馬寅銳，宋文彬，胡偉，尹利民，宋永琳，孫洵（.昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 65005；
.昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院藥學部，云南昆明 65005；
昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院檢驗科，云南 昆明 65005）
巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是腎移植術(shù)后主要的機會性感染病毒之一，感染后的癥狀和體征并不典型［1］，可以在全身多處器官發(fā)生，帶來相應(yīng)的器官功能障礙，更對移植腎及人的長期存活帶來嚴峻挑戰(zhàn)。術(shù)后CMV 感染因素是較為復(fù)雜的，觀察CMV 感染的表現(xiàn)，以及充分認識受者CMV 感染風險、CMV-DNA 及CMV-pp65 監(jiān)測的必要性、與他克莫司（tacrolimus，Tac）谷濃度（C0）關(guān)系，以及是否搶先進行治療，最大限度地為移植腎長期存活創(chuàng)造條件是臨床醫(yī)師需要關(guān)注的重點。本文總結(jié)自2018 年1 月1 日至2021 年12 月30 日期間，在本院首次行DD 異體腎移植并符合研究標準的90 例患者資料，分析DD 腎移植術(shù)后CMV 感染的臨床特點，對比觀察術(shù)后CMV 感染與Tac（C0）相關(guān)性、CMV-pp65 抗原血癥結(jié)果與CMV-DNA 的一致性，以及預(yù)防、搶先治療的安全性和有效性等。
1.1 一般資料及免疫誘導(dǎo)方案：90 例受者術(shù)前群體反應(yīng)性抗體均≤3%、血清淋巴毒均陰性、CMV-DNA 及CMV-pp65 抗原血檢測，供者按照DBD 流程獲取相應(yīng)器官。受者術(shù)后前8 周每周1 次，第9 至24 周每2 周1 次復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、CMV-DNA 及pp65、細胞免疫狀態(tài)等。三組患者使用T 細胞多克隆抗體rATG 或巴利昔單抗誘導(dǎo)。三組患者術(shù)后均口服Tac〔0.05 ～0.15 mg/（kg·d）分兩次口服〕+麥考酚鈉腸溶片（規(guī)格：180 mg）1080 mg 分2 次口服+醋酸潑尼松維持免疫。
1.2 受者分組及納入、排除標準：根據(jù)受者術(shù)后血CMV-DNA 結(jié)果，分為CMV 預(yù)防治療組（A 組）40 例，其中男性26 例，年齡為17 ～58 歲，平均年齡為（39.11±11.81）歲；
女性14 例，年齡23 ～50 歲，平均年齡為（32.44±8.84）歲。CMV感染搶先治療組（B 組）共34 例，其中男性21 例，年齡11 ～57 歲，平均年齡為（38.11±12.45）歲，女性13 例，年齡為26 ～59 歲，平均年齡為（41.88±10.91）歲。全陰對照組（C 組）16 例，男性9 例，年齡24 ～55 歲，平均年齡為（47.33±11.65）歲，女性7 例，年齡32 ～46 歲，平均年齡為（39.12±9.89）歲。納入標準A 組：在患者血中發(fā)現(xiàn)103≤CMV ≤105copies/ml 不伴臨床癥狀［2］，B 組［3］：CMV ＞105copies/ml 不伴臨床癥狀。C 組：無CMV 感染證據(jù)及臨床癥狀。排除標準［4］：觀察期間發(fā)生失訪、合并BK 病毒感染、受者CMV 病、研究資料不完善者不納入研究。A、B 兩組首次CMV 陽性時間：以受者術(shù)后第1 天開始計算，至首次出現(xiàn)CMV ≥103copies/ml或/和CMV-pp65（+）的時間，以天（d）計。三組患者在性別、年齡等方面比較差異無顯著性（P ＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：YLS2021-17）。
1.3 檢驗方法：三組患者在前8 周每周1 次，第9 至24 周每2 周1 次復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、CMV-DNA 及pp65、Tac（C0）、CD4+T 細胞/CD8+T細胞（Th/Ts）比值及CD4+T 細胞（Th/Ti）絕對值，上述項目由本院檢驗科完成。檢驗科通過BD Multitest 溶血素將裂解紅細胞、固定、滲透一步完成，然后用SANTA 公司抗HCMV-pp65 單克隆抗體（1-L-11）及Biosharp 公司FITC 標記羊抗鼠IgG 抗體采用間接免疫熒光法檢測CMV-pp65 抗原。
1.4 觀察指標
1.4.1 CMV 感染特點、與首次感染時Tac（C0）、免疫誘導(dǎo)劑的相關(guān)性：觀察各組患者CMV 感染發(fā)生時間、比例及與Tac（C0）、移植前誘導(dǎo)劑使用情況相關(guān)性。
1.4.2 CMV-pp65 抗原血癥檢測結(jié)果與CMV-DNA的一致性：觀察A、B 兩組患者CMV-pp65 抗原血癥結(jié)果與CMV-DNA 的一致性。
1.4.3 A、B、C 三組患者的CD4+T 細胞/CD8+T 淋巴細胞（Th/Ts）比值及CD4+T 細胞（Th/Ti）絕對值計數(shù)：統(tǒng)計各組患者的免疫細胞計數(shù)，包括CD4+T 細胞/CD8+T 淋巴細胞（Th/Ts）比值及CD4+T 細胞（Th/Ti）絕對值。
1.4.4 經(jīng)預(yù)防感染或搶先治療后，兩組患者CMV感染的變化情況：對A 組患者，根據(jù)實驗室給出的內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）結(jié)果，給予鹽酸纈更昔洛韋450 mg/d 或450 mg/2 d 1 次，口服3 個月或者連續(xù)2 次復(fù)查血清相關(guān)指標轉(zhuǎn)陰停藥，B 組患者予更昔洛韋5 ～8 mg/（kg·d），1 d 2 次靜脈滴注，維持治療2 ～3 周，觀察兩組患者CMV 感染的轉(zhuǎn)歸。
1.4.5 三組患者移植腎AR、不良反應(yīng)、人腎存活、腎功能對比。
1.5 統(tǒng)計學方法：采用GraphPad Prism 7 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用配對t 檢驗。計數(shù)資料比較采用配對資料卡方檢驗檢驗，應(yīng)用Logistic回歸分析CMV 感染的獨立危險因素。多組計量資料的比較應(yīng)選用F 檢驗，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2.1 A 組及B 組患者CMV 感染特點及與免疫誘導(dǎo)劑關(guān)系的對比：CMV 感染在DD 移植術(shù)后總發(fā)生率為82.22% （74/90），其中A 組發(fā)生率為44.44%（40/90），與B 組發(fā)生率為37.78%（34/90）比較（P ＞0.05）。發(fā)生于術(shù)后3 個月內(nèi)的比例：A 組為90%（36/40），B 組為94.11%（32/34）（χ2＝0.0481，P ＞0.05）。3 ～6 個月內(nèi)的A 組感染率為10%（4/40）、B 組為5.8%（2/34）（P ＞0.05）。使用巴利昔單抗誘導(dǎo)的患者，CMV 感染發(fā)生時間為：（65.62±45.74）d，使用rATG 組為（33.06±20.11）d（t ＝2.9922，P ＜0.01）。
2.2 Tac（C0）在CMV 首次感染患者及非感染患者中的相關(guān)性分析：三組患者Tac（C0）分別為A 組為（8.95±3.17）ng/ml，B 組為（9.15±2.92）ng/ml，C 組為（8.18±1.86）ng/ml。方差分析檢驗結(jié)果示三組患者Tac 的C0 與是否引起CMV感染無相關(guān)性（F ＝0.2879，P ＞0.05）。
2.3 CMV-pp65 抗原血癥結(jié)果與CMV-DNA 的一致性比較：受體的血樣本檢測，CMV-pp65 與CMV-DNA 同陰性有45 例，陰性符合率為54.9%，同陽性有27 例，陽性符合率為96.4%，總符合率為65.5%。
2.4 T 淋巴細胞亞群在各組患者中的區(qū)別（表1）：CMV-pp65 抗原血癥陽性的樣本CD8+T 細胞（Ts/Tc）絕對值及NK 細胞絕對值均低于CMVpp65 陰性的樣本，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。
表1 pp65 抗原檢測陰性組及陽性組中淋巴細胞亞群的比較（109/L，±s）
表1 pp65 抗原檢測陰性組及陽性組中淋巴細胞亞群的比較（109/L，±s）
注：a 為pp65 抗原血癥陽性結(jié)果與CD8+T 細胞（Ts/Tc）絕對值、NK 細胞絕對值差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），CMV-pp65 抗原血癥陽性的樣本CD8+T 細胞（Ts/Tc）絕對值及NK 細胞絕對值均低于pp-65 陰性的樣本。
T 淋巴細胞亞群陰性組陽性組tP T 細胞比例（CD3+/CD45+）56.50±24.2267.24±21.110.0640.949 CD8+T 細胞比例（CD3+CD8+/CD45+）31.00±12.5735.24±14.650.5960.554 CD4+T 細胞比例（CD3+CD4+/CD45+）23.32±14.4929.67±14.73-0.6390.527 CD4+CD8+雙陽性T 細胞比例（CD3+CD4+CD8+/CD45+）0.91±0.810.67±0.48-0.4610.647 NK 細胞比例（CD16+CD56+/CD45+）18.14±13.4113.10±6.992.0130.054 B 細胞比例（CD19+/CD45+）24.18±27.2918.24±19.68-0.9190.364 CD4+T 細胞/CD8+T 細胞（Th/Ts）0.75±0.410.94±0.59-1.1740.247 CD3+總T 細胞絕對值1.00±0.910.87±0.771.7560.086 CD8+T 細胞（Ts/Tc）絕對值0.51±0.480.40±0.302.107 0.045a CD4+T 細胞（Th/Ti）絕對值0.43±0.450.43±0.491.0220.313 CD4+CD8 雙陽性T 細胞絕對值0.01±0.020.01±0.010.9300.358 NK 細胞絕對值0.29±0.310.15±0.142.119 0.044a B 細胞絕對值0.18±0.140.15±0.110.6340.530
2.5 預(yù)防或搶先治療的預(yù)后、白細胞減少癥發(fā)生率對比：A 組患者中，31 例患者（31/40）口服纈更昔洛韋達到CMV 完全轉(zhuǎn)陰的目的，且在6 個月內(nèi)未再復(fù)陽。剩余的9 例患者中，6 例患者予更昔洛韋250 mg 靜脈滴注2 ～3 周后轉(zhuǎn)陰，2 例患者在治療后CMV 載量無明顯變化，7 個月后自動轉(zhuǎn)陰。1 例患者多次復(fù)陽，但移植腎存活良好，繼續(xù)密切隨診。B 組患者中，32（32/34）例患者使用更昔洛韋5 ～8 mg/（kg·d）靜脈滴注治療2 ～3 周后轉(zhuǎn)陰未再復(fù)發(fā)。1 例患者治療后無好轉(zhuǎn)，將Tac 轉(zhuǎn)為環(huán)孢素A（ciclosporin A，CsA）維持治療并觀察，目前移植腎功能穩(wěn)定。另1 例患者反復(fù)出現(xiàn)治療后CMV 復(fù)陽，時間超過半年，后發(fā)現(xiàn)其感染李斯特菌，使用磺胺治療后痊愈，且CMV 持續(xù)陰性。A、B 兩組患者治療期間白細胞減少癥、移植腎功能等見表2。
2.6 三組受者人、腎存活率，移植腎功能及AR發(fā)生率：AR 的發(fā)生率A、B、C 三組分別為5%（2/40）、8.82%（3/34）、0%。A、C 組人、腎存活率均100%，B 組人存活率100%，腎存活率97.05%（33/34），三組患者各時間點統(tǒng)計血肌酐（serum creatinine，Scr）差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。
CMV 感染是腎移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一［5-7］，免疫功能正常的宿主中感染通常是不致病的，但卻是器官移植受者發(fā)病和死亡的主要原因之一。在相關(guān)的研究中，約40%～100%的可發(fā)生主動感染［8］，本研究CMV 感染在DD 移植術(shù)后總發(fā)生率為82.22%（74/90），研究結(jié)果較吻合，降低CMV 感染率并及時有效地處置相關(guān)并發(fā)癥是移植后關(guān)注的重點。目前已知的CMV 感染高危因素有：① 供者陽性/受者陰性（D+/R-）是術(shù)后患者CMV 感染高危因素之一［9］。② 移植受者長期內(nèi)環(huán)境代謝紊亂，免疫狀況不佳，并經(jīng)歷長期透析、心力衰竭等因素影響［10］。③ 供體經(jīng)歷ICU 治療及維護后面臨多重感染風險，導(dǎo)致受者CMV 易感等［11］。本研究結(jié)果：術(shù)后3 個月內(nèi)是CMV 感染的高發(fā)期（表2），在該時間段內(nèi)，使用巴利昔單抗誘導(dǎo)的受者CMV 感染發(fā)生時間為（65.62±45.74）d，使用rATG 組為（33.06±20.11）d（t ＝2.992，P ＜0.01），這對于評估術(shù)后預(yù)防或搶先治療是一個重要的參考，但CMV 易感因素中并不包括口服Tac（表2）。
在CMV 感染診斷上，實驗室主要依靠CMVDNA、CMV-IgG、CMV-IgM 等方法［12］，這其中CMV DNA 是首選的診斷測試方法，而pp65 是由CMV UL 83 基因編碼的、分子量為65 kd 的被膜蛋白，是CMV 活動性復(fù)制時產(chǎn)量最多的病毒蛋白。CMV-pp65 抗原血癥檢測的方法能夠早期檢測CMV，甚至在感染后3 h、DNA 合成開始之前就出現(xiàn)在細胞質(zhì)中［13］，對腎移植后CMV 活動性感染的診斷及指導(dǎo)臨床治療具有重要價值。本研究中，CMV-pp65 與CMV-DNA 同陰性有45 例，陰性符合率54.9%，同陽性有27 例，陽性符合率96.4%，總符合率65.5%，提示將CMV-pp65 抗原的檢測與CMV DNA 檢測評估相結(jié)合，能夠更及時、準確診斷CMV 感染為臨床治療提供指導(dǎo)［14］。另外，CMV感染與急性排斥反應(yīng)和慢性異體移植物損傷相關(guān)，但是CMV 感染與淋巴細胞亞群之間的具體關(guān)系仍未完全清楚［15］。有研究表明［16］：CMV 的抗原可以刺激CD8 T 淋巴細胞進行增值，當CD8 T 淋巴細胞增值后，CD4+T 細胞/CD8+T 細胞（Th/Ts）比值可能產(chǎn)生倒置或者直接表現(xiàn)為CD8 T 淋巴細胞計數(shù)絕對值增加，從而實現(xiàn)依據(jù)T 淋巴細胞亞群用于腎移植術(shù)后對排斥監(jiān)測、CMV 感染、免疫狀態(tài)評估等。本研究的結(jié)果顯示pp-65 抗原血癥結(jié)果與CD8+T 細胞（Ts/Tc）絕對值、NK 細胞絕對值差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05，表1），CMV pp-65抗原血癥陽性的樣本CD8+T 細胞（Ts/Tc）絕對值及NK 細胞絕對值均低于pp65 陰性的樣本，研究認為以CD8+T 細胞（Ts/Tc）絕對值及NK 細胞絕對值為指標，輔助判斷CMV 在體內(nèi)與免疫系統(tǒng)的作用表現(xiàn)，能幫助術(shù)后CMV 風險分層和管理，這與相關(guān)文獻［17］的研究也較為吻合。針對本研究與其他研究［18］在CD8 T 淋巴細胞計數(shù)并不一致的結(jié)果，一方面考慮個體之間在淋巴細胞亞群有區(qū)別，另一方面也有研究［19-20］證實CD8 T 淋巴細胞計數(shù)變化為低于非感染組，且與預(yù)后有相關(guān)性。
治療上，按診療規(guī)范建議［21］：纈更昔洛韋是公認的抗CMV 感染的一線用藥，預(yù)防劑量為900 mg，每日1 次，治療劑量為900 mg，每日2 次口服，但價格昂貴，我中心隨訪發(fā)現(xiàn)僅有少數(shù)患者有經(jīng)濟能力繼續(xù)遵囑進行治療，參照國內(nèi)其他中心經(jīng)驗［2］，我中心將纈更昔洛韋減半量為450 mg/d口服，觀察A 組31 例患者（31/40）達到CMV 完全轉(zhuǎn)陰的目的，且在6 個月內(nèi)未再復(fù)陽，剩余的9 例患者中，6 例患者予更昔洛韋治療2 ～3 周后轉(zhuǎn)陰，2 例患者在治療后CMV 載量無明顯變化，7 個月后自動轉(zhuǎn)陰。1 例患者多次復(fù)陽，移植腎存活良好，繼續(xù)密切隨診。按照指南該例患者考慮更昔洛韋耐藥，應(yīng)行CMV 基因檢測，必要時調(diào)整藥物為咪唑立賓等，鑒于移植腎功能穩(wěn)定，暫未進行更換藥物。B 組患者因病毒載量較高，極易向著CMV 病進展，遂將32 例患者使用更昔洛韋5 ～8 mg/（kg·d）靜脈滴注治療2 ～3 周后轉(zhuǎn)陰未再復(fù)發(fā)。在生物利用度上，口服纈更昔洛韋900 mg/d和更昔洛韋5 mg/（kg·d）相仿，本研究予更昔洛韋8 ～10 mg/（kg·d）靜脈滴注，效果良好，常見的不良反應(yīng)骨髓抑制發(fā)生率組間對比無差異（表2，P ＞0.05）。有研究提示CMV 感染會引起AR 發(fā)生率升高［22］，但統(tǒng)計各組AR 發(fā)生率無統(tǒng)計學區(qū)別（P ＝0.727），且半年內(nèi)受者移植腎存活良好，Scr 統(tǒng)計也無區(qū)別（表2），本研究結(jié)果可證明按照病毒載量以及危險因素，分別予纈更昔洛韋普遍預(yù)防及靜脈滴注更昔洛韋搶先治療效果良好，不良反應(yīng)少。
綜上，腎移植術(shù)后CMV 感染率約為82.22%（74/90），發(fā)生因素復(fù)雜，但與Tac 無相關(guān)性，將CMV-pp65 抗原檢測與CMV-DNA 檢測評估相結(jié)合，能夠更及時、準確診斷CMV 感染并為臨床治療提供指導(dǎo)，低劑量的纈更昔洛韋及標準劑量更昔洛韋用于DD 異體腎移植術(shù)后預(yù)防及搶先治療治療效果良好，不良反應(yīng)少。本研究存在以下不足：臨床觀察病例數(shù)較少，觀察時間相對較短，未來仍需不斷追蹤研究新入組患者資料。
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