)現(xiàn)斷裂，術(shù)后病理原位癌15例，微浸潤腺癌42例，浸潤腺癌13例。術(shù)后隨訪中穿刺部位無疼痛等不適。

2.3 手術(shù)指標 患者平均手術(shù)時間（41.36±5.49）min，術(shù)中出血量（35.48±11.23）mL，住院時間（5.94±1.32）d，住院費用（2.39±0.84）萬元。

肺結(jié)節(jié)屬于小的類圓形、局灶性且通過影像學診斷表現(xiàn)為密度增高性陰影，既可以多發(fā)也可以單發(fā)。肺內(nèi)很多疾病都會導致產(chǎn)生結(jié)節(jié)，良性的有炎癥，惡性的有肺癌或者肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等[4]。總體來說，對于肺部小結(jié)節(jié)仍舊需要引起患者及臨床醫(yī)師的高度重視，近年來肺癌發(fā)病率越來越高，對臨床上或者胸部CT影像學上高度懷疑為肺惡性病變的患者，應及早進行診斷與治療，以免病情進一步進展，提高肺癌患者5年、10年生成率。就目前來看，臨床上對于肺部小結(jié)節(jié)，尤其是3 cm以下的小結(jié)節(jié)還未有標準的方法進行診斷與處理，但是普遍認為如果患者既往出現(xiàn)過惡性腫瘤或者是同期伴有惡性腫瘤，則其出現(xiàn)惡性疾病的概率就會更高，尤其是肺磨玻璃影在隨訪過程中逐漸增大、實性成分增多、形態(tài)發(fā)生變化等情況，更需要早期開展診斷與治療，也可先行組織學進行證實，以便于為患者制訂針對性的治療方案，早期手術(shù)，達到治愈性目的[5]。而在明確患者肺部病灶性質(zhì)的過程中，CT引導下進行經(jīng)皮穿刺活檢是臨床上較為常見的一種方法。但是雖然此種方法具有重要作用，也仍舊存在一些即便實施穿刺活檢也仍舊無法明確的病灶，這就需要對患者實施胸腔鏡手術(shù)或者開胸術(shù)對病灶進行活檢處理，以便于針對性治療。當前，肺結(jié)節(jié)的定位技術(shù)較多，如超聲引導手術(shù)、CT透視引導手術(shù)、亞甲藍染料、細針注射放射性核素等都較為常見[6-7]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，近年來臨床上對于肺部小結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)前開展定位的過程中應用CT引導或者锝-99硫膠體與亞甲藍聯(lián)合法等技術(shù)都非常嫻熟，能夠達到理想的術(shù)中定位效果，因此對于磨玻璃影的精確度也比較高，能夠幫助臨床醫(yī)師對病灶周圍組織進行詳細觀察。而且此種方法的無創(chuàng)性優(yōu)勢明顯，價格低廉，對于患者來說效果較好。但該手術(shù)定位方式必須要肺完全萎縮，因此對于肺氣腫患者的適用性較差[8-9]。而且如果患者存在嚴重的肺纖維化或者是心臟疾病，也無法實現(xiàn)有效的通氣及定位維持。另外，如果采用注射液體進行定位，還有可能會導致肺血管出現(xiàn)系統(tǒng)栓塞的風險，不利于保障患者的手術(shù)成功率[10-11]。

當前，在對肺結(jié)節(jié)進行定位的臨床技術(shù)當中，普遍認為Hook-wire定位技術(shù)是一種有效的方法，通過CT引導在肺結(jié)節(jié)附近組織放置金屬爪，能夠達到理想的定位效果[12-13]。而且近年來對穿刺定位針也有改進，在鋼絲的應用下改成線作牽引，通過將鋼絲勾改成金屬爪，操作簡單，在開展胸腔鏡手術(shù)的過程中更能夠為臨床醫(yī)師提供探查病灶時更有利的條件。與此同時，也有學者認為通過應用金屬爪對肺磨玻璃影進行定位也取得了成效，有效性及安全性都比較高[14]。經(jīng)過多項臨床研究表明，對于肺部小結(jié)節(jié)疾病的治療，在開展胸腔鏡手術(shù)之前，應用CT引導下Hookwire定位能夠?qū)颊邔崿F(xiàn)精準定位，并且可以減少術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。對于該種定位方式的操作也非常簡單快捷，在臨床手術(shù)應用中具有較高的安全性[15]。在本文研究中，針對70例患者應用CT引導下Hook-wire穿刺定位對肺部小結(jié)節(jié)患者開展胸腔鏡手術(shù)進行定位，具有較為顯著的效果，較傳統(tǒng)的鋼絲勾定位針顯著減輕了穿刺點的疼痛。研究結(jié)果顯示，70例患者中，69例術(shù)前定位在小結(jié)節(jié)附近2 cm內(nèi)，1例因穿刺針從葉裂經(jīng)過而出現(xiàn)偏差，70例穿刺定位均未穿刺入小結(jié)節(jié)內(nèi)，部位穿刺深度為5 mm～2 cm，穿刺時間為4～8 min，氣胸（7例），血胸（2例），穿刺部位略感脹痛；
手術(shù)方式（胸腔鏡下肺楔形切除48例，胸腔鏡下肺段切除15例，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)7例），術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位針均位于肺組織中未發(fā)現(xiàn)脫落，牽引線未發(fā)現(xiàn)斷裂，術(shù)后病理顯示：原位癌15例，微浸潤腺癌42例，浸潤腺癌13例，術(shù)后隨訪中穿刺部位無疼痛等不適。由此可見，應用該種穿刺定位方法對于患者的效果顯著。

綜上所述，術(shù)前CT引導Hook-wire穿刺定位技術(shù)在基層醫(yī)院胸腔鏡手術(shù)中的運用安全、有效，可以滿足基層醫(yī)院胸外科醫(yī)師開展肺部小結(jié)節(jié)的手術(shù)要求，對定位精度要求相對低、并發(fā)癥少、患者疼痛輕、定位時間短、費用低，適合在基層醫(yī)院中開展，可推廣應用。

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