薛才廣 江昆 宋偉 程思強 郭建
急性Stanford B型主動脈夾層(AADB)是一種較為嚴重的大血管病變,據統計,所有AADB患者中超過70%為高危患者,其院內總死亡率高達27%以上,臨床防治工作難度較大[1-3]。有研究顯示,中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是反映機體炎癥反應的指標[4-6],主動脈夾層發生后會導致機體產生一系列應激反應,導致NLR升高[7]。D-二聚體(D-D)水平升高提示機體血流動力學障礙,與AADB發生發展密切相關[8]。白細胞介素(IL)-6在炎癥免疫反應中具有重要作用,是心血管病變的炎癥標志物[9-10]。另有研究指出,干擾素(IFN)-γ過多表達能加快血管壁中炎癥因子聚集,從而加重血管炎癥反應,在心血管疾病發生、發展中發揮促進作用[11]。因此,本研究主要探討NLR、D-D、IL-6、IFN-γ對AADB患者院內死亡風險的預測效能,以期為臨床防治工作提供參考依據。
1.對象:選取2018年7月～2023年5月于我院就診的AADB患者86例。納入標準:(1)經主動脈CT血管造影檢查證實為AADB;(2)符合AADB相關診斷標準[12];(3)首次發病。排除標準:(1)A型主動脈夾層;(2)復發性AADB;(3)由于外傷、穿透性潰瘍性疾病等其他原因引起的主動脈損傷;(4)合并惡性腫瘤。根據院內終點事件發生情況,將所有患者分為存活組71例和死亡組15例。本研究經我院倫理委員會審核批準(2018-001-02),所有患者均簽署知情同意書。
2.方法
(1)治療方法:所有患者入院后均給予標準內科藥物治療:①鎮靜鎮痛:哌替啶100 mg或嗎啡5～10 mg靜脈注射,必要時可間隔6～8 h給藥1次;②降低心率和血壓:β受體阻滯劑或α受體阻滯劑是最基礎的藥物治療;若降壓效果欠佳,可聯合應用鈣離子通道阻滯劑,血壓控制的目標是將平均動脈壓(MAP)維持在60～70 mmHg,收縮壓(SBP)降至100～130 mmHg為宜,心率(HR)控制的目標在60～80次/分。同時,在此基礎上進行胸主動脈腔內修復術治療。
(2)一般臨床資料收集:利用患者入院的電子病歷、病程記錄單收集臨床資料,包括年齡、性別、BMI、病史(包括糖尿病、高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化)、吸煙史、飲酒史、HR、左心室射血分數(LVEF)、SBP、舒張壓(DBP)及實驗室檢查指標[WBC計數、PLT計數、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]。
(3)NLR、D-D、IL-6、IFN-γ檢測方法:均于所有患者確診AADB后采集外周靜脈血3～5 ml(2份),1份置于抗凝管中用于檢測中性粒細胞及淋巴細胞計數,計算NLR;1份置于離心管中,采用美國Thermo公司的低溫高速離心機進行離心處理,離心半徑為10 cm,離心速度為3 500 r/min,離心10 min后取血清,保存于-70 ℃冰箱中,備用。采用酶聯免疫吸附試驗檢測IL-6、IFN-γ水平,采用stago和ACLTOP 750儀器、應用免疫比濁法檢測D-D水平。
1.兩組患者一般臨床資料比較:兩組患者性別、年齡、BMI、糖尿病史、高血壓史、冠心病史、動脈粥樣硬化史、飲酒史、TC、TG、LDL-C、HDL-C及LVEF比較差異均無統計學意義(P>0.05)。死亡組吸煙史患者比例及WBC計數、SBP、DBP、HR均高于存活組,PLT計數低于存活組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者一般臨床資料比較
2.兩組患者NLR、D-D、IL-6、IFN-γ水平比較:因死亡組在入院第1 d就出現死亡病例,故僅比較入院時兩組患者NLR、D-D、IL-6、IFN-γ水平。死亡組患者入院時NLR、D-D、IL-6、IFN-γ水平均高于存活組(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者入院時NLR、D-D、IL-6、IFN-γ水平比較
3.AADB患者院內死亡的影響因素分析:Cox回歸分析結果顯示,吸煙史、WBC計數、PLT計數、SBP、DBP、HR、NLR、D-D、IL-6、IFN-γ均為AADB患者院內死亡的獨立危險因素(P<0.001),見表3。校正吸煙史、WBC計數、PLT計數、SBP、DBP、HR等因素后,NLR(HR=1.529,95%CI1.620～13.127)、D-D(HR=1.804,95%CI2.091～17.642)、IL-6(HR=1.393,95%CI1.296～12.516)、IFN-γ(HR=1.237,95%CI1.182～10.041)仍為AADB患者院內死亡的獨立危險因素(P<0.001)。
表3 AADB患者院內死亡影響因素的Cox回歸分析
4.NLR、D-D、IL-6、IFN-γ對AADB患者院內死亡的預測效能:ROC曲線分析結果顯示,NLR預測AADB患者院內死亡的ROC曲線下面積(AUC)為0.835(95%CI0.739～0.906),約登指數為0.659,最佳截斷值為10.39,敏感度為80.00%,特異度為85.92%;D-D預測AADB患者院內死亡的AUC為0.798(95%CI0.697～0.877),約登指數為0.554,最佳截斷值為8.86 ng/L,敏感度為66.67%,特異度為88.73%;IL-6預測AADB患者院內死亡的AUC為0.811(95%CI0.713～0.888),約登指數為0.571,最佳截斷值為15.39 pg/ml,敏感度為86.67%,特異度為70.42%;IFN-γ預測AADB患者院內死亡的AUC為0.756(95%CI0.652～0.841),約登指數為0.483,最佳截斷值為2.75 ng/L,敏感度為93.33%,特異度為54.93%。將NLR、D-D、IL-6、IFN-γ進行logistic二元回歸擬合,返回預測概率Logit(P)作為獨立檢驗變量,獲取NLR、D-D、IL-6、IFN-γ聯合預測AADB患者院內死亡的AUC為0.919(95%CI0.840～0.946),約登指數為0.694,敏感度為93.33%,特異度為76.06%,優于各指標單獨的預測效能。
5.NLR、D-D、IL-6、IFN-γ陽性表達對AADB患者院內死亡風險的影響:根據NLR、D-D、IL-6、IFN-γ最佳截斷值(10.39、8.86 ng/L、15.39 pg/ml、2.75 ng/L)分為陽性(≥最佳截斷值)與陰性(<最佳截斷值)表達。NLR、D-D、IL-6、IFN-γ陽性表達AADB患者院內死亡率均高于對應指標陰性表達患者[54.55%(12/22)比4.69%(3/64)、55.56%(10/18)比7.35%(5/68)、38.24%(13/34)比3.85%(2/52)、30.43%(14/46)比2.50%(1/40),χ2=24.907、19.740、16.884、11.595,P均<0.001]。RR分析結果顯示,NLR、D-D、IL-6、IFN-γ陽性表達均顯著增加AADB患者的院內死亡風險(P<0.001)。見表4。
表4 NLR、D-D、IL-6、IFN-γ陽性表達對AADB患者院內死亡風險影響的RR分析(例)
既往研究指出,NLR越高,心血管不良事件發生風險越大,NLR可作為反映心血管疾病病情的輔助指標[13]。亦有研究結果顯示,AADB患者NLR較高,與AADB發生及病情程度有關[14]。本研究結果顯示,死亡組患者NLR高于存活組,且NLR是AADB患者院內死亡的獨立危險因素。因為主動脈壁損傷會引起較為嚴重的炎癥反應,刺激機體產生過多的炎癥因子,導致NLR顯著升高,高NLR意味著機體的炎癥負荷增加,而炎癥負荷過重的狀態下大量聚集的炎癥因子會浸潤主動脈壁,加重主動脈壁損傷,并誘導主動脈壁平滑肌細胞凋亡,降低主動脈內膜彈性,加速主動脈擴張[15]。同時,在AADB誘發機體應激反應時會激活下丘腦-垂體-腎上腺軸,誘導皮質醇分泌增多,從而促使中性粒細胞過多合成,淋巴細胞減少合成,進而導致NLR異常升高[16]。進一步分析發現,NLR預測AADB患者院內死亡的效能良好,NLR陽性表達顯著增加AADB患者的院內死亡風險,表明NLR可作為早期預測AADB患者院內死亡風險的重要指標。
D-D能直接反映機體凝血功能和纖溶活性。已有報道指出,與急性心肌梗死患者相比,主動脈夾層患者D-D水平更高,與主動脈夾層累及血管范圍更大,誘發的高凝狀態和繼發性纖溶反應更嚴重有關[17]。潘小高等[18]研究結果顯示,發生院內死亡的急性主動脈夾層患者入院時D-D水平高于生存患者。在此基礎上,本研究結果顯示,死亡組患者D-D水平高于存活組,且為AADB患者院內死亡的獨立危險因素。究其原因,AADB能通過激活內、外源性凝血系統促進主動脈真腔與假腔內血栓形成,病情越嚴重,血栓形成越快,纖溶系統活性越高,導致D-D水平呈不斷升高趨勢[19-20]。且AADB會導致主動脈破口處血管內膜暴露,促使血管內皮細胞因子被過多釋放,誘發并加重凝血級聯反應和繼發性纖溶反應,最終加速病情惡化,增加死亡風險[21]。本研究ROC曲線分析結果顯示,D-D能有效預測AADB患者院內死亡風險,其陽性表達顯著增加AADB患者院內死亡風險,提示D-D具有良好的閾值效應,能為臨床制定防治措施提供有效的指導信息。
IL-6是一種由B淋巴細胞、T淋巴細胞、單核/巨噬細胞分泌的糖蛋白,在多種血管炎癥性疾病、心血管疾病的炎癥血栓形成中扮演重要角色[22-23]。相關研究結果表明,炎癥血栓狀態是AADB發生、發展的重要機制之一[24]。IFN-γ是一種與炎癥免疫相關的細胞因子,主要由自然殺傷(NK)細胞、輔助性T細胞1(Th1細胞)、B細胞分泌。張霍等[25]的研究結果顯示,AADB患者治療前IFN-γ水平呈異常升高趨勢,經帶膜血管內支架植入術治療后明顯下降,可見IFN-γ水平與AADB患者治療情況有關。在校正其他因素前后,IL-6、IFN-γ均為AADB患者院內死亡的獨立危險因素。分析原因如下,IL-6除具有促炎作用外,其還能通過上調基質金屬蛋白酶(MMPs)表達,增加周圍靜脈中MMPs含量,從而加速主動脈中層蛋白聚糖、彈力蛋白及膠原蛋白等物質的溶解,從而加快主動脈血管重塑,導致主動脈損傷不斷加重,進而使患者死亡風險上升[26-27]。IFN-γ能通過加快促炎介質分泌、加速血管壁中炎癥細胞因子聚集的途徑促進AADB患者血管炎癥反應進展;在血管壁炎癥部位聚集的炎癥細胞會過多釋放IFN-γ,導致血管局部擴張、局部血流速度減緩,致使血液聚集于假腔血管內,加重AADB損傷[28-29]。本研究結果也表明,IL-6、IFN-γ在預測AADB患者院內死亡方面具有良好的預測效能和閾值效應。
此外,本研究結果顯示,NLR、D-D、IL-6、IFN-γ聯合預測AADB患者院內死亡的AUC高達0.919,高于各指標單獨預測的AUC,可作為臨床優選的預測方式,但樣本量偏少,可能存在一定偏倚,不能忽視NLR、D-D、IL-6、IFN-γ陰性表達AADB患者的院內死亡風險,將來需進一步探討以獲取更可靠的數據支持。
綜上,NLR、D-D、IL-6、IFN-γ是AADB患者院內死亡的獨立預測因子,其陽性表達顯著增加AADB患者的院內死亡風險,4者聯合具有可靠的預測效能,對臨床提高AADB患者院內存活率具有重要的指導意義。
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