童成林 徐玲佳 黃益麒
腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性腎病患者常用的居家腎臟替代療法，其有效實施依賴于患者良好的認知狀況。但研究發(fā)現，PD患者約有28.4%的患者會發(fā)生認知功能障礙，引起患者透析質量的下降甚至失敗，透析相關并發(fā)癥發(fā)生率增加，從而導致不良預后［1］。腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是一組累及腦內小血管的疾病總稱，可通過一系列對腦組織的損害影響患者的認知功能，因腎血管與腦小血管具有相似的病理學特征及血流動力學特點，慢性腎病患者其腦小血管也會發(fā)生損傷，因此積極控制CSVD病變，是臨床早期干預PD患者認知功能障礙的潛在靶點［2-3］。本研究基于磁共振影像，應用CSVD影像學標志物評價CSVD總體負荷［4］，探索CSVD與慢性腎病PD患者認知功能的相關性。
1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2022年12月紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院115例確診為慢性腎病且行PD的患者。男60例，女55例。納入標準：①符合慢性腎病的診斷；
②行規(guī)律PD≥3個月；
③年齡≥18歲。排除標準：①患有腦血管病、精神疾患、惡性腫瘤或其他重大內外科疾患；
②同時行其他腎臟替代治療；
③近2周內發(fā)生過腹透相關腹膜炎或其他感染。根據CSVD總負荷評分分為低負荷組68例，高負荷組47例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 方法 （1）收集一般資料：包括年齡、性別、身高、體質量、高血壓病、糖尿病、冠心病患病情況及吸煙飲酒情況。（2）生化指標：空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG），低密度脂蛋白（LDL）、同型半胱氨酸（Hcy），尿素（BUN）、肌酐（CREA）、血紅蛋白（Hb），白蛋白（Alb）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）、超敏C反應蛋白（CRP）水平并記錄。（3）PD相關指標：就診前24 h尿量及透析液；
計算總尿素清除指數（Kt/V）、殘腎 Kt/V、總肌酐清除率（Cr）、殘余腎功能（RRF）等指標。（4）影像學資料：CSVD影像學標志物：① 腦白質高信號（WMHs）評分根據改良的Fazekas量表分別對腦室周圍白質高信號（PWMHs）及腦深部白質高信號（DWMHs）進行評估，根據嚴重程度分為0～3分；
②擴大的血管周圍間隙（EPVS）評估雙側基底節(jié)區(qū)（BG）和半卵圓中心（CSO），取分數較高側計分；
③腦微出血使用T2WI或磁敏感加權成像序列評估；
④腔隙位于基底節(jié)、內囊或半卵圓中心，T2液體衰減反轉恢復邊緣高信號且彌散成像信號不高的病灶［5］。CSVD總負荷賦分方法：①WMHs：結合Fazekas分級PWMHs 3分或DWMHs≥2分記1分；
② EPVS：＞10個記1分；
③ 腦微出血：存在≥1個或多個深部腦微出血記1分；
④ 腔隙：≥1個記1分；
4項評分相加記為CSVD病總負荷評分，0～3分為低負荷，4分為高負荷［6］。
1.3 認知評定 應用簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）及數字符號轉化測試（DST）對患者進行評估［7］。MMSE總分為30分，其中定向力10分，記憶力3分，注意力和計算力5分，回憶能力3分，語言能力8分，視空間覺1分；
總分＜27分為認知功能障礙，癡呆診斷標準為文盲≤17分，小學≤20分，中學及以上≤24分；
DST主要測試患者執(zhí)行功能，用不同的符號代替9個數字，讓患者在90 s內盡可能多的根據數字寫出其對應的符號，記錄準確的數目即為得分。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組間比較采用one-way ANOVA檢驗；
偏態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；
計數資料采用n（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher精確概率法，多組間比較用Bonferroni法校正；
CSVD總負荷與認知功能的相關性分析采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。
表1 兩組患者臨床資料比較
2.2 兩組患者認知功能比較 見表2。
表2 兩組患者認知功能比較
2.3 CSVD與PD患者認知功能的相關性分析 CSVD負荷總分、WMHs、EPVS與MMSE總分、各部分評分及DST評分呈負相關性（P＜0.05），PWMHs與MMSE總分及DST評分呈負相關（P＜0.05），腦微出血數與MMSE總分呈負相關（P＜0.05），見表3。
表3 CSVD與PD患者認知功能的相關性分析
近年來，PD因操作簡便，毒素清除效果較佳，殘余腎功能保護較好，已成為慢性腎病患者重要的居家腎臟替代療法。有研究發(fā)現，接受透析的終末期腎病患者認知功能障礙的患病率較高，且合并認知功能障礙的患者其透析有效率及生活質量受到較大影響［8-9］。
慢性腎病患者PD期間，所使用的葡萄糖基透析液引起的液體超負荷、大腦產生的血流動力學及繼發(fā)性代謝紊亂可導致認知功能障礙［10］，且認知障礙的發(fā)生與多種危險因素相關，包括人口學因素、血管危險因素、透析相關因素等［11］。本研究發(fā)現，高負荷組的PD患者透析病程更長，總Kt/V、殘腎Kt/V、總Cr、RRF明顯降低，提示透析相關指標與PD患者的CSVD負荷情況具有相關性。另一方面，隨著CSVD負荷的增加，患者的認知功能均有不同程度損害，尤其在記憶力、注意力和計算力、回憶能力這幾方面。相關分析顯示，CSVD負荷總分，WMHs、EVPS與MMSE總分、各部分評分及DST評分呈負相關，PWMHs與MMSE總分及DST評分呈負相關，腦微出血數與MMSE總分呈負相關，提示CVSD負荷及不同類型腦小血管損傷與慢性腎病PD患者的認知功能相關，高CVSD負荷的PD患者更易出現認知功能障礙。良好的 PD全程綜合管理、完善的家庭及社會支持、CSVD危險因素的控制，有可能減輕患者的認知功能惡化。
CSVD與慢性腎病PD患者認知功能障礙的機制尚未完全清楚，有研究認為，慢性腎病PD過程中產生的炎癥狀態(tài)所介導的腦小血管損傷是導致患者認知功能障礙的主要機制，且腎功能可能是觀察患者大腦結構及大腦功能健康狀態(tài)的指標和潛在窗口［12］，其相關機制有以下幾方面：首先，大腦和腎臟有豐富的血管組織，具有相似的血流動力學特性，有學者發(fā)現即使在無腦卒中的PD患者，也可發(fā)現腦白質病變及腦萎縮的MRI病變［13］，提示在導致微血管病變的病理狀態(tài)下，腎臟和腦小血管疾病或疾病前狀態(tài)可能同時發(fā)生［14］；
其次，血腦屏障破壞導致的腦脊液白蛋白滲漏，和慢性腎病時腎內皮細胞損傷、腎小球濾過率下降導致的血清白蛋白漏入尿液具有類似的血管病理生理過程，進一步提示腎臟病變與腦小血管病變的相關性［15］；
此外，慢性腎病或尿毒癥時引起的Hcy升高被證實與腦小血管的血栓前狀態(tài)及血管內皮炎癥有關，胱抑素-C水平也被證實與阿爾茨海默病的發(fā)展有關，其他代謝毒素對神經元的直接毒性作用等也可能導致腦小血管病變及腦功能下降［16-18］；
反之，認知功能受損也可能對腎功能產生不利影響，合并認知功能障礙的患者，生活及臨床上的依從性和管理性均會下降，進一步加速腎功能的惡化。
綜上所述，CSVD與慢性腎病PD患者的認知功能具有相關性，應用磁共振影像評價CSVD總負荷，能為臨床早期診斷及治療PD合并認知功能障礙提供一定的指導。
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