景正月,周成超
1.南京醫科大學醫政學院,江蘇 南京 211166;2.山東大學公共衛生學院衛生管理與政策研究中心,山東 濟南 250012;3.國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學),山東 濟南 250012;4.山東大學醫養健康產業研究院,山東 濟南 250012
貧困是人類發展和經濟增長的主要障礙,消除貧困是全世界面臨的巨大挑戰。中國作為世界上最大的發展中國家,在2021年脫貧攻堅戰取得全面勝利,完成了消滅絕對貧困的艱巨任務,為全球減貧事業作出了巨大貢獻。然而,我國絕對貧困消失并不意味著減貧事業的終結,反貧困工作的重心將從絕對貧困治理轉變到相對貧困治理[1]。健康貧困(因病致貧返貧)作為我國貧困的首要致貧因素[2],不會隨著我國絕對貧困的終結而消失,在相對貧困治理階段將持續存在,健康貧困問題依然是后扶貧時代相對貧困治理重點關注的問題之一,有效解決該問題是鞏固拓展脫貧攻堅成果,實現鄉村振興和全體人民共同富裕的重要環節[3-4]。
目前研究學者針對健康貧困的內涵、測量方法和形成機制等方面做了較為系統的研究,已經取得一系列豐碩的研究成果。然而目前學術界多是從相對貧困、多維貧困等領域切入分析國內貧困領域的發展現狀與研究熱點,很少有研究聚焦于國內健康貧困領域來挖掘此領域的研究動態,并分析其前沿熱點。因此,本文在2003—2023年國內健康貧困研究相關文獻基礎上,運用Citespace可視化分析方法對我國健康貧困的研究成果進行梳理總結和分析,客觀分析我國健康貧困的研究現狀和研究熱點,探討健康貧困研究的演變趨勢,以期把握我國健康貧困研究的態勢和推進方向,為后續健康貧困的相關研究提供參考依據。
1.1 數據來源
本研究以2003—2023年的中國學術期刊網絡出版總庫(CNKI數據庫)作為文獻來源。
本研究中的健康貧困被定義為由于健康受損引起的貧困或因貧困誘發疾病進而加劇原有的貧困,常用的衡量指標為“災難性衛生支出”或“致貧性衛生支出”,區別于其他研究將健康貧困定義為健康可行能力的剝奪,通常使用“自評健康狀況”或“日常生活活動能力”等健康狀況評估指標。基于此,在CNKI數據庫中以“健康貧困”or“因病致貧返貧”or“因病支出型貧困”or“災難性衛生支出”or“致貧性衛生支出”為主題進行精確檢索,共檢索2 078篇文獻,經過刪除會議、訪談、報告以及和本研究主題不相關的文獻,最終篩選出353篇有效文獻,作為本研究的樣本文獻,每篇文獻都包括有效的作者、機構、摘要、關鍵詞和發表日期等信息。
1.2 研究方法
本研究采用CiteSpace 6.1.R6(64-bit)軟件對篩選出的有效文獻信息進行可視化分析,同時采用Excel軟件進行輔助性統計分析。首先,利用軟件繪制并呈現文獻發文量、研究作者和合作機構的可視化知識圖譜以了解國內健康貧困的研究現狀;其次,利用軟件繪制并呈現關鍵詞共現、關鍵詞聚類的可視化知識圖譜以匯總國內健康貧困的研究熱點與研究主題;最后,用軟件繪制并呈現關鍵詞時間線以分析國內健康貧困的演化路徑與未來發展趨勢。
2.1 文獻發文量的時序分析
文獻年度發文量在一定程度可以反映該研究領域的整體水平和發展趨勢。圖1展示了我國健康貧困研究的發文量趨勢圖,通過分析可知,健康貧困研究總體上呈現“緩慢增長—迅速增長—快速下降”的變化趨勢,2003—2014年健康貧困研究處于萌芽期,增長速度緩慢,年均發文量為5.5篇;2015—2021年隨著我國健康扶貧工程的開展,健康貧困研究增長迅速,年均發文量為35篇,在2019年發文量達到頂峰(47篇),雖然2020年有短暫下降,但總體仍是上升趨勢;2022—2023年隨著我國脫貧攻堅戰取得全面勝利,健康貧困研究呈現下滑態勢,年均發文量為19篇,但仍多于2003—2014年此階段(2023年文獻梳理僅統計到10月份)。由此可見,我國健康貧困相關研究與國家相關政策的出臺密切相關。
圖1 2003—2023年我國健康貧困研究發文量趨勢圖
2.2 文獻作者分析
為了解健康貧困研究領域的中堅力量,本研究根據普賴斯定律確定了我國近20年來健康貧困領域的核心作者群體,即m=0.749(nmax)0.5,其中,nmax為所統計期間作者發表論文篇數所達到的最多數量,m為作者發表論文篇數應達到的最少數量,經統計得出健康貧困領域最高產作者在近20年的發文量是12篇,因此可得m≈3。故在該時間段內所發論文數量超過3篇者,即為健康貧困領域的高產作者,共計19位(基于篇幅有限性,因此僅列出發文量排在前10名的作者),分別為吳群紅(12篇)、李葉(9篇)、高建民(6篇)、賴勇強(6篇)、趙郁馨(5篇)、唐景霞(5篇)、周忠良(5篇)、秦江梅(5篇)、吳寧(5篇)、萬泉(4篇)。
作者合作網絡分析有助于了解該領域發文量較高的研究者及他們之間合作的緊密程度。從圖2可知,健康貧困領域的研究學者合作網絡圖譜共形成了449個節點、810個連接線條,網絡密度為0.008 1,連線數多于節點數,網絡密度較高。從作者合作網絡來看,呈現“總體分散,局部集中”的特點,圖譜中包括多個子網絡結構,最大子網絡成員達到30個節點,占總節點的6.7%,健康貧困研究領域已形成哈爾濱醫科大學吳群紅、李葉、賴勇強等;西安交通大學高建民、周忠良、閆菊娥等;國家衛生健康委衛生發展研究中心秦江梅、趙郁馨、唐景霞等多個較大的研究團隊,并且學者之間展現出較為緊密的合作關系、交流頻繁。
圖2 2003—2023年我國健康貧困研究領域作者網絡合作圖譜
2.3 發文機構分析
研究機構分析有助于了解該領域中發文量較多或能夠發揮科研引領作用的機構,以及他們之間的合作程度。利用CiteSpace生成研究機構合作網絡圖譜(見圖3),圖譜中的節點字體與發文量成正比,節點連線表示研究機構之間的合作關系,從研究機構合作網絡節點和連線數目來看,研究機構的合作網絡圖譜包括260個節點、193個連線,網絡密度為0.005 7。從圖3可以看出,研究機構主要以衛生健康管理部門和高校的衛生管理學院/公共衛生學院為主,其中國家衛健委衛生發展研究中心、哈爾濱醫科大學衛生管理學院、山東大學公共衛生學院、華中科技大學醫藥衛生管理學院的研究成果較為顯著。雖然總體來看研究機構間合作的聚合度較低,但局部合作較為密切,并且局部合作呈現跨院校合作趨勢,如國家衛健委衛生發展研究中心與中國人民大學公共管理學院、山東大學公共衛學院、北京大學公共衛生學院、石河子大學醫學院等機構相互合作;華中科技大學醫藥衛生管理學院與南京醫科大學醫政學院、北京中醫藥大學管理學院、武漢大學政治與公共管理學院等機構相互合作。
圖3 2003—2023年我國健康貧困研究的機構合作網絡圖譜
3.1 基于關鍵詞共現的研究熱點分析
關鍵詞是對研究文獻的高度凝練和總結,本研究利用CiteSpace軟件生成健康貧困研究的關鍵詞共現圖譜(見圖4),節點和字號大小代表關鍵詞出現的頻次,節點和字號越大代表關頻次越高,反之則越低。該圖譜包含338個節點、991條連接線、網絡密度為0.0174,連接線超過節點,密度較大,表明健康貧困關鍵詞之間的關聯較強。
圖4 2003—2023年我國健康貧困研究的關鍵詞共現網絡圖譜
高頻關鍵詞可以反映出某領域研究的熱點,對高頻關鍵詞進行整理后得到表1,頻次排在前十的關鍵詞分別為:因病致貧返貧、災難性衛生支出、健康扶貧、影響因素、健康貧困、醫療保障、新型農村合作醫療、精準扶貧、農村和醫療救助,這些關鍵詞在一定程度上可以反映出我國健康貧困研究領域的重點和熱點。此外,中介中心性是反映節點重要程度的關鍵指標,盡管健康貧困脆弱性的頻次較少(12次),但其中心度接近0.1,這表明目前健康貧困領域關注健康貧困脆弱性的相關文獻較少,但其較為重要,是未來健康貧困研究推進和發展過程的重要角色。
表1 2003—2023年健康貧困研究領域文獻高頻關鍵詞統計表前20名
3.2 基于關鍵詞聚類的研究熱點分析
關鍵詞聚類分析可以將關鍵詞共現網絡關系通過聚類統計學的方法將關系緊密且關系強度大的關鍵詞聚集在一起,然后歸納為數目相對較少的聚類,以便識別該研究領域的熱點主題。本研究為進一步了解健康貧困的研究熱點方向,利用CiteSpace軟件對健康貧困的高頻關鍵詞進行聚類分析,得到關鍵詞聚類圖譜(見圖5)。該圖譜的模塊化Q值為0.51,大于0.3,說明聚類結構分布均勻;平均輪廓S值為0.81,大于0.70,說明聚類結果合理可靠。本文基于關鍵詞的LSI聚類算法,共生成11個聚類群,分別是 “#0因病致貧”“#1災難性衛生支出”“#2健康扶貧”“#3醫療救助”“#4健康貧困”“#5貧困脆弱性”“#6影響因素”“#7醫療費用”“#8多維健康貧困”“#9健康人力資本”“#10國際視角”。
圖5 2003—2023年我國健康貧困研究的關鍵詞聚類圖譜
3.3 主要研究熱點
本文基于上述的關鍵詞共現和聚類分析結果,對我國健康貧困的研究熱點進行梳理歸納,將我國健康貧困研究熱點凝練為以下四個方面,以厘清健康貧困研究的發展脈絡。
3.3.1 健康貧困的評估與影響因素分析
衛生系統重要的功能之一是構建公平的衛生籌資系統以有效避免家庭因災難性衛生支出的發生而陷入貧困,世界銀行和世界衛生組織分別在2001年和2003年對災難性衛生支出和致貧性衛生支出的概念與測度方法進行了系統闡述。在此之后,國內學者開始關注災難性衛生支出和致貧性衛生支出指標,并開始使用這兩個指標來評估我國的健康貧困或因病致貧現狀。方豪、趙郁馨、陶四海等學者率先對災難性衛生支出和致貧性衛生支出的方法進行了詳細介紹與測算分析[5],隨后多個研究機構的學者基于實證數據開始分析我國居民的災難性衛生支出現狀、致貧性衛生支出現狀并探討其影響因素,如山東大學朱敏和徐凌中[6]、孫曉杰[7]等學者分別對威海市農村家庭、西寧和銀川市城市居民的災難性衛生支出現狀進行統計分析并評估其影響因素、安徽醫科大學王麗丹等學者[8]、西安交通大學閆菊娥等學者[9]相繼進行了諸類研究,此類研究自2003年開始且一直持續到現在,是健康貧困領域的經典研究內容。
3.3.2 健康貧困治理效果評估及長效機制探索
國內文獻主要從醫療保障體系對健康貧困影響評估、因病致貧返貧視角下健康扶貧機制和健康貧困治理長效機制三個方面開展探索研究。
一是關于醫療保障制度對健康貧困的影響評估。學者們評估了新農合、基本醫療保險、大病保險、醫療救助及商業醫療保險等不同類型醫療保險制度對健康貧困/因病致貧的影響,且主要觀點存在分歧。一部分學者認為醫療保險緩解了健康貧困的發生,如謝遠濤等學者通過對中國健康與營養調查1989—2011年的追訪數據分析發現,醫療保險全覆蓋對抑制因病致貧返貧有良好的政策效應[10];另一部分學者認為醫療保險在健康貧困的作用方面有限,如李競吾等學者研究發現基本醫療保險發展初期沒有有效緩解因病致貧的發生,隨著其完善發展,緩解作用才有效增加[11]。
二是關于因病致貧返貧視角下健康扶貧機制的探索。學者們從理論和實證兩個方面展開探索,如汪三貴等學者基于因病致貧返貧的發生機理和健康扶貧作用機理指出我國健康扶貧實施過程中存在部分地區或機構的健康扶貧目標理念偏差、醫療保障水平過高、扶貧政策利用率較低、醫療機構過度治療和銜接機制不完善等問題,并基于此問題提出相應的對策建議[12];陳楚、潘杰等學者通過對四川省的調查研究發現健康扶貧政策可以降低貧困家庭疾病經濟負擔,并且貧困縣的政策效果較非貧困縣更顯著[13]。
三是關于健康貧困治理長效機制的探索。學者們圍繞健康貧困的內涵、治理邏輯和治理機制等方面展開研究,如翟紹果對我國健康貧困協同治理的邏輯、經驗與路徑進行了系統闡述[14];徐小言等學者從影響健康環境的“劣化”、疾病與貧困的“共生”以及健康貧困結果的"不可逆"三個主要特征,分析了我國農村健康貧困的發生邏輯、作用邏輯和實現邏輯[15];王海漪等學者基于風險理論框架,從意識和行為兩個層面提出“模式—路徑—策略”的健康貧困治理框架和此框架的適用情形[16]。
3.3.3 健康貧困脆弱性的定義與評估
健康貧困的傳統研究側重于事后研究,即評估的是已經發生的健康貧困,2000年世界銀行首次提出具有前瞻性的“貧困脆弱性”指標,并用此指標估計家庭在未來時期陷入貧困的可能性[17];在此基礎上,黃瀟[18]、鄒薇[19]、劉偉[20]等學者將健康沖擊與貧困脆弱性相結合,開始評估健康風險沖擊對貧困脆弱性的影響;隨后劉躍、王靜等學者在此基礎上提出健康貧困脆弱性的概念,健康貧困脆弱性是一個動態性、前瞻性指標,將其定義為健康相關的風險沖擊導致家庭或個人福利水平下降到貧困線以下的可能[21];繼而諸多學者開始圍繞健康貧困脆弱性的評估及影響因素開始展開探索,如韋艷等學者基于全國五省“精準健康扶貧與人口發展”專項調查數據對農村女性統計分析發現,17.56%的農村女性陷入健康貧困的可能性較高,并且民族地區、老年、健康狀況差、受教育程度低、少數民族的農村女性表現出較高脆弱性[22]。
3.3.4 多維健康貧困的內涵界定與測度
隨著健康貧困研究的不斷深入,更多學者開始意識到健康貧困是一個復雜的社會問題,具有多維屬性,不能簡單地將健康貧困定義為單一維度的經濟貧困,健康貧困的內涵和外延在不斷延伸。李葉、吳群紅等學者創新性將健康貧困嵌入在疾病、經濟、文化與教育、制度與環境的多維耦合視域下,構建了以“健康能力-健康權利-健康風險”為三大核心維度的多維健康貧困三角理論框架[23]。賴勇強、李葉等學者在理論研究的基礎上以健康權利、健康能力和健康風險作為框架構建了健康貧困評價指標體系和多維健康貧困測度指數,為多維健康貧困的測度提供了有效工具[24]。吳冰、李葉等學者基于“能力-權利-風險”多維健康貧困理論框架,使用地理探測器等分析方法對我國多維健康貧困的空間分異格局及疊加耦合驅動特征進行了探索與分析[25]。
關鍵詞時間線圖通過對關鍵詞的時間順序進行排序,展示其演進狀況。本研究為進一步分析我國健康貧困研究熱點的演進路徑及未來發展趨勢,利用CiteSpace軟件生成關鍵詞的聚類時間線圖(見圖6)。根據圖6信息,可將我國健康貧困研究劃分為兩個研究階段:第一個階段為2003—2014年,這個階段是健康貧困研究的萌芽期,研究主題重點為健康貧困/災難性衛生支出的評估、影響因素分析及政策效果評估(主要集中為新農合對健康貧困的政策效果評估)。第二個階段為2015—2023年,這個階段可又細分為兩個區間,第一區間為2015—2020年,這個區間為健康貧困研究的成長期,研究內容逐漸豐富,研究視角更加開闊,研究主題演變為健康扶貧或健康貧困治理的機制探索,各類型醫保制度(如大病保險、醫療救助等)對健康貧困的政策效果評估及健康貧困的事前評估;第二區間為2021—2023年,這個區間為健康貧困研究的成熟期,研究層次更加深入,研究主題演變為多維度的健康貧困評估、相對貧困視角下或數字經濟視角下健康貧困治理長效機制的探索、國際視角下的全民健康覆蓋。
圖6 2003—2023年我國健康貧困研究的關鍵詞聚類時間線
本文利用CiteSpace可視化軟件對我國近20年(2003—2023年)健康貧困領域的核心文獻進行了探索研究,明確了健康貧困領域的研究現狀、研究熱點及研究主題,厘清了我國健康貧困研究的發展脈絡和未來發展趨勢,從而得出以下研究結論與建議:
第一,從研究現狀來看,首先是健康貧困發文量情況,健康貧困的發文量與我國政策的出臺密切相關,健康貧困研究具有較強的政策導向性;其次是作者合作網絡共現情況,作者合作網絡呈現“總體分散,局部集中”的特點,且局部之間已形成多個合作網絡,學者之間的合作關系較為緊密;最后是機構合作網絡貢獻情況,機構的局部合作較為密切且局部合作呈現跨院校合作趨勢,但機構合作多以公共管理學科為主,跨學科機構間的合作力度不夠,未來健康貧困研究可加強跨學科合作交流,打破學科交流界限,推動健康貧困研究視角的多學科化。
第二,從研究熱點來看,健康貧困脆弱性在未來健康貧困研究推進和發展過程中扮演重要角色;從研究熱點主題來看,我國健康貧困研究熱點主題主要集中在健康貧困的評估與影響因素分析、健康貧困的治理效果評估及長效機制探索、健康貧困脆弱性的定義與評估、多維健康貧困的內涵界定與測度四個方面。
第三,從研究演化趨勢來看,我國健康貧困研究目前已進入成熟期,健康貧困研究主題目前已演變為多維度的健康貧困評估、相對貧困視角下或數字經濟視角下健康貧困治理長效機制的探索、國際視角下的全民健康覆蓋。
利益沖突無
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