馮 珍，方 放，黃 蓉，楊 健
（黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 黃岡 438002）
Meta 分析（Meta-analysis）是用于對同一科學(xué)問題研究結(jié)果的比較和綜合分析的統(tǒng)計學(xué)方法，常用于系統(tǒng)綜述中的定量合并分析，通過整合所有相關(guān)研究，可更精準(zhǔn)地估計醫(yī)療衛(wèi)生保健的效果，并有利于探索各研究證據(jù)的一致性及研究間的差異性。尤其是綜合高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT）的Meta 分析，被視為循證醫(yī)學(xué)的高級別證據(jù)。
子宮內(nèi)膜息肉是指子宮內(nèi)膜腺體在子宮表面的增生。它通常多發(fā)于中老年女性，但多數(shù)患者沒有明顯的癥狀，只有在常規(guī)體檢中進行超聲檢查時才能發(fā)現(xiàn)[1]。對于有癥狀的患者來說，子宮內(nèi)膜息肉常表現(xiàn)為異常的子宮出血[2]。一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉是良性的，但在一些特定因素的影響下，也有可能發(fā)展為惡性腫瘤[3]。年齡、功能失調(diào)性子宮出血癥狀、子宮內(nèi)膜增生病史和大息肉的存在等因素都會增加子宮內(nèi)膜息肉惡性轉(zhuǎn)變的風(fēng)險[4]。此外，子宮內(nèi)膜息肉還可能與不孕癥等疾病相關(guān)。因此，即使沒有明顯的癥狀，也需要及早進行臨床干預(yù)，對子宮內(nèi)膜息肉進行治療[5]。手術(shù)切除是治療子宮內(nèi)膜息肉的常用方式，臨床效果已經(jīng)得到證實。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在子宮內(nèi)膜息肉的診斷和治療中越來越受到重視，提供了更直接的手術(shù)視野[6]。此外，電子設(shè)備、機械性或能量系統(tǒng)等創(chuàng)新手術(shù)方式也為子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)提供了更多選擇，使得其完全可以在門診手術(shù)室進行[7]。例如，自上個世紀(jì)以來，基于電子系統(tǒng)的單極或雙極電極得到了廣泛的應(yīng)用[8]。此外，機械性或能量系統(tǒng)也作為子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的重要方式，如激光切除或?qū)m腔鏡下切除[9]。目前，關(guān)于不同子宮內(nèi)膜息肉切除手術(shù)方式的臨床治療效果方面的優(yōu)劣高低還不十分清楚。因此，有必要進行Meta 分析，對各種手術(shù)方式的臨床療效進行全面的定量比較，為患者的治療提供更加客觀的依據(jù)[10]。
1.1 文獻檢索
本研究嚴(yán)格按照 PRISMA 指南進行，并根據(jù)(AMSTAR)的方法學(xué)質(zhì)量報告系統(tǒng)性回顧評估了這項工作[11]。本研究在全球公認(rèn)的電子數(shù)據(jù)庫MEDLINE、EMBASE 和Cochrane Central 進行文獻檢索，以確保原始數(shù)據(jù)的權(quán)威性。同時利用計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、Pubmed 等數(shù)據(jù)庫，不限定發(fā)表年限。利用關(guān)鍵詞與自由詞結(jié)合的檢索方式由兩名作者分別在數(shù)據(jù)庫中檢索完整文獻，對于只能檢索到標(biāo)題或摘要的相關(guān)文獻則在相關(guān)雜志或?qū)W術(shù)論壇進行手動檢索并匯總。此外，本研究沒有對出版狀況施加任何限制，但確定了每項試驗的完整數(shù)據(jù)。
1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)隨機對照試驗(RCT)；
(2)子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的手術(shù)方案研究；
(3)手術(shù)方法的不同應(yīng)用；
(4)實驗組和對照組基本治療相同。
將下列項目定義為排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無隨機對照組研究；
(2)無對照組，或經(jīng)驗總結(jié)；
(3)綜述、評論、病例報告或者調(diào)研報告；
(4)基礎(chǔ)科學(xué)實驗研究；
(5)原始資料不足的試驗；
(6)模糊比較或混合疾病。
1.3 原始數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評估
在該研究中，采用預(yù)先設(shè)計的形式對一般信息(如作者姓名、出版日期和地區(qū))和干預(yù)相關(guān)特征(如樣本量和報告參數(shù))進行抽樣。研究目的是評估不同手術(shù)方法的優(yōu)劣，因此選擇手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)作為參數(shù)數(shù)據(jù)進行定量比較。考慮到已發(fā)表的原始數(shù)據(jù)的完整性和相關(guān)性，處理了手術(shù)時間、成功率和并發(fā)癥等三個參數(shù)，對不同手術(shù)的臨床效果進行了綜合評估。
同時，在試驗納入階段采用了偏倚評估工具Cochrane Risk of Bias 進行評估，以明確個體研究的相對偏倚風(fēng)險[12]。根據(jù)該評估工具，要求被納入試驗必須滿足以下五個標(biāo)準(zhǔn)：無選擇偏倚、無實施偏倚、無檢出偏倚、無失訪偏倚和無報告偏倚[13]。此外，還排除了其他可能存在的偏倚因素。所有納入試驗的每個判斷偏倚風(fēng)險的相關(guān)圖表由評估軟件進行評測(版本5.3)。在原始數(shù)據(jù)提取和偏倚風(fēng)險評估方面由兩名研究人員獨立進行。為確保評估結(jié)果的準(zhǔn)確性，所有團隊成員都經(jīng)過小組討論，一起解決任何分歧。
總之，本研究設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)，數(shù)據(jù)分析客觀，并且對潛在偏倚情況進行了細致的評估和排除，因而相信，這些措施有助于確保本研究結(jié)果的信度和可靠性。
1.4 統(tǒng)計分析
為了評估子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)不同術(shù)式的臨床效果，采用貝葉斯定理進行了定量Meta 分析[14]。該分析直接和間接信息結(jié)合起來，比較多個干預(yù)效果，并使用計算表累積分級(SUCRA)概率下的值來比較不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點。最高的SUCRA 值代表了每個參數(shù)獲得最佳臨床效果的可行性[15]。通過計算網(wǎng)絡(luò)Meta 分析得到的優(yōu)勢比(ORs)和相對可信區(qū)間(CIs)來比較不同步驟結(jié)論，使用一致性和非一致性模型方法對主要結(jié)果進行可靠性分析。采用分節(jié)分析進行閉環(huán)控制計算，P > 0.05 時認(rèn)為無統(tǒng)計學(xué)差異[16}。設(shè)定潛在的換算系數(shù)(Potential Scale Reduction Factor, PSRF)值為1，完成計算后，使用漏斗圖對稱性評估獲取偏倚[17]。為確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，原始數(shù)據(jù)由兩位研究者使用公式將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為均值和標(biāo)準(zhǔn)差[18]，最后再使用Stata 軟件包對網(wǎng)絡(luò)Meta分析進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析(12.0 版)。
2.1 研究特點及質(zhì)量評價
通過詳細的分析標(biāo)題、摘要和全文，確定了8個RCT[19]，包含722 名患者進行評估匯總(圖1)。在質(zhì)量評價方面，納入的試驗標(biāo)準(zhǔn)為隨機分配和雙盲分配[20](詳見圖2)。
圖1 Meta 分析流程圖
圖2 納入試驗的偏倚評估
為了調(diào)查不同手術(shù)程序在全球范圍內(nèi)的效果，本研究比較了五個國家和五種手術(shù)選擇，包括宮腔鏡下分離、雙極電極、二極管激光、單極電極和傳統(tǒng)切除。這些試驗通過與網(wǎng)絡(luò)研究相互比較，得出了客觀的結(jié)論（如圖3）。所有納入的試驗，線上的數(shù)字表示與每一對程序相比的研究質(zhì)量，用線的寬度表示。此外，圓圈面積的大小表示各自的樣本大小。
圖3 5 種不同的手術(shù)對比圖
2.2 網(wǎng)絡(luò)Meta 分析結(jié)果
綜上所述，為了全面評估5種不同的子宮內(nèi)膜息肉切除手術(shù)的臨床效果，使用了手術(shù)時間、成功率和并發(fā)癥三個相關(guān)參數(shù)進行定量匯總評估。在手術(shù)時間方面，參考了5個RCT共466名患者提供的相關(guān)原始數(shù)據(jù)（圖1），定量匯總評估結(jié)果顯示，宮腔鏡下剖分似乎是手術(shù)時間最短的最佳手術(shù)方法（SUCRA值0.49）（圖4）。在有7個RCT包含4個程序的比較中，成功率得以報告。網(wǎng)絡(luò)Meta分析的結(jié)果表明，宮腔鏡下分切術(shù)的成功率高于其他手術(shù)（SUCRA值0.90）。
圖4 五種手術(shù)在不同參數(shù)累積排序曲線值下的曲面圖
為了評估手術(shù)的安全性，分析了6個關(guān)于488名患者試驗報告的并發(fā)癥發(fā)生率的評估結(jié)果。聯(lián)合估計結(jié)果顯示，宮腔鏡分切術(shù)比其他手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低（SUCRA值0.50）（圖4）。
因此，在全面比較了各自的數(shù)據(jù)后，根據(jù)網(wǎng)絡(luò)Meta分析的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡分切術(shù)所需的時間最短，成功率最高，且并發(fā)癥最少。因此，目前的證據(jù)表明宮腔鏡下分切術(shù)是子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的最佳手術(shù)方式。
2.3 數(shù)據(jù)一致性和發(fā)表偏倚
為了確保當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)Meta 分析的結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，本研究進行了定量分析，并基于上述模型進行了檢驗。將每個數(shù)據(jù)算子的PSRF 條件都限制為1，發(fā)現(xiàn)相對OR 和可信區(qū)間與一致性模型的數(shù)據(jù)相似(詳見表1)。在成功率和并發(fā)癥發(fā)生率方面，還觀察到了閉環(huán)計算研究的結(jié)果(詳見圖2、圖3)并進行了分節(jié)點分析，以檢測數(shù)據(jù)的一致性。結(jié)果表明，所有P 值均>0.05，因此不存在潛在的不一致風(fēng)險。
表1 納入研究的特點
此外，針對手術(shù)時間、成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面還進行了漏斗圖對稱性觀察。通過分析結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。綜合上述結(jié)果認(rèn)為當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)Meta 分析的主要結(jié)果是穩(wěn)定且可靠的。
本研究旨在基于定量Meta 分析，對不同術(shù)式的子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)進行綜合評價。通過在全球認(rèn)可的3 個數(shù)據(jù)庫中進行文獻檢索，共確定了8 個相關(guān)的RCT，樣本量為722 對3 個常規(guī)手術(shù)參數(shù)進行了貝葉斯定理分析，比較了5 種不同的手術(shù)方式，并且綜合評估了它們的臨床效果。研究結(jié)果表明，宮腔鏡下切除術(shù)具有手術(shù)時間短、成功率高、并發(fā)癥率低等較好的臨床效果。分裂節(jié)點分析表明，雖然研究獲得了一些主要結(jié)果，但存在潛在的不一致性。漏斗圖對稱性說明尚未發(fā)現(xiàn)明顯的偏見。然而，根據(jù)目前的證據(jù)，宮腔鏡下分切術(shù)是子宮內(nèi)膜息肉切除的最佳手術(shù)選擇。
雖然宮腔鏡下息肉切除相對于肌瘤切除來說更加容易，但臨床數(shù)據(jù)表明不同的手術(shù)方法仍然會呈現(xiàn)出不同的效果。宮腔鏡分切術(shù)自應(yīng)用以來已有十年之久。之前的兩項 Meta 分析顯示，宮腔鏡下分切術(shù)治療子宮內(nèi)膜病變的臨床效果優(yōu)于其他腹腔手術(shù)。不過，這兩項研究忽略了不同疾病之間的比較，所以無法為子宮內(nèi)膜息肉切除手術(shù)提供充足的證據(jù)。本項研究基于定量分析，對各種手術(shù)程序進行全面精確的研究。宮腔鏡分切術(shù)具有手術(shù)時間短、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。在宮腔鏡下，采用單極電切除是子宮內(nèi)膜息肉切除的標(biāo)準(zhǔn)方法。此外，現(xiàn)已研發(fā)出一種一次性微型雙極電切系統(tǒng)，可以用于標(biāo)準(zhǔn)的宮腔鏡手術(shù)切除息肉，手術(shù)安全性高，可獲得性和可行性也很好。然而，從宮腔內(nèi)取出脫落的息肉組織需要額外的器械，這可能會延長手術(shù)時間。因此，為了取代傳統(tǒng)的方法，電切儀目視控制下的息肉切除被提出作為一種更有效的方法，但步驟較多，長期使用術(shù)者容易勞累，操作不便。相比之下，宮腔鏡下的分割使組織碎片易于移除和收集，以便于后續(xù)的組織學(xué)分析。因此，本研究的方法允許在宮腔鏡直視下同時從宮腔內(nèi)切除組織和取出，減少了在切除過程中反復(fù)插入和取出宮腔鏡通過宮頸內(nèi)提取材料的時間。此外，還有前瞻性研究表明宮腔鏡下分割的應(yīng)用曲線較短，使用方便。從這個角度來看，這是宮腔鏡分切術(shù)比其他手術(shù)時間短的原因之一。
此項成功率是指完全去除所有息肉的速度。之前的研究表明，單電極在切除子宮內(nèi)膜病變中不能完全提取切除病變組織，尤其是較大的病變組織。相比之下，宮腔鏡下分切術(shù)可以同時切開和抽吸，使視野更清晰，有利于完全切除所有病變組織。因此，本研究避免了宮腔內(nèi)額外器械的使用，并減少了氣泡的形成或切除組織碎片的堆積，從而提高手術(shù)的安全性。更重要的是，更短的手術(shù)時間使得宮腔鏡分切術(shù)具有更大的適用性和耐受性。表明宮腔鏡分切術(shù)有更多的優(yōu)勢，可以減少手術(shù)帶來的并發(fā)癥。
綜上所述，本研究對宮腔鏡分切術(shù)及其在治療子宮內(nèi)膜息肉方面的作用進行了定量分析和綜合評估。通過全面解釋相關(guān)參數(shù)和數(shù)據(jù)并證明其成效，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡分切術(shù)比其他手術(shù)具有更好的臨床效果。基于此提出了未來的研究方向，其中宮腔鏡下的剖分切除和單電極切除是備受關(guān)注的研究方向。與此同時，激光切除作為最新的應(yīng)用方式，也獲得了很好的效果和安全性[21]。雖然目前Meta 分析顯示宮腔鏡分切術(shù)比激光系統(tǒng)手術(shù)更有優(yōu)勢，但數(shù)據(jù)并不充足，也沒有直接的比較或兩兩Meta 分析的證據(jù)。因此，這可能成為未來的新臨床研究方向。
此外，研究顯示宮腔鏡分切在多個手術(shù)對比下具有最佳臨床效果，需要更充分的證據(jù)來證明其低復(fù)發(fā)率的并發(fā)癥是否具有顯著差異。綜合現(xiàn)有證據(jù)，宮腔鏡分切術(shù)縮短手術(shù)時間、提高成功率和降低并發(fā)癥的優(yōu)勢明顯，值得作為子宮內(nèi)膜息肉切除的首選方式。
總的來說，本研究對宮腔鏡分切術(shù)在治療子宮內(nèi)膜息肉方面的應(yīng)用進行了綜合評估，并提出了未來的研究方向。建議是盡可能地使用宮腔鏡分切術(shù)，它有著最好的治療效果同時還可減少并發(fā)癥的發(fā)生。
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