楊曉霞
南京市第二醫院,江蘇 南京 210003
伴隨人民對更加美好生活的向往以及國內醫療技術的升級,人民群眾對醫院的醫療水平、服務質量、醫患溝通等方面提出了更高的需求,這也促發了醫療設施設備的轉型升級、醫務工作者專業水平的逐步提高,隨之而來的是各項醫療費用的迅速上升。為降低病患人群就醫時所承擔的費用,不斷提升醫療服務質量,讓群眾能“看得起病、看得好病”,醫療保障費用支付方式改革成為重要手段之一,參考世界各國先進的醫保支付管理經驗,DRG(Diagnosis Related Groups,DRG)從破題摸索到走向全面推進,中國逐步試點并全面實施了醫療領域的DRG支付方式改革。這在確保醫療質量提升、費用穩定合理的同時,也因醫院及醫務工作者的自利傾向,產生了收治權重更高的患者、選用價格更低的藥品或耗材等行為,有些做法保障了患者的權益,有些做法則損傷了患者的權益[1]。積極探討DRG改革背景下的負向醫療行為及其治理路徑,有利于進一步規范我國醫保付費方式改革的縱深發展,調節醫患利益關系,更好地保障人群群眾追求健康的權利。
DRG(Diagnosis Related Groups,DRG)是疾病診斷相關分組的縮寫,是一種病例組合分類方案,即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素,將患者分入若干診斷組進行管理的體系[2-5]。DRG支付方式于1983年在美國醫保局首次使用,作為推動醫療質量管理和醫療費用支付方式變革的重要手段,DRG支付理念及費用管理方式得到諸多國家的青睞。2019年6月,在認真總結全球醫保改革經驗的基礎上,中國國家醫保局正式推出DRG付費方式,并選取30個DRG付費國家試點城市。同年10月,國家醫保局發布疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案,相關試點工作取得豐碩成果。2022年4月,國家醫保局發布《關于做好支付方式管理子系統DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》,明確在2022年11月底前,DRG功能模塊在全國實現落地應用。DRG是按照模塊化、固定性的支付標準對病患診療進行打包付費,若醫院所收取費用低于DRG付費,則剩余部分便可作為醫院利潤,若醫院所收取費用高于DRG付費,則超出標準部分作為醫院運營成本納入核算[6]。從預期發展來看,DRG支付方式能夠倒逼各類醫療機構提升醫療服務質量,減少不必要的醫療服務,從而為廣大患者提供更優質、更普惠的醫療服務。
1.1 提升醫療服務水平
在DRG支付方式之下,醫療機構為獲得更多績效傾斜和收取更多的病患群體,運營模式逐漸由規模擴張向提質增效轉變。通過建立以就醫群體為中心的臨床服務模式,為病患群體提供更高水平的醫療服務,從而獲得更大的競爭優勢[7]。從質量安全和診療能力兩方面著手,在質量安全上,提升門急診質量,優化門急診工作流程,完善醫療質量管理組織體系,配齊配全門急診專業人員和技術設備,從各個環節加強醫療質量安全控制。在提升診療能力上,以多學科協作為基礎,探索專病中心建設,為患者提供一站式診療服務,進而提升診療效率。DRG付費模式讓各家醫院之間的競爭更加激烈,倒逼醫院多點發力,以更加優質的醫療服務吸引更多的患者。
1.2 規范醫療行為
在DRG支付方式實施之前的項目付費時代,多開藥、多使用昂貴的耗材、多做檢查是醫療機構逐利的重要方式,收費項目越多,醫院的收益也越多。伴隨DRG支付方式的實施,由于DRG以地區歷史付費為依據,按照例均費用計算權重,若仍按原有行為慣性多開藥、多開耗材、多做檢查,極易造成DRG超標,超出的部分由醫療機構自己承擔,因此,醫院不得不改變診療策略。在以治療疾病為目的的情況下,以提供最低醫療資源消耗為準繩,通過減少“大處方、濫耗材、泛耗材”等過度醫療行為,降低診療成本,減少總費用,從而讓單次診療費用不超過醫保付費標準。規范診療一方面提升了診療效率,另一方面也切實減少患者費用,有效化解看病貴的問題。
1.3 實現臨床路徑優化
臨床路徑是以患者為中心的診療流程管理方法,旨在優化醫療資源的使用,提高醫療質量和效率,降低醫療費用。臨床路徑注重病人的整個診療流程,強調醫療服務的協同作用和醫患互動,要求更好的實現醫療服務個性化和人性化[8]。各類醫療機構為了實現DRG支付方式的最優實施,要根據自身實際情況,針對不同的病種形成方案明確、技術成熟、操作性強的臨床路徑,避免因醫生個體行為差異,造成醫療服務質量差異。
1.4 促成分級診療實現
DRG支付方式的改革引入了區域總額預算機制,這意味著DRG不再對每家醫院的住院費用單設具體額度指標,在一定程度上遏制了醫院沖指標的行為,讓基層醫療機構有了運營空間,為分級診療提供良好的環境基礎。同時,DRG支付標準由支付系數、權重、費率共同決定,其中區域內的權重、費率固定,支付系數是影響醫療機構收益的關鍵因素,支付系數與三四級手術占比、CMI(Case Mix Index,CMI)值等指標相關,如果醫院將輕癥患者和小手術拽在手中,將導致CMI值、三四級手術占比等指標落后,也就無法獲得醫保部門在系數管理上的支持。DRG通過付費杠桿的作用,引導輕癥病例有序下沉到基層醫療機構。
2.1 病患甄選與推諉
在DRG支付模式之下,疾病的風險權重代表了醫院資源的消耗,權重越高的疾病,醫保系統設定的疾病診療打包價格也就會越高,對于規模較大的醫療機構而言,其單位時間的成本要高于基層醫療機構,因此,在同樣的服務時間內,大型醫院更愿意收治高權重的患者,而將無利可圖的低權重的患者推諉至下一級的醫療機構[10]。另外,DRG“多病一組”或者“多操作一組”,組間差異較大,風險調整等級粗,會導致醫院在收治危急重癥患者時,實際的醫療支出可能遠超醫保的給付價格,致使醫院虧損,在這樣的情況下,醫院會圍繞結余來挑選患者,不收治低權重患者或者是同種病中患病較重的患者,導致一些疾病無處可治。
2.2 醫療質量的降低
DRG確定了病組的標桿均值,明確了均值額度,醫療機構若想獲得更多的利益,必須改變醫療服務流程,控制成本消耗,調整收治患者的嚴重程度。或是通過縮短患者住院時間、提前轉院,亦或是通過使用低成本服務代替高成本服務、使用低成本耗材代替高成本耗材等方式來降低成本,讓醫院在一定的費用補償下獲得更多的利益。過度壓縮醫療服務成本,會導致治療不足,從而導致醫療服務質量下降[11]。例如,一些惡性腫瘤的病組,為了控制成本,減少住院床日、減少資源投入等情況時有發生,患者出院后的生存質量得不到有效保障,這種通過損害患者的利益而獲取收益的行為會產生嚴重的道德風險。同時DRG也限制了新藥新技術在臨床上的應用,新藥和新技術具有價格貴、效果好、針對性強的特點,醫方不得不減少新藥新技術在臨床上的應用,以免DRG超標,出現虧損。
2.3 病例組合的低碼高編
DRG付費的分組方案、支付標準已透明化,醫生能夠根據公開的醫保標準測算出某個診斷能獲得多少收益,故而醫生有足夠的逐利動機無視主要診斷選擇,將診斷中入組權重最高的疾病診斷作為主要診斷,更甚者編纂病程記錄,以獲得更高的收益。同時衛生健康部門和醫保部門對于主診斷填寫的指導原則不同,且醫療診斷中存在醫學問題的合理多變性及不確定性,診斷選擇上細微差別以及措辭的稍微偏離,都可能導致DRG結算差異,因此也給醫生選擇“低碼高編”行為留下了操作空間[12]。醫生習慣性籠統編寫診斷,如肺部感染、腦梗死、呼吸道感染等等,低碼高編導致病患群體接受過度診斷、檢查和治療。
2.4 分解住院
DRG付費是對單次住院的費用進行打包支付,醫療機構為避免實際費用超過打包額度或獲得更多的結余額度,通過分解住院降低均次費用,從而獲得兩次及以上的DRG結算費用。對于多種并發癥或者合并癥的患者,一次住院給付的DRG打包費用并不能完成整個治療,會導致DRG超標和醫方虧損,因此這種情況下醫療機構會將整個診療過程分解成兩次或兩次以上的住院治療。這種是由于患者病情的不得已而為之,但是有些時候卻是醫療機構基于獲利的目的主動分解住院次數,以增加出院人次,降低住院均次費用[13]。“分解住院不僅嚴重違反了醫療保險政策的規定,同時還侵犯了患者利益,如果是隱性分解住院,患者還要承擔自費住院期間的全部費用,加重了他們的經濟負擔[14]。
通過對DRG支付改革背景下的負向醫療行為及其原因的分析,可以從以下幾個方面推進支付改革的規范化和程序化:
3.1 以運營理念完善促進多方溝通
醫療保險設立的初衷是保障國民基本醫療保障需求,DRG的出現很大程度上是為了保障醫保基金平衡,避免醫保基金“穿底”,醫療機構為了在DRG支付模式獲取收益,不間歇地壓縮醫療成本,導致醫療質量有所下降。為保障病患群體應有的權益,對于一些合理因素導致的DRG支付超標,有學者建議予以醫保豁免,比如一些合并癥、并發癥等病情嚴重的患者,對于其造成的超額治療費,應予以額外支付[15]。此外,對于醫療事業發展有益的創新醫療技術應建立額外支付機制,設置明確的支付條件和納入標準等,多措并舉保障醫院在救治患者中出現的合理治療行徑,讓醫生在患者治療中無后顧之憂。對于醫院來說,其職責就是救死扶傷,不能因為利益驅動而誘導患者需求、轉移費用、分解住院等等,這類行為在損傷患者利益的同時,也容易造成醫療糾紛,降低患者滿意度。對此,要將績效考評與管理成本結果相掛鉤,對DRG付費標準與醫療實際治療成本、效果予以考核,將DRG付費監管考核的相關指標納入到醫院績效考核中[16]。
3.2 以信息化建設提升監管能力
醫療質量是病人就醫的根本需求,也是醫院生存和發展之基,在醫保層面上,目前DRG付費下更多的是對高套病組、低標準住院、分解住院等違法違規行為的監管,在這個方面,可以通過查漏補缺,不斷完善系統中的漏洞,提高醫保監管的智能性,確保醫患雙方都無漏洞可鉆,同時醫保也要重視醫療服務質量,同步建立健全包括醫療服務能力、質量、安全、效率在內的醫保監管體系[17-18]。在醫院層面上,要謹防出現違法違規行為,醫保對于違法違規行為的處罰不僅讓醫院經濟受損,同時也損傷醫院形象,建議采取事前預防和事中監督的方法予以控制,事前防御是指醫院可以采用多種方式提高醫師的醫療行為的規范性,以減少違法違規的行為產生,事中監督是指利用醫院信息系統,定期下到臨床對醫療質量安全進行管理,利用信息化手段對藥耗比、CMI等指標進行監控,對于超出指標范圍的科室予以提醒,以尋求成本、效率、質量之間的平衡點。
3.3 以制度建設規范醫院運營管理模式
由于DRG付費改變了傳統的醫保支付方式,因此醫院的運營模式也要隨之進行調整。要確保核算體系的完整性,依靠信息化技術,靈活應用醫保結算系統、HIS系統、病案信息系統歸集、整理、梳理相關臨床業務數據和運營管理數據,為科室成本細化和分析提供數據支持。調整醫院績效評價的重點,將績效考核與醫療成本[19]、醫療質量掛鉤,對于能同時做好成本管理及保障醫療質量的科室予以績效獎勵[20]。建立健全完善的成本管控體系,做好全面預算管理工作,強化對成本的控制,結合各臨床部門運營、用藥、診療等情況,以及患者的病情,明確優先用藥、臨床路徑等等,采取精細化的方式做好成本管控。
3.4 以多渠道發展減輕醫生逐利壓力
醫療行業要求長時間的學習和實踐,工作強度大,壓力重。只有通過合理的收入分配機制,才能真正體現醫生的勞動價值,維護他們的職業情感和尊嚴。減輕醫生的逐利壓力,關鍵在于通過改革采取多種方式對醫生進行經濟補償,確保他們的利益不受損失。首先,提高醫生的待遇,建立薪酬制度,將醫生的薪酬與醫療質量和醫療技術水平掛鉤,確保其薪酬與勞動價值相符[21]。通過合理的分工和各司其職,使醫生專注于診療工作,提供高質量的醫療服務。其次,完善對醫生的激勵機制,增加以改革績效為基礎的獎勵制度,在調動醫生工作積極性的同時,減輕他們的逐利壓力。最后,拓寬醫生合法的收入渠道,推動多點執業[22],提高醫療服務收費,實現多勞多得。在醫療機構允許的范圍內,還可以通過講座、健康咨詢等活動創收,增加額外收入。
利益沖突無
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