摘要：目的 探討采用膀胱穿刺造瘺對小兒膀胱結石進行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療的安全性和可行性。方法 對2007年3月～2013年8月21例小兒膀胱結石使用微創經皮腎鏡的全套器械，借鑒經皮腎鏡技術的經驗，采用經皮腎鏡技術，經皮膀胱穿刺建立微通道，在輸尿管鏡直視下使用氣壓彈道碎石術進行治療的病例資料進行回顧性分析。結果 21例均一次取凈結石，手術時間15～75 min，無嚴重并發癥。結論 采用膀胱穿刺造瘺對小兒膀胱結石進行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療是安全、可行的手術方法，可作為首選的治方法。
關鍵詞：膀胱穿刺造瘺；小兒膀胱結石；輸尿管鏡；氣壓彈道碎石
小兒膀胱結石多見于男孩，與營養不良和低蛋白飲食、下尿路梗阻，如患兒包莖致排尿不暢、膀胱內異物等有關[1]。目前治療小兒膀胱結石的方法主要有經恥骨上膀胱切開取石術，輸尿管鏡經尿道碎石術及外沖擊波碎石術；恥骨上膀胱切開取石術，創傷大，恢復慢，傷口感染等；輸尿管鏡經尿道碎石治療膀胱結石，由于兒童尿道細，易造成尿道損傷，碎石過程中由于需注水，膀胱內壓力難以撐握導致膀胱破裂，碎石后結石排不凈易導致結石殘留和結石復發，影響效果，但由于這一方法無需額外損傷，創傷是最小的，對直徑小于0.5cm的易碎結石仍被我院作為首選治療方法。對大而硬的結石，則需較長時間，若經尿道輸尿管鏡碎石，則會因反復操作引起尿道損傷、術后易產生尿道狹窄等并發癥。有報道采用體外沖擊波碎石（ESWL）治療小兒泌尿系結石，但存在排石不盡、需要多次碎石、需要靜脈復合麻醉配合以及生殖系統放射性損傷的問題[2]。我院泌尿外科受經皮腎鏡氣壓彈道碎石術的啟發，使用微創經皮腎鏡的全套器械，借鑒經皮腎鏡技術的經驗，我們對本組21病例治療中采用經皮腎鏡技術，經皮膀胱穿刺建立微通道，結合氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結石，取得很好的效果，現報告如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 全部病例均為男性，2～14歲，病程1～5年。臨床表現：排尿困難，排尿中斷，尿痛，血尿。輔助檢查：B超，腹平片明確診斷，結石大小0.5～5.5cm，其中有13例為多發，10例合并包莖。
1.2方法 所需器械為經皮腎鏡碎石術器械，在基礎加局麻或靜脈復合麻下，平臥位先經尿道插入F8尿管，注入無菌生理鹽水使膀胱充盈下腹部隆起，然后在恥骨上1～2cm，用穿刺針穿刺，有突破感后拔出針芯，有尿液流出后將斑馬導絲置入膀胱中，切開皮膚1cm，以筋膜擴張器從F6～8開始，經F2遞增，擴張至F16或至F18后留置Peel-Away塑料薄鞘，建立經皮膀胱取石通道，輸尿管鏡通過通道進入膀胱，在灌注泵的沖洗下，手術視野清楚，以氣壓彈道碎石機擊碎結石，利用灌注泵高壓脈沖水流沖出碎石，較大結石由鱷嘴鉗夾出。常規留膀胱造瘺管5～7d，不留尿管。
2 結果
21例患者中，一次取凈結石，清除率為100%，手術時間15～75min，平均35min，術中無明顯出血，無腸道損傷等嚴重并發癥。術后無發熱、尿道疼痛，4例有少量尿外滲，未處理換藥后消失。5～7d后拔出膀胱造瘺管，排尿順暢，無尿漏。復查腹平片結石已取凈。隨訪2年未見結石復發。
3 討論
小兒膀胱結石多見于男孩，與營養不良和低蛋白飲食、下尿路梗阻。目前治療小兒膀胱結石的方法主要有經恥骨上膀胱切開取石術，輸尿管鏡經尿道碎石術及外沖擊波碎石術；恥骨上膀胱切開取石術，創傷大，恢復慢，傷口感染等；輸尿管鏡經尿道碎石治療膀胱結石，由于兒童尿道細，易造成尿道損傷，碎石過程中由于需注水，膀胱內壓力難以撐握導致膀胱破裂，碎石后結石排不凈易導致結石殘留和結石復發，但由于這一方法無需額外損傷，創傷是最小的，對直徑小于0.5cm的易碎結石仍被我院作為首選治療方法。對大而硬的結石，則需較長時間，若經尿道輸尿管鏡碎石，則會因反復操作引起尿道損傷、術后易產生尿道狹窄等并發癥。有報道采用體外沖擊波碎石（ESWL）治療小兒泌尿系結石，但存在排石不盡、需要多次碎石、需要靜脈復合麻醉配合以及生殖系統放射性損傷的問題[2]。李遜[3]等通過對傳統PCNL的改良，使用微創PCNL治療上尿路結石858例，發現該項技術具有療效更好，對患者創傷更小、恢復時間短等特點。借用微創經皮腎鏡的全套器械，借鑒經皮腎鏡技術的經驗，我們對本組21病例治療中采用經皮腎鏡技術，經皮膀胱穿刺建立微通道，結合氣壓彈道碎石治療小兒膀胱結石，取得很好的效果，
我們總結如下：①手術創傷小、痛苦小、恢復快、操作簡單、容易掌握。②由于小兒膀胱位置較高，加之膀胱充盈后腹膜返折上移，膀胱穿刺不會損傷腹腔臟器；術中灌注水循環視野清，彈道碎石基本不產生電能和熱能，對周圍組織無損傷。術后恢復快，術后無血尿，無嚴重并發癥。③碎石過程中注意一些技巧：膀胱半充盈狀態，Peel-Away塑料薄鞘壓住結石，自結石邊緣開始碎石，利用高壓灌注，拔抽腎鏡體及助手自尿管沖水依靠水流加快結石排出，較大結石可以用鱷嘴鉗夾出。保持視野清晰，沖擊桿對準結石，防損傷粘膜致出血及穿孔。④腎鏡鏡體短，操作較輸尿管鏡方便，縮短手術時間。⑤我們術后沒留置尿管所以術后無留置尿管導致的痛苦和不適；手術不會對尿道造成損傷，加之術后不用留置導尿管，可有效避免術后尿道狹窄的發生[4]。⑥通道大小的選擇，我們根據結石大小選F16或F18，術中取石順利。⑦因小兒膀胱結石的形成與患兒的包莖排尿不暢也有一定的關系，所以本組對合并有包莖的同時行包皮環切術。對于合并有嚴重的尿道狹窄、膀胱憩室、腫瘤以及結石巨大仍需開放手術。
總之，采用膀胱穿刺造瘺對小兒膀胱結石進行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療是一種安全、有效手術方法，可作為直徑大于0.5cm膀胱結石的首選治療方法。
參考文獻：
[1]吳階平，顧方六，郭應祿，等.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術版社，2008：789-791.
[2]陳興發，周星，盧乃會，等.體外沖擊波碎石治療兒童尿路結石的治療效果觀察（附62例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（4）：338-339.
[3]李遜，曾國華，吳開俊，等.微創經皮腎鏡穿刺取石術治療上尿路結石（858例1015次治療經驗）[J].臨床泌尿外科雜志，2003，12：516-518.
[4]方亮，李炯明，劉建和，等.微通道經皮膀胱取石術治療小兒膀胱結石（附16例報告）.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2011，4（2）：119-121.編輯/王敏