歐炫蔚 劉建和 趙彥良 周文博 王光 李沛 石鑫 李炯明*
1 昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科三病區，昆明 650101
2 祥云縣人民醫院泌尿外科,祥云672199
膀胱癌是全球第十位的最常見癌癥，男性的發病率約為女性的4 倍［1］，腹腔鏡根治性膀胱切除術（laparoscopic radical cystectomy，LRC）是肌層浸潤性膀胱腫瘤的標準治療方法。隨著技術和方法的不斷進步，LRC 已成為主要的手術方式。如何減少術中出血，使手術更加精準和安全，是泌尿外科醫師共同關注的問題。本文根據筆者實踐中發現的易導致LRC 出血的環節，針對性地對手術方法和技術進行了創新性改進，有效減少了術中出血，報道如下。
1.1 臨床資料
回顧性分析2015 年1 月至2023 年12 月我院實施LRC 的男性膀胱腫瘤患者168 例，均采用控制術中出血技術。年齡32～85 歲。腫瘤臨床分期為T1～T3b，其中T1 期13 例（反復的復發性及多發性腫瘤），T2 期127 例，T3 期28 例。所有患者術前經膀胱鏡活檢或診斷性電切病檢確診為膀胱惡性腫瘤。通過CT 或MRI 進行臨床分期，評估腫瘤有無局部和遠處轉移。本研究通過醫院倫理審批（2022-5-10）。
1.2 方法
1.2.1麻醉及體位 全麻氣管內插管；
患者取仰臥位、頭低腳高30°體位，肩托固定肩部。
1.2.2手術入路經腹腔入路，常規5點法置入Trocar 建立手術通道。
1.2.3手術要點解剖雙側輸尿管下段至膀胱壁；
游離雙側髂內動脈至臍動脈，于臀下動脈遠端用Hem-o-lok 夾閉臍動脈（不切斷），以減少膀胱及前列腺動脈供血；
雙側輸尿管之間切開腹膜，游離輸精管和精囊，沿狄氏筋膜充分游離前列腺后壁，遠端盡可能達前列腺尖部，同時充分顯露出膀胱側韌帶和前列腺側血管蒂的內側面；
清掃盆腔淋巴結時，先切除髂外淋巴結組織，再完成對髂外及髂血管周圍淋巴組織的游離，緊貼盆壁和骶骨前面將閉孔淋巴結向膀胱側壁方向游離（即從脂肪的外側和后方進行游離），充分顯露閉孔淋巴結與盆壁和骶骨之間的各血管交通支，并將其逐一切斷，將閉孔淋巴結整塊游離至膀胱外側，暴露出膀胱側韌帶的外側面；
切斷臍動脈，顯露出膀胱側韌帶的內側面及外側面，夾閉側韌帶內血管后將其切斷；
游離顯露前列腺側血管蒂的外側面，緊貼前列腺包膜將其切斷；
分離恥骨后間隙，顯露前列腺及恥骨前列腺韌帶，從前列腺韌帶外側切開盆內筋膜，游離前列腺尖部兩側及陰莖背深靜脈復合體（dorsal vascular complex，DVC）外側壁；
縫扎切斷DVC，解剖膜上部尿道，行原位尿流改道者，緊貼前列腺尖部用Hem-o-lok 夾閉尿道后將其切斷，尖部尿道切緣陽性者，切除膜部尿道。
本組168 例膀胱癌患者均在腹腔鏡下順利完成了根治性膀胱切除手術。根治性膀胱切除手術時間120～190 min，平均155 min。根治手術出血20～300 ml，平均86 ml。術中無嚴重并發癥發生，無中轉開放手術。168 例患者中，110 例行回腸原位尿流改道，45 例行回腸Bricker 尿流改道，13 例行輸尿管腹壁造口。術中7 例患者輸血，輸血率4.17%，無術后繼發性出血發生。術后1 例出現繼發性直腸瘺，行橫結腸造瘺，3 個月后經肛門成功修補直腸瘺口。
根治性膀胱切除術由于手術范圍廣、需要切除的器官組織多、手術時間長等原因，術中出血往往較多。文獻顯示開放根治性膀胱切除術的術中出血達105～2000 ml，輸血率28.6%～98%［2～6］；
LRC 術中出血量55～810 ml，輸血率5.4%～30%［4，5，7～12］；
機器人輔助LRC 術中出血100～1000 ml，輸血率7.7%～24%［2，3，5，6，8，11］。相比開放手術，機器人輔助LRC 術中輸血量更低，但手術時間相對較長［13～15］。術中出血不僅會影響手術視野的清晰度及對器官解剖的辨認，導致手術效率降低，鄰近器官損傷風險增加，而且術中輸血還可能增加各種不良事件發生的風險［16～18］、影響患者預后［19，20］和增加患者的治療費用。因此，如何有效減少術中的出血和輸血具有重要的現實意義。
由于LRC 手術過程復雜，只有處理好手術中每個環節的出血，才能使總的出血量減少。我們在前期的臨床實踐中注意到，LRC 術中出血通常發生在清掃閉孔淋巴結、切斷膀胱側韌帶和前列腺側血管蒂以及處理DVC 等環節。針對這些問題，本研究對手術方法和技術進行了改進。
主要改進點包括：⑴根治手術進行前先阻斷雙側臍動脈（髂內動脈終末支）［21］，具體方法為從髂血管分叉處解剖出髂內動脈及其分支，于臀下動脈下方用Hem-o-lok 夾閉臍動脈，以減少膀胱及前列腺的動脈供血；
⑵清掃閉孔淋巴結時沿盆壁和骶骨前面進行，即從閉孔淋巴脂肪組織的外側和后方游離，這樣可充分顯露出淋巴脂肪與盆壁和骶骨之間的血管交通支，用超聲刀將其切斷，將整塊淋巴脂肪組織向膀胱壁游離，顯露膀胱側韌帶的外側面［22］，避免從閉孔淋巴脂肪組織的腹側面向骶骨和盆壁方向游離，后者容易損傷到淋巴脂肪內的血管導致出血；
⑶完成閉孔淋巴組織游離后，切斷作為解剖標志的臍動脈，充分顯露出膀胱側韌帶內的動靜脈，Hem-o-lok 夾閉后切斷；
⑷緊貼精囊外側及前列腺包膜游離前列腺側血管蒂的內側面，盡可能在筋膜內進行游離切斷側血管蒂；
⑸處理DVC 時，先游離開前列腺表面的脂肪組織，顯露出前列腺包膜及恥骨前列腺韌帶，于恥骨前列腺韌帶外側切開盆內筋膜，將肛提肌從前列腺包膜鈍性分開，清晰顯露出DVC 外側壁，在前列腺尖部縫扎后切斷DVC 及尿道［23］，尿道海綿體斷端的出血可通過球囊尿管壓迫止血。
通過上述控制出血技術的應用，本研究明顯減少了LRC 術中的出血，術中視野和對組織器官的分辨始終能保持較清晰，保障了手術安全順利地進行。168 例患者LRC 手術時間120～190 min，平均155 min；
術中出血20～300 ml，平均86 ml，術中輸血率4.17%；
無中轉開放手術和嚴重手術并發癥發生。相比文獻報道LRC 術中的出血55～810 ml，輸血率5.4%～30%、術中嚴重并發癥0%～8.9%［4，8，9］、中轉開放手術0%～5%［4，5，7，8，10，12］，在減少術中出血、輸血以及嚴重術中并發癥和中轉開放手術方面都具有優勢。本研究7 例患者術中輸血的原因包括術前患者存在貧血；
多次膀胱腫瘤電切術導致術中局部粘連嚴重、滲血增多；
根治性膀胱切除后尿流改道過程中的組織出血。
綜上所述，采用LRC 前先游離阻斷雙側臍動脈、沿盆壁和骶骨層面游離閉孔淋巴結、精細解剖膀胱側韌帶及前列腺側血管蒂、縫扎切斷DVC等方法和技術，可有效減少LRC 術中出血，降低手術的輸血率。
猜你喜歡 根治性游離韌帶 根治性肝切除與外囊摘除治療肝包蟲的臨床療效及并發癥對比中國典型病例大全(2022年9期)2022-04-19三角韌帶損傷合并副舟骨疼痛1例臨床骨科雜志(2021年4期)2021-08-20注意這幾點可避免前交叉韌帶受損保健與生活(2021年6期)2021-03-16莫須有、蜿蜒、夜游離科學導報·學術(2020年29期)2020-10-21距跟外側韌帶替代法治療跟腓韌帶缺失的慢性踝關節外側不穩中國運動醫學雜志(2016年3期)2016-07-10改良式四孔法腹腔鏡根治性膀胱切除加回腸膀胱術微創泌尿外科雜志(2015年4期)2015-12-23超薄游離股前外側皮瓣修復足背軟組織缺損實用手外科雜志(2015年4期)2015-08-27后腹腔鏡下與開放式兩種腎根治性切除術療效對比江蘇大學學報（醫學版）(2015年2期)2015-04-17游離血紅蛋白室內質控物的制備及應用現代檢驗醫學雜志(2015年4期)2015-02-06游離于翻譯的精確與模糊之間——兼評第八屆CASIO杯翻譯競賽獲獎譯文外語教學理論與實踐(2014年2期)2014-06-21