張珂 ,李云霞 ,路雪芹
1周口市中心醫院 神經重癥監護室,河南 周口 466000;2 河南大學第一附屬醫院 神經內科,河南 開封 475000;3 河南大學護理與健康學院,河南 開封475004
臨床膠帶、傷口敷料、電極片、造口貼等物品統屬為醫用粘膠,其具有愈合保護傷口、固定醫療設備的用處[1],但患者會因此出現醫用粘膠相關性皮膚損傷(medical adhesive-related skin injuries,MARSI),即患者應用醫用粘膠后,局部皮膚出現的紅斑等異常表現,持續30 min甚至更長時間,包括但并不局限于皮膚出現水皰、糜爛或撕脫傷[2-3]。醫用粘膠作為臨床治療中常見的醫療輔助工具,應用醫用粘膠的患者均會出現不同程度的MARSI[2]。老年人群由于自身皮膚生理性屏障功能的下降,其中老年慢性病患者因慢性阻塞性肺炎、冠心病等疾病反復入院治療,長時間的藥物治療會損傷患者皮膚的屏障功能[4]。而治療期間醫用粘膠的反復撕拉會損傷老年慢性病患者的皮膚完整性,破壞了人體最大的保護屏障,會導致其皮膚自我修復、愈合能力下降[5]。因此,老年慢性病患者的MARSI發病率高、預后差[5-6],不僅影響了老年慢性病患者疾病治療的進展,還加重了老年慢性病患者疾病的治療焦慮和經濟負擔[1,4],降低了老年慢性病患者配合治療的積極性。MARSI是一種可預防、可治療的皮膚性損傷,其預防的臨床意義遠遠高于發生后的治療。盡管近年有關MARSI的研究不斷深入,但臨床缺乏老年慢性病患者MARSI評估工具和標準化皮膚管理流程[7-8],導致醫護人員無法準確評估老年慢性病患者皮膚狀況,從而延遲最佳預防MARSI發生的時間,增加了護理人員的臨床護理難度。本文主要從MARSI的現狀、危險因素、篩查工具、預防措施及處理等方面進行綜述,以提高醫護人員對MARSI的認知和護理一致性,以期為預防老年慢性病患者MARSI護理措施的選擇提供參考。
作為人體最重要的物理屏障,皮膚中的角質層可防止體內水分的流失,具有維護皮膚保護、吸收、排泄、分泌、體溫調節等重要功能[9]。如果角質層屏障受損,患者的皮膚就會因干燥或水合過度產生損傷,降低了機體皮膚的屏障功能,機體易受到外界微生物的入侵[10]。老年群體由于皮膚老化、生理性功能下降,皮膚角質層中的天然保濕因子和脂質含量下降,因此,皮膚干燥在老年群體中常見,增加了老年慢性病患者皮膚皸裂的危險,使得皮膚易發生剪切與摩擦損傷[11-13]。隨著老年群體皮膚表皮、真皮變薄及皮膚硬度的增加,加重了皮膚撕裂、壓力性潰瘍及剪切性損傷的風險[14]。老年慢性病患者由于長期用藥、反復入院,又加重了皮膚的干燥程度和感染的風險。老年慢性病患者出現的多種皮膚損傷的高危因素,使得老年慢性病患者成為當前臨床MARSI的高發人群[15-16]。截至2019年年末,我國60歲及以上老年人口已經達到2.5億,占全國總人口的18.1%,人口老齡化程度也在快速增長,其中老年慢性病患者達1.8億[17]。國內外研究[18-19]顯示,老年慢性病患者MARSI的發生率為12.85%～15.5%,老年慢性病患者的臨床實際發生率仍需要進一步探索研究。加強對老年慢性病患者皮膚護理的關注與管理,是當前臨床預防MARSI發生的重要措施。
MARSI發病機制目前認為是醫用粘膠與皮膚之間的粘力,超過皮膚細胞之間的結合力時,移除醫用粘膠容易造成患者皮膚表皮與角質層分離或表皮與真皮的完全分離,皮膚損傷由紅斑的淺表性皮膚剝離到深層皮膚撕裂(不延至皮下),繼而皮膚所出現的一系列炎癥性反應或創傷愈合性反應[2,20]。當前相關研究[21-23]顯示,老年慢性病科室相關護理人員存在著不同程度MARSI護理知識缺乏。當前臨床提供了MARSI患者的護理指南,但指南并非基于研究證據所得,仍需臨床安全性數據的收集來驗證護理措施的有效性,以促進MARSI的規范化護理共識形成。國內MARSI的研究[24]顯示,臨床MARSI的研究主要集中在后期治療,針對老年慢性病患者的皮膚損傷預防方案尚未形成。基于當前臨床MARSI風險評估工具的缺乏,護理人員需要準確評估患者發生MARSI的危險因素,并及時進行護理干預,來降低老年慢性病患者MARSI的發生率,改善老年慢性病患者的生活質量。
1.1 MARSI臨床表現與分型
MARSI臨床表現為移除醫用粘膠時,患者的皮膚表皮的不規則脫落,皮膚表面出現的紅斑、水皰等破損和或撕裂樣皮膚完整性損傷。臨床MARSI的分型可分為機械性損傷包括表皮剝脫傷(損傷通常是表淺、形狀不規則,開放性潰瘍可能伴隨皮膚發紅和水皰)、張力性損傷(剪切力造成的損傷)、皮膚撕裂傷(表皮不規則揭除,皮膚的各層分開);皮炎包括接觸性皮炎(皮膚出現發炎、起泡、干燥、增厚和破裂)、過敏性皮炎;其他包括浸漬(皮膚出現皺紋和白色/灰色,軟化皮膚會增加皮膚的滲透性、患者易發生感染)和毛囊炎(毛囊周圍處的皮膚表現為小的炎癥性隆起)[25]。其中老年慢性病患者MARSI以皮膚撕裂傷最為常見,多發生在四肢[2,16,18]。
1.2 老年慢性病患者發生MARSI的危險因素
國內外MARSI相關文獻檢索可知,老年慢性病患者發生MARSI的危險因素與護理人員醫用粘膠相關知識缺乏有關,還與患者的自我皮膚護理意識缺乏有關[26-27]。老年慢性病患者皮膚隨著年齡的增長出現生理性防護功能的下降,加之患者長期藥物治療對皮膚產生不同程度的刺激[28]。患者在入院治療時,可能會出現一處皮膚多次使用或多重粘膠疊加的現象,從而造成老年慢性病患者皮膚的損傷[29]。這和老年慢性病患者出院準備不足、自身基礎疾病護理知識的缺乏,導致其反復住院有關。老年人群營養吸收出現下降的趨勢,而慢性病的存在則會進一步消耗其營養水平,導致老年慢性病患者易出現營養不良。在疾病的反復過程中,老年慢性病患者在積極治療時,仍面臨疾病進行性加重的現狀,老年患者易出現悲傷、恐懼心理,導致治療不依從現象,從而對治療產生負反饋作用,患者治療的藥物劑量或創傷類操作的增加均不利于對其皮膚的保護,因此,老年慢性病患者易出現MARSI。
由于臨床MARSI特異性評估工具的缺乏,以下評估工具僅對MARSI的危險因素進行風險預測,對護理操作起到警示的作用。
2.1 壓瘡評估量表
壓瘡評估量表Braden評分是由Bergstrom 提出[30],分別從感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養攝取、摩擦剪切力方面對老年慢性病患者進行皮膚損傷風險評估,總分是23分,評分≤12分是高風險,13～15分是中風險,16～18分是低風險。當前多采用壓瘡評估量表Braden評分對皮膚發生損傷風險進行評估。Zhang 等[31]對危重癥患者MARSI危險因素調查時,表明Braden 評分量表(OR 值0.758,P<0.01)與MARSI的發生有統計學意義,因此,壓瘡性評估量表評分是預防監測MARSI發生的保護因素。
2.2 整體干燥評分測量工具
當患者皮膚處于干燥狀態時,皮膚彈性降低且屏障功能減弱,易并發MARSI。而整體干燥評分測量工具(overall dry skin score,ODS)可幫助護理人員準確評估患者皮膚干燥程度,ODS是根據患者皮膚的主要和次要癥狀進行評分。皮膚無癥狀為0分;皮膚微糙、顏色暗淡、有鱗狀皮膚樣為1分;皮膚發白伴有皮屑為2分;皮膚粗糙微紅有裂紋、皮屑較多時為3分;皮膚粗糙嚴重、出現紅疹皸裂、大量皮屑掉落為4分。該評分≥1分即可診斷皮膚干燥,該量表是臨床管理老年慢性病患者的主要皮膚評估工具[32]。
2.3 營養風險篩查2002量表
營養風險篩查2002 量表(nutrition risk score 2002,NRS2002)是歐洲腸外營養協會為住院患者創建的營養篩查工具[33],根據患者疾病嚴重程度、飲食攝入狀況、近期體質量變化和年齡分別進行評分,總分為7分。當評分≥3分,表明患者有營養不良的風險,表示患者需要進行營養干預,來提高患者自身機體免疫力;評分<3分,表示患者營養正常。Zhao[1]、張宇等[34]研究表明,營養不良會影響皮膚正常代謝、破壞皮膚屏障功能,是老年慢性病患者發生MARSI 的高危因素,其中Braden 量表聯合NRS2002量表可有效預測患者MARSI的發生。了解老年慢性病患者的營養狀況,幫助護理人員預測MARSI的發生,有利于提高臨床護理質量。
3.1 MARSI知識培訓與評估
護理人員作為臨床治療的主要照顧者,是預防MARSI發生和發展的關鍵[35-36]。科室需加強MARSI理論知識及操作技術培訓學習,統一MARSI識別和護理流程,規范醫用粘膠使用的護理操作,并進行多學科學習交流,滿足護理人員MARSI的知識需求。定期進行MARSI知識和技能操作考核,了解患者MARSI的高危因素[37]。可通過對患者皮膚顏色、有無水腫、破損、浮腫等方面進行入院評估;評估患者營養狀況(體質指數、實驗室指標)、皮膚的干燥程度;仔細詢問患者用藥史、疾病史、過敏史、有無MARSI發生史[9];及時確定易過敏患者的過敏源,必要時可進行皮炎診斷試驗來區分[8,38]。在日常交接班前、更換粘膠前和更換粘膠時分別對患者的皮膚顏色、彈性、完整性、有無斑點等再次進行評估[3,39]。對于意識不清、無法表述或表達不清的患者,護理人員可增加患者醫用粘膠使用部位皮膚的評估次數,但應防止頻繁的粘貼與移除對皮膚產生物理性損傷[21]。對于疑似發生MARSI的患者,護理人員可與皮膚科醫生共同對患者皮膚進行評估與判斷,記錄MARSI皮膚的變化。護理人員除主觀性的觀察外,可結合患者的水蒸汽透過率(TEWL)、細胞數量或去除的蛋白質量、皮膚共聚焦顯微鏡和紅斑的比色測量等客觀性指標進行評估[40]。但當前客觀工具指標預測MARSI的敏感度還缺乏大量臨床數據來確定。
3.2 加強皮膚護理
加強對老年慢性病患者的皮膚護理,將皮膚完整性作為護理質量評價的重要指標,可減少MARSI的發生。對使用醫用粘膠的老年慢性病患者,應避免在皮膚局部涂抹酒精類產品,可降低皮膚干燥的風險[41]。屏障膜具有保護皮膚角質層的作用,可對MARSI高危患者預防性使用皮膚保護劑。美國WOCN 小組建議進行儀器固定時,可使用損害小又粘附性穩定的壓敏粘合劑(PSA)。臨床研究[8,27]指出,頻繁更換粘膠會增加MARSI的發生率,但Kim等[42]研究顯示,定期頻繁更換粘膠有利于護理人員對使用處皮膚狀況的觀察。當前有關更換的時間需臨床進一步研究驗證。
移除醫用粘膠時,必要時使用醫用粘膠去除劑(如乳液、凡士林油、礦物質油)濕潤,減少患者皮膚的損傷與痛感[8,43]。MARSI的預防不可僅依賴護理人員,患者的生活習慣和認知態度至關重要[1,3,20]。護理人員可告知患者自我皮膚護理知識,提高其預防MARSI的自我管理能力。在基礎疾病允許的情況下,可增加飲水量提高皮膚水分。吸煙的患者皮膚易出現老化、干燥和過敏性皮炎的癥狀[44],因此,護理人員應幫助患者建立良好的生活習慣。Lueangarun 等[45]研究表明,神經酰胺保濕劑可緩解皮膚干燥狀況,減少老年慢性病患者MARSI的發生。研究[46-48]顯示,絕經老年女性患者用1%脫氫表雄酮(DHEA)乳膏進行皮膚護理,可有效預防皮膚表皮萎縮,但該乳膏的臨床安全適用性仍需臨床研究驗證。
3.3 多學科協同護理
老年慢性病患者MARSI的發生是多危險因素導致的,基于此護理人員應與醫生、營養師、心理咨詢師、皮膚專科護士相結合,形成跨學科的MARSI護理管理團隊[49]。醫生整體評估患者皮膚狀況,分析其高危因素進行預防性治療。營養師可評估患者營養狀況,制定合理膳食維持患者的營養需求。聯合心理咨詢師對老年慢性病患者的心理調適,減少老年慢性病患者對疾病的擔憂與焦慮。護理人員對存在MARSI的老年慢性病患者進行粘膠更換時,局部皮膚的疼痛會使患者在護理人員操作前就出現焦慮、緊張情緒,專科護士可對患者進行疼痛評估記錄[50],減少因患者過度疼痛而出現評估異常。責任護士對已發生MARSI的患者,應仔細記錄皮膚損傷的部位、大小、程度及類型,在征得患者及患者家屬同意后,收集MARSI不同類型及程度的詳實信息,便于臨床數據資料的收集與疾病信息的整合[3,21]。護理人員應根據醫用粘膠臨床應用時的不足與粘膠形狀適應性問題,及時反饋給醫用粘膠廠商,以幫助提高產品的臨床適應性及治療有效性。為患者提供個性化護理,也可將MARSI的治療措施系統化、規范化,形成MARSI標準化治療應用于臨床。
當老年慢性病患者發生MARSI皮膚損傷后,護理人員可通過篩查工具對患者的皮膚狀況進行評估,制訂針對性的護理措施。患者局部皮膚損傷會出現紅腫、水皰、撕裂、過敏性炎癥多種癥狀共存的情況[10],可暫時根據現有MARSI和皮膚損傷的相關指南護理措施對患者進行損傷后護理,必要時可通過皮膚科專科會診方式,共同制定皮膚損傷的護理措施[3]。對于已經出現損傷處的皮膚要避免再次使用醫用粘膠,可適當進行粘膠部位的變動。而醫用粘膠無法進行位置變動的患者,護理人員應加強對患者的皮膚溫度、皮膚紅腫程度等變化的關注,盡可能降低患者皮膚感染發生的風險。臨床老年慢性病患者MARSI的類型、損傷程度、護理方法均應詳細記錄,采用循證方法驗證護理措施在患者皮膚損傷中的應用,形成MARSI相關癥狀的護理措施的標準化流程,減輕MARSI對老年慢性病患者的損傷。
隨著當前老齡化社會的到來,老年慢性病患者人數的增加,護理人員需根據MARSI的危險因素來完善與實施護理干預。由于當前有關MARSI的預防護理措施以小樣本臨床試驗居多,因此,擴大臨床研究的樣本量以完善MARSI臨床篩查工具和預防措施的統一標準,是當前護理人員需要進一步探索的方向。
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