鄒轉芳,白李平,楊玉金,鄭春艷,甘紅艷,逯 瑩,袁艷艷
(南昌大學a.第二附屬醫院血管外科;b.護理學院,南昌 330006)
下肢深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)是由于機體下肢深靜脈內血液不正常凝結所引起的靜脈回流障礙,導致患者出現疼痛、腫脹和運動障礙等癥狀[1],嚴重影響患者的生活質量。急性期血栓脫落可引起肺動脈栓塞(Pulmonary embolism,PE),是DVT形成后最危險的并發癥。據報道[2],PE患者30天內的死亡率高達30%。DVT形成的慢性階段為血栓形成后綜合征(Post thrombotic syndrome,PTS)。有研究[3]表明,20%～50%的下肢DVT患者會發展為PTS,主要癥狀包括肢體腫脹疼痛、色素沉著、靜脈潰瘍等[4]。DVT與PE合稱靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE),是VTE在不同部位、不同階段的兩種表現形式[5],DVT存在復發率高、并發癥多的特點[6]。延續性護理通過一系列行動設計,確保患者在不同的地點(如從醫院到家庭)及同一地點不同層次(如醫院的不同科室)間轉移時均能獲得協調性和連續性健康照護服務的活動[7],對預防DVT患者疾病的復發及并發癥的發生起著重要的作用。因此,本文對DVT患者進行延續性護理的重要性,其具體形式、護理內容、應用效果以及不足等方面進行綜述,為針對下肢DVT患者的延續性護理模式的完善和推廣提供參考。
2020年美國血液學會(American Society of Hematology,ASH)發布的《靜脈血栓栓塞治療指南：深靜脈血栓和肺栓塞的治療》[8]指出,DVT患者在確診后通常需要至少3個月的抗凝治療。對于有慢性危險因素和原因不明的DVT患者,需要進行長期抗凝治療,以防止血栓擴散和/或血栓復發。然而,在治療過程中,由于用藥依從性差、未能及時復查等原因,多數患者血栓會復發,增加了PTS、出血等并發癥的發生率,嚴重影響了患者的生活質量[9]。ZHANG等[6]的研究顯示,DVT患者1、2、5年的復發率分別為4.5%、7.3%、13.9%,關注于降低出院患者復發率,改善患者預后的臨床研究具有重要意義。實踐證實,制定個體化的延續性護理方案可以加強對患者的健康教育,提高患者的治療依從性,減少DVT復發及后遺癥的發生[10],對DVT患者的健康維護具有極其重要的作用。
2.1 電話回訪及家庭訪視
電話隨訪和家庭訪視是一種便捷、實惠、高效的延續護理服務方式。通過家庭訪視,醫護人員可以更直觀地了解患者的生活習慣和疾病情況,減少因患者描述不準確或不完整而造成誤判的可能,確保隨訪的真實性。王偉娜等[11]對出院的DVT患者進行追蹤隨訪教育,隨訪內容包括是否按照醫生建議按時監測血漿凝血酶原時間國際標準化比值(international normalized ratio,INR)、有無新靜脈血栓復發及出血相關并發癥等,隨訪教育組患者服藥依從性、凝血功能監測依從性均高于對照組,出血并發癥發生率低于對照組。張凌等[12]對DVT患者進行為期12個月的家庭訪視后發現,延續性護理組患者并發癥的發生率及再次住院率均低于常規組,其生活質量評分高于常規組。
雖然電話隨訪和家庭訪視為患者提供了方便,但也存在不足之處。首先,雙方語言差異、理解分歧等,容易造成溝通困難;其次,信息形式單一、服務內容相對簡單,無法形成良性互動;最后,患者對DVT認識不足,無法及時反映病情發展情況,影響隨訪效果。因此,需要加強患者的健康教育,提高患者對DVT的認知水平,加強患者與醫護人員之間的交流和互動,以提高延續護理服務的效果。
2.2 門診隨訪
門診隨訪具有獨特的優勢,可以由專業人員對患者的身心狀況進行全面的評估,為患者提供個性化的醫療服務和健康指導,同時給予情感支持,在改善患者臨床癥狀和提高生存質量等方面發揮著積極的作用。KELLIHER等[13]對一家大型教學醫院的患者進行了門診DVT管理,患者確診后的3個月在門診和血液科顧問醫生處進行隨訪,干預后發現該院大部分DVT患者得到了安全、經濟、有效地門診治療和護理,從而降低并最終節約了醫療費用。郭玲[14]開展了門診優質護理服務,在患者等待候診期間進行個性化健康教育,內容包括DVT的概念、危險因素、并發癥,抗凝治療和壓力治療相關知識,患者用藥依從性、生活質量和健康結局均得到了改善。但門診隨訪對患者的主動性有一定的要求,不僅受患者經濟水平、身體狀況和傳統就醫觀念的影響,還受就診時間、地點及交通等因素的限制,因此難以保證高效、高質量的隨訪。
2.3 信息平臺及應用程序
近年來,隨著信息技術的快速發展,基于互聯網的信息平臺和手機應用程序(APP)在醫療衛生領域得到了廣泛應用。朱夢蝶等[15]為DVT患者實施“互聯網+”延續護理,經過3個月的干預,發現干預組口服抗凝藥的依從性明顯高于對照組,DVT的復發率僅為3.3%。閆燕等[16]給予患者基于自我管理APP的醫護一體化抗凝護理干預,結果表明該干預方案可以改善慢性DVT患者的凝血-纖溶功能與血管內皮功能,并提高他們的生活質量。這些基于互聯網的信息平臺和APP的護理嘗試,打破了傳統護理模式的單一性和時間、空間的限制,充分利用網絡資源和醫務人員的專業優勢,提高患者對DVT延續治療的認知水平,建立良好的遵醫行為,適于在患者疾病康復期應用。
但是,目前我國在信息平臺的建設和APP開發研究方面還不夠成熟,對移動APP的監管不足,存在較大的安全問題。由于健康信息是個人隱私的一部分,可能會引起用戶的擔憂,患者使用設備的熟練程度也參差不齊,這些因素都會影響這種隨訪形式的開展。因此,在推廣這種基于互聯網的信息平臺和APP的護理模式時,需要加強監管和對用戶隱私的保護,進行科學的評估和指導,以確保應用的質量和安全性。
2.4 微信群和公眾號
近年來,越來越多的醫護人員選擇使用微信或QQ作為媒介來開展延續性護理,以圖文、語音、短視頻等形式向院外病人發送醫護相關知識并進行互動及健康指導。微信通過圖文并茂、通俗易懂的宣傳教育視頻及課件,可以增強患者的學習興趣和積極性,提高患者的依從性。廖黎黎等[17]建立了微信公眾號,定期通過公眾號向患者推送DVT相關宣教資料,如DVT形成的原因、相關危險因素、護理及預防的相關措施、治療方式等。干預3個月后發現,應用微信平臺模式對DVT患者進行隨訪,可以提高患者疾病自我管理的依從性、生活質量和患者滿意度。陳郁芬等[18]建立了微信群,定期在群內分發圖片和文字,宣傳DVT溶栓治理的護理方法和預防知識,及時解答患者提出的問題,提醒患者每天服藥,此法提高了患者的治療依從性和生活質量,康復進度加快。
微信群、公眾號等隨訪方式具有信息傳播便捷、影響力廣、互動性強、成本低等優點,但仍存在不足之處。首先,服務對象受年齡、文化程度等自身因素的影響,老年患者對新事物、新技術的理解和使用能力有限。其次,網絡隨訪溝通信息量大,易產生大量重復、無用的信息,影響患者獲取所需信息的效率。再次,在一些網絡欠發達地區,患者難以及時接收和查看信息,導致隨訪效率下降。
2.5 知識講座
在延續性護理期間,建立患者健康檔案、發放健康教育手冊和積極組織疾病知識及功能鍛煉相關的講座,可以幫助患者獲取所需的信息,并得到更加科學的健康指導。例如,楊玉金等[19]組織患者每季度進行一次健康知識講座,向患者講解健康飲食、合理用藥以及功能鍛煉等方面的知識。李思濛[20]每月也會舉行一次健康教育講座,向患者及家屬介紹下肢DVT的出院管理、康復以及護理等方面的知識,講座時間一般為45～60 min。這些健康知識講座提高了出院下肢DVT患者對疾病相關知識的認知程度,降低了疾病復發風險,有效促進了患者生活質量的改善。因此,開展健康知識講座可以增加患者及護理人員對疾病的關注度和參與度,使患者能夠保持良好的生活行為方式,增強患者戰勝疾病的信心。在改善疾病的預后和生活質量方面,健康知識講座具有非常重要的作用。
3.1 飲食護理
DVT的發生與高血脂、高血壓、高血糖等因素密切相關,因此對DVT患者進行飲食指導具有重要意義。建議患者飲食清淡、易消化、高維生素、高蛋白,預防便秘和腹壓增高。張凌等[12]提出應建議患者多飲水,以降低血液黏稠度,改善微循環。建議多食用新鮮果蔬、低鹽低脂的食物,保持機體營養均衡,提高機體免疫力。在服用華法林期間,應避免食用富含維生素K的食物,并告知患者戒煙限酒,煙草中含有大量的煙堿和尼古丁,具有收縮血管和增加血液黏稠度的作用。
3.2 用藥指導
DVT的基本治療是抗凝,出院后患者應堅持服用抗凝藥物,并注意用藥不良反應、劑量和給藥間隔。常用抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑(如華法林)和新型口服抗凝劑(直接凝血酶抑制劑、Ⅹa因子抑制劑)[21]。根據美國胸科醫師學會(American College of Chest Physicians,ACCP)發布的第10版《靜脈血栓栓塞抗栓治療指南》,DVT患者需進行抗凝治療3個月或更長時間。然而,維生素K拮抗劑如華法林的治療窗口較窄,個體差異大,藥效易受多種因素影響。因此,在口服華法林進行抗凝治療時,要定期進行凝血酶原時間INR監測,使INR保持在2.0～3.0的范圍內[22]。同時,要指導患者遵醫囑服用藥物,勿隨意調整藥物劑量或停藥,并在服藥期間避免劇烈運動以防止損傷。此外,囑患者注意觀察其牙齦、鼻黏膜、消化道等部位的出血情況或出血傾向,如有異常及時到醫院就診。
3.3 運動指導
為了預防疾病復發,需要告知患者及家屬早期進行功能鍛煉的重要性。在臥床休息時,建議抬高患肢,以促進下肢靜脈回流。此外,應該鼓勵患者進行深呼吸、自主咳嗽,注意保持患肢溫度,避免過熱或過冷。在急性期后,建議逐步進行下床活動,避免久坐久站、蹺二郎腿及劇烈活動。米婷婷[23]指出,應指導患者進行患肢踝泵運動和股四頭肌等長收縮鍛煉等,同時對健側肢體進行屈伸、抬高和肌肉收縮鍛煉,以推動患肢的血液循環。此外,相關研究[24]發現術后早期指導踝泵運動康復訓練,配合醫生進行預防性抗凝治療,可有效減少下肢骨折后DVT的發生。目前,預防下肢DVT形成的運動方式較為單一,缺乏統一標準,往往難以取得良好的預防效果,因此需要繼續探索更為有效地運動方案。
3.4 心理護理
患者的情緒波動與疾病預后密切相關。有研究[25]表明,DVT患者常出現情緒低落和焦慮,其原因包括對疾病缺乏科學認知、DVT的相關慢性癥狀(包括血栓后綜合征、疼痛等)、華法林抗凝治療期間反復的監測和劑量調整以及對未來風險的擔憂。因此,心理護理對患者康復具有重要意義。周玉龍[26]指出,護理人員應主動、積極地關心和照顧患者,向患者及其家屬講解發病原因、治療的安全性和必要性,出院后注意事項等,降低患者對疾病的不確定感,從而達到消解負面情緒的目的。有研究[27]表明,心理干預可以顯著緩解患者的心理憂慮和悲觀情緒,幫助患者保持積極樂觀的生活態度,提高其治療信心。總之,延續性心理干預可以及時掌握患者的心理和情緒變化,提供有針對性的心理咨詢,與患者建立良好的人際關系,避免不良情緒對患者疾病結局和家庭氣氛產生不利影響。
3.5 預防并發癥
英國國家衛生與保健卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence)制定了針對VTE患者出院后的具體指南,建議給予VTE預防措施,并提供關于DVT和PE癥狀和體征的口頭和書面信息,以及在家中使用VTE預防措施的正確建議和持續時間[28]。有研究[29]表明,預防DVT復發、積極有效地抗凝治療、穿戴彈力襪、適當的下肢功能鍛煉等可改善DVT患者的預后。患者需要被告知持續使用抗凝藥物預防血栓復發的重要性,但過度使用會增加皮下出血、腦出血等危險。同時,需要提醒患者定時查出凝血時間,準確記錄凝血酶原時間。患者出院后還需要定期復診,以評估其身體狀況,檢查是否有肢體腫脹、疼痛、靜脈曲張等下肢DVT復發的癥狀,詢問并檢查是否有并發癥。此外,對患者進行電話隨訪,再次進行指導和相應的解答,直到患者理解掌握相關內容。
4.1 提高疾病認知程度
延續性護理干預可通過健康教育幫助患者深入了解疾病知識,提高預防意識,積極自我管理和配合康復治療。一項對73例DVT患者的研究[20]表明,在實施了3個月的延續性護理干預后,延續性護理組在疾病基本知識、藥物治療、疾病預防、自我保健及康復鍛煉等方面的知識水平均高于對照組。另有研究[30]顯示,實施延續性護理干預后一年,延續性護理組在了解下肢DVT形成原因、可能的危害和預防方法、特定的肢體活動以及抗凝藥物的潛在危險等方面的知識把握程度均高于對照組。這兩項研究均表明延續性護理干預可以提高患者對血栓相關知識的了解,有助于預防血栓復發。
4.2 提高抗凝治療依從性
患者的用藥和治療依從性隨其對診斷和治療的理解而提升,DVT患者對疾病的認知通常有限,且出院后隨著病情好轉,違反遺囑的行為增多。延續性護理通過定期推送疾病知識、開展健康知識講座和隨訪,起到了良好的監督指導作用。王偉娜等[11]通過對DVT患者進行追蹤隨訪,發現延續性護理組患者服藥依從性顯著高于對照組。何瑛等[31]對48例DVT患者實施延續性護理,干預3個月后發現,其用藥依從性(77.1%)明顯高于對照組(39.5%),出院后抗凝達標率(85.4%)也高于對照組(67.4%)。
4.3 降低并發癥的發生率
DVT并發癥包括出血、血栓復發和血栓形成后并發癥(肺栓塞和血栓形成后綜合征),這些并發癥在加重患者身體和經濟負擔的同時也對其心理健康造成很大的影響。劉淑艷等[32]研究發現,在實施基于賦權理論的延續性護理后,觀察組并發癥發生率為16%,顯著低于對照組(51%)。廖黎黎等[17]采取微信平臺隨訪模式,隨訪3個月后發現延續性護理組并發癥發生率顯著低于對照組。延續性護理可以使患者更好地掌握功能鍛煉技能,密切觀察疾病的發展,及時發現疾病復發和并發癥的跡象,對改善疾病結局具有積極的意義。
4.4 提高自我管理能力
DVT患者的自我管理能力對其健康狀態的保持至關重要。延續性護理可隨時為患者提供相關健康信息,傳授護理知識和技巧,分享其他病友的康復經驗,最終提高其自我護理能力。王娟[33]對DVT患者實施基于知信行模式的延續性護理,干預3個月后發現觀察組患者的自我護理能力顯著高于對照組。劉菲等[10]對患者實施個體化延續護理服務后發現,觀察組在出院后1、3、6個月的自我管理行為、自我管理認知和自我管理職能方面與對照組比較,差異均有統計學意義。但目前我國大部分患者缺乏對延續性護理的科學認識,不能夠積極主動地參與到疾病的自我管理當中去,對待新的延續護理模式也處于被動接受階段。
4.5 提高生活質量和護理滿意度
生活質量是評價延續性護理干預效果的重要指標之一。延續性護理通過一系列護理措施,可使患者盡早擺脫病痛,回歸正常生活,提高其生活質量,同時也使護理人員的服務態度與內容得到患者的充分肯定,護理滿意度顯著提高。楊玉金等[19]對DVT患者實施延續性護理,干預12個月后發現,試驗組在軀體功能、總體健康、社會功能、情感角色和心理健康方面的生活質量評分均明顯高于對照組。呂薇[34]對60例DVT患者進行延續性護理,結果顯示出院6周后觀察組護理滿意度為96.67%,明顯高于對照組的65.00%。
在我國,延續性護理處于初步發展階段,尚未形成統一、系統的護理模式,研究機構相對較少且分散,對社區衛生資源的利用不充分,針對DVT患者的延續性護理研究偏少,有待進一步探索和完善。隨訪干預是對DVT患者進行延續性護理的主要方式,主要采用電話隨訪、家庭訪視和微信聯絡等形式。然而,這些傳統的延續性護理模式不同程度地存在模式單一、人力物力消耗大等缺陷[35]。延續性護理的內容主要是進行健康教育、飲食、用藥、活動及并發癥預防等方面的指導,而有關情感支持的研究較少,且對照護者的延續教育常被忽視。在效果評價方面,沒有基于DVT疾病特點的統一評價指標,多以患者的主觀指標為參考,如疾病認知程度、生活質量及護理滿意度等。因此,有必要進一步探索建立系統、規范的延續性護理干預模式,為DVT患者提供多樣化、個體化、針對性的延續護理服務。
延續性護理是醫院護理的延伸和拓展,目的是確保患者出院后獲得持續的醫療護理服務,對于慢性病患者有尤為重要的意義。針對DVT患者的延續性護理是有效地,能帶來較高的社會和經濟效益。但我國延續性護理起步較晚,且大部分護理人員未接受規范統一的培訓,專業水平參差不齊。因此,要充分借鑒國外經驗,結合我國國情和醫院實際情況,加強延續性護理隊伍建設,制定系統規范的延續性護理內容,完善延續性護理制度,促進學科間的合作交流,更好地滿足DVT患者的延續性護理需求。
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