李強，付志浩，孫曉東，，黃效宇
1.南京江北醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 南京 210048；
2.南京市第二醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210037
1.1 簡要案情及病史摘要
王某，女，46 歲，某年7 月28 日因“左眼部及左顏面部外傷后4 h”入院治療。傷后當日CT 檢查提示：左眼眶內(nèi)側(cè)壁、頂壁、下壁及左側(cè)篩竇篩板骨折，左側(cè)上頜骨額突骨折，左側(cè)中切牙部分缺損，左側(cè)側(cè)切牙根折，左側(cè)內(nèi)直肌、上直肌、下直肌挫傷，左眼眶肌錐內(nèi)間隙少許滲出，左側(cè)上頜竇、篩竇及額竇積血，左側(cè)頜面部及眶周軟組織腫脹。查體：睜眼受限，視力、眼壓未查。左眼部及顏面部青紫、腫脹，左眼外眥部可見約3 cm 裂傷，余檢查無法進行；
右眼正常。臨床診斷為左眼眶骨折、左眼球挫傷、上頜骨骨折、外傷性牙折斷、左眼視網(wǎng)膜出血。予清創(chuàng)縫合、左眼眶骨折整復手術（鈦網(wǎng)植入）、止血藥物、營養(yǎng)神經(jīng)、局部抗生素等對癥治療后出院。出院后多次以左眼球內(nèi)陷、視物重影為主訴眼科門診隨診，同年9 月29 日及次年3 月17 日查眼球突出度：右側(cè)19 mm、左側(cè)16 mm（眶距105 mm），右側(cè)19 mm、左側(cè)15 mm（眶距105 mm）。現(xiàn)委托對王某的殘疾程度進行評定。
1.2 法醫(yī)學鑒定
1.2.1 體格檢查
傷后次年3 月19 日對王某進行法醫(yī)學鑒定。自訴左眼不舒服，左眼球內(nèi)陷，視物重影。查體：左側(cè)顏面部略腫脹，左眼外眥部見1 條長1.2 cm 的線條狀瘢痕，唇紅左側(cè)見1 條長1.5 cm 的線條狀瘢痕；
左眼球內(nèi)陷，左上瞼外側(cè)輕度角形切跡，雙眼瞼裂高度基本一致，正視雙角膜映光居中，向上、向內(nèi)、向外、向下注視出現(xiàn)雙角膜映光分離，以左上方為最大；
雙眼角膜透明，前房清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，眼底未見異常。復視像檢查：正視時無異常，向上、下、左、右視時均出現(xiàn)復像影，以左上象限為最大。視力檢查：矯正視力右側(cè)5.0、左側(cè)4.9。眼球突出度檢查：采用Hertel 眼球突出計，測出的眼球突出度為。11、21、22 牙齒缺失。
1.2.2 閱片所見
外傷當日（7 月28 日）頭部CT 平掃片（圖1）示：左眼眶內(nèi)側(cè)壁、頂壁、下壁及左側(cè)篩竇篩板骨折，左側(cè)上頜骨額突骨折，左側(cè)中切牙部分缺損，左側(cè)側(cè)切牙根折，左側(cè)內(nèi)直肌、上直肌、下直肌挫傷，左側(cè)眶錐內(nèi)間隙少許滲出，左側(cè)上頜竇、篩竇及額竇積血，左側(cè)頜面部及眶周軟組織腫脹。
圖1 損傷當年7 月28 日頭部CT 片F(xiàn)ig.1 Head CT on July 28 of the injury year
同年9 月28 日頭部CT 平掃片示：左眼眶下壁肽網(wǎng)位置良好。
傷后次年1 月25 日頭部CT 平掃片示：左眼眶多發(fā)骨折術后，左側(cè)眼球較對側(cè)內(nèi)陷，視神經(jīng)稍增粗、扭曲。
傷后6 個月（次年3 月19 日）利用64 排Incisive 極光AI 多層螺旋CT（荷蘭Philips 公司）以OM 基線進行軸位掃描（管電流根據(jù)受檢者體型自適應控制，管電壓120 kV，螺距0.4），受檢者眼耳平面完全垂直于檢查床，擺正頭位，力求左右雙側(cè)完全對稱（頭部正中矢狀面與縱向定位線平行，瞳間線與橫向定位線平行，必要時可佩戴頭部固定裝置），雙眼注視前方，輕閉雙眼，掃描過程中眼球位置保持不動，從眶頂至眶底，5 mm層厚，連續(xù)掃描，掃描完成后再以1 mm 薄層圖像重建。拷貝原始數(shù)據(jù)（DICOM 格式），利用RadiAnt DICOM Viewer 軟 件（64-bit，波蘭Medixant 公 司）打 開，按OZGEN 等[1]的建議選取窗寬250 Hu、窗位50 Hu，選取眼球最大徑層面，在兩側(cè)眼眶外緣骨壁的前端做一直線，雙側(cè)角膜前緣（C點、D點）作為起點做該直線的垂線，分別相交于A點和B點，其垂直距離即為眼球突出度（圖2），右眼眼球突出度為2.11 cm，左眼眼球突出度為1.82 cm，判定左眼球內(nèi)陷達2 mm 以上。
圖2 傷后次年3 月19 日CT 掃描及測量Fig.2 CT scan and measurement on March 19 of the next year after injury
1.2.3 鑒定意見
被鑒定人王某因交通事故致左眼眶骨多發(fā)骨折后遺留左眼球內(nèi)陷2 mm 以上、復視構(gòu)成十級殘疾。
眼眶為四邊錐形的骨窩，由額骨、蝶骨、篩骨、腭骨、淚骨、上頜骨和顴骨7 塊不規(guī)則骨相互嵌插形成，其開口向前，錐朝向后略偏內(nèi)側(cè)，眶壁分上、下、內(nèi)和外4壁，其中眼眶外側(cè)壁較厚，其余3壁骨質(zhì)較薄，較易受外力作用而發(fā)生骨折。一般成人眶深為40～50 mm，容積為25～28 mL[2]。眼球內(nèi)陷、雙眼復視及眼球運動障礙是眼眶骨折的主要并發(fā)癥[3-4]。李承霖等[5]認為，眼球內(nèi)陷的病理基礎多與眶壁骨折引起眶腔容積增大、眼球向眶內(nèi)退縮有關，眼球內(nèi)陷的程度與骨性眶腔的容積呈正相關。眼球突出度的可靠性、科學性判斷是法醫(yī)學研究中的難點之一。目前，臨床上對于眼球突出度的測量多采用Hertel 突眼計，此類檢查要求檢查者操作熟練，且手動檢查及肉眼觀察有一定的主觀性，人為影響因素較多，準確性欠佳，不同的操作者或者相同操作者對于同一傷者多次檢查可能存在差異。檀思蕾等[6]研究認為，CT 掃描測量法與突眼計法具有較好的一致性，可以運用于法醫(yī)學眼球凹陷的鑒定實踐中，故利用CT 掃描測量法可對臨床檢查眼球突出度加以驗證，省時省力且具有較高的準確性和應用價值。
在本例中，王某系中年婦女，發(fā)生交通事故后有左眼部及顏面部青紫、腫脹，左眼外眥部可見裂傷及睜眼受限，提示其左眼部有明確的外傷史。影像學檢查顯示左眼眶骨多發(fā)性骨折，內(nèi)直肌挫傷，上頜竇、篩竇及額竇積血，左側(cè)頜面部及眶周軟組織腫脹等新鮮損傷征象，提示外力作用較大，且存在引起左眼眶腔容積增大、左眼球內(nèi)陷、復視的病理基礎。患者出院后有以左眼球內(nèi)陷、視物重影為主訴的門診隨診病史，兩次臨床檢查眼球突出度，左眼球均呈后退趨勢。本次鑒定法醫(yī)學查體證實被鑒定人王某存在左眼球內(nèi)陷、復視的情況，眼球突出度檢查與前期門診臨床檢查相一致，為得到更客觀的數(shù)據(jù)，利用CT 掃描測量法驗證王某左眼球內(nèi)陷達2 mm 以上，更具備說服力和科學性。
筆者認為，對于眼球突出度的判斷，在法醫(yī)臨床學鑒定中應注意以下幾點：（1）需有確證的眼部外傷史，了解受傷時間、致傷物、致傷方式等；
（2）臨床表現(xiàn)有無眶周皮膚損傷、眼瞼青紫腫脹、球瞼結(jié)膜出血等，可將其作為衡量外力作用大小的依據(jù)；
（3）重點關注影像學檢查的直接征象及間接征象，直接征象需明確眶壁骨折位置、類型及程度，間接征象如有無眼內(nèi)直肌增粗、移位，有無眶內(nèi)容物疝，有無眶內(nèi)積氣、眼瞼腫脹及眼瞼下積氣，有無眼球內(nèi)、后出血或滲出，有無視神經(jīng)損傷等，這有利于區(qū)分新鮮骨折和陳舊骨折及先天變異等；
（4）因主、客觀因素可影響測量結(jié)果，且鑒定標準以2 mm 作為參數(shù)，這就要求法醫(yī)鑒定人員在日常檢案過程中更加科學、客觀、嚴謹、細致，可通過重復測量來避免誤差，如可由同一鑒定人反復多次測量及不同鑒定人測量進行比對，再將CT 掃描測量的數(shù)值與臨床眼球突出計測量結(jié)果進行比較和驗證，綜合分析、判斷眼球內(nèi)陷程度。