趙欣宇,余安樂,寧銘慧,史麗娜,閆桂虹

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)報告,跌倒是全球老年人群面臨的主要健康問題,不僅會導(dǎo)致機體創(chuàng)傷和殘疾,還會引起嚴重的心理問題,如焦慮、抑郁、跌倒恐懼等[1]。與此同時還會產(chǎn)生高額的醫(yī)療服務(wù)費用,給家庭和社會帶來巨大的負擔[2]。膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生為主要特征的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病[3],會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動障礙等表現(xiàn),是老年人跌倒的危險因素之一。跌倒和膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生均會影響病人的生活質(zhì)量,生活質(zhì)量下降的同時還會影響病人的心理健康和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。目前有較多學(xué)者對KOA病人跌倒進行研究,但是缺乏對老年KOA病人跌倒危險因素和干預(yù)措施的統(tǒng)一總結(jié)。因此,本文針對老年KOA病人跌倒的現(xiàn)狀、危險因素及干預(yù)措施進行綜述,旨在促進護理人員對老年KOA病人跌倒危險因素的了解,為跌倒的預(yù)防及干預(yù)提供借鑒。

有研究證實跌倒與老年KOA之間存在相互關(guān)聯(lián),跌倒發(fā)生率隨受累關(guān)節(jié)數(shù)量增加而呈現(xiàn)上升趨勢[4]。KOA作為老年人發(fā)生跌倒的危險因素之一,會導(dǎo)致病人姿勢搖擺頻率增加,本體感覺障礙及平衡能力下降等[5]。2021年的一項系統(tǒng)評價[6]納入了21篇符合條件的文獻后發(fā)現(xiàn),KOA病人發(fā)生跌倒的概率是健康人群的1.35倍[95%CI(1.20,1.51)]。潘玥等[7]對杭州4所三級甲等醫(yī)院中的104例老年KOA病人進行橫斷面調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年KOA病人跌倒的發(fā)生率為45.26%,其中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性跌倒的達62.79%。研究顯示,我國KOA的總患病率為14.6%,其中60～69歲的人群患病率為19.5%,70歲以上的為26.3%[8]。因此,隨著老齡人口的增多,對老年KOA病人跌倒的防治工作顯得格外重要。

2.1 個體危險因素

2.1.1 性別

有研究表明,中老年女性骨關(guān)節(jié)炎病人跌倒的發(fā)生率較男性高2.09倍[95%CI(1.50,2.90)][9]。一方面是由于中老年女性的早期KOA患側(cè)股四頭肌和腘肌厚度變薄,肌肉功能和質(zhì)量下降,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)[10],從而促進疾病的發(fā)生發(fā)展和跌倒發(fā)生;另一方面絕經(jīng)后女性雌激素水平下降,使骨骼肌蛋白平衡下降,導(dǎo)致骨質(zhì)流失加快,且骨密度每下降10%,跌倒和骨折的發(fā)生風(fēng)險隨之增加2～3倍[11]。

2.1.2 年齡

有研究表明,年齡與KOA病人平衡功能呈負相關(guān),且隨著年齡的增長,跌倒及跌倒損傷的風(fēng)險增加[12]。一方面是由于衰老影響肌肉骨骼系統(tǒng)和多種感覺輸入以及進行感覺運動整合的中樞神經(jīng)系統(tǒng),使老年人軀體平衡能力和對周圍環(huán)境的反應(yīng)能力下降[13];另一方面KOA病人老年病人關(guān)節(jié)退變程度和癥狀隨著年齡的增加而加重,導(dǎo)致病人日常活動受限,增加跌倒的發(fā)生甚至殘疾。

2.1.3 體質(zhì)指數(shù)(BMI)

羅美杰等[14]探討不同BMI下老年KOA病人的關(guān)節(jié)癥狀,結(jié)果表明BMI越高,膝關(guān)節(jié)癥狀(疼痛、僵硬、日常活動受限)越嚴重,跌倒發(fā)生率越高。歸結(jié)原因:一方面過高的體重會增加膝關(guān)節(jié)的負重,從而降低步行速度并損害病人的動靜態(tài)穩(wěn)定性[15];另一方面肥胖老年人群的肢體協(xié)調(diào)配合和動作判斷能力較差,導(dǎo)致病人面對復(fù)雜環(huán)境時的選擇反應(yīng)能力變差,致使跌倒的發(fā)生[16]。

2.2 疾病相關(guān)危險因素

2.2.1 疼痛

KOA病人會出現(xiàn)關(guān)節(jié)組織病變,促進炎癥介質(zhì)產(chǎn)生,從而誘發(fā)疼痛[17]。KOA引起的膝關(guān)節(jié)疼痛會導(dǎo)致病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動度降低、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負荷降低和步幅短等步態(tài)異常的表現(xiàn),從而增加病人被障礙物絆倒的傾向,最終導(dǎo)致跌倒發(fā)生[18]。此外,Lijima等[19]對189例KOA病人進行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)中重度腰痛與復(fù)發(fā)性跌倒之間存在很強的相關(guān)性[OR=3.18,95%CI(1.46,6.93)]。

2.2.2 疾病嚴重程度

一項研究對108例KOA病人進行為期1年的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)柯爾莫哥洛夫-斯米諾夫檢驗(K-L)分級(KOA病情嚴重程度的指標)越高,病人跌倒及相關(guān)損傷的概率越高[20]。隨著KOA的疾病發(fā)展,膝關(guān)節(jié)疼痛程度、屈伸活動受限、膝關(guān)節(jié)畸形等癥狀加重,還會影響病人的步態(tài)參數(shù),使步頻、步速、步幅顯著降低,從而使跌倒風(fēng)險增加。

2.3 活動因素

2.3.1 肌肉力量減退

一項研究對KOA病人進行了為期3年的縱向調(diào)查,結(jié)果表明早期KOA病人肌肉力量的下降會導(dǎo)致日常活動受限,姿勢搖擺頻率增加,使病人容易發(fā)生跌倒[21]。另外,KOA疾病進展會導(dǎo)致腳趾屈肌力量降低,從而影響病人的行走能力和靜態(tài)平衡力[22]。尤其當站立或者行走等出現(xiàn)重心移位時腳趾抓握力在穩(wěn)定身體方面起著重要作用,若腳趾抓握力下降,病人就會失去平衡,從而發(fā)生跌倒。

2.3.2 本體感覺障礙

本體感覺包含關(guān)節(jié)運動覺和位置覺,分別對應(yīng)運動中的靜態(tài)和動態(tài)感是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素[23]。有研究證實本體感覺功能減退是導(dǎo)致KOA病人平衡能力較正常人差的主要影響因素,會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn),從而發(fā)生跌倒[24]。此外,本體感覺的減退會使膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度的反射,進一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、肌腱韌帶、感受器的損傷,從而加重KOA病人的功能障礙,增加跌倒風(fēng)險[25]。

2.3.3 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(knee instability,KI)

KOA會破壞膝關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)(軟骨、肌腱韌帶、半月板及肌肉等),從而導(dǎo)致KI的發(fā)生。有研究探討自我報告KI的女性KOA姿勢控制能力,結(jié)果發(fā)現(xiàn)KOA病人的疼痛程度和疾病持續(xù)時間與KI存在明顯正相關(guān),動靜態(tài)平衡與KI呈負相關(guān),且自我報告KI的病人更容易發(fā)生跌倒[26]。一方面,是由于KI會使姿勢控制和平衡能力下降;另一方面,關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病人會出現(xiàn)平衡信心差、跌倒恐懼等心理障礙,從而使身體功能活動受到限制,影響日常活動行走和上下樓梯等,從而誘發(fā)跌倒及相關(guān)損害。

2.4 心理因素

跌倒恐懼是老年病人發(fā)生跌倒普遍存在的危險因素。有研究對372例50歲以上的KOA病人進行橫斷面調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)跌倒恐懼是KOA病人發(fā)生跌倒最重要的危險因素之一[OR=2.65,95%CI(1.74,4.01)][27],其中有跌倒恐懼的老年人跌倒的發(fā)生率是無跌倒恐懼的4.14倍[28]。歸結(jié)原因:一方面跌倒恐懼會降低病人的平衡信心,從而減少日常功能活動,甚至可能導(dǎo)致肌肉萎縮、平衡功能下降和步態(tài)障礙等;另一方面由于對跌倒過度的恐懼和擔憂,會增加老年病人的焦慮、抑郁等情緒,使老年人行走注意力下降,明顯增加了跌倒風(fēng)險。

2.5 藥物因素

有研究對57 383例KOA病人進行了一項回顧性隊列研究,研究結(jié)果顯示在KOA診斷后6個月內(nèi)跌倒風(fēng)險與使用阿片類藥物[HR=2.40,95%CI(2.01,2.85)]、非甾體抗炎藥[HR=1.72,95%CI(1.43,2.07)]相關(guān)性更強;在KOA診斷后6～12個月,跌倒風(fēng)險與使用抗抑郁藥相關(guān)性更強[HR=2.68,95%CI(2.14,3.36)][29]。主要原因是非甾體抗炎藥和阿片類藥物會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng),包括頭暈、頭痛和嗜睡等,而抗抑郁藥會引起鎮(zhèn)靜、失眠和意識模糊,從而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。

2.6 存在合并癥

老年KOA病人合并骨質(zhì)疏松不僅會使骨密度下降,骨組織微結(jié)構(gòu)損壞,從而降低骨骼承受能力,還可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣、活動受限和骨骼畸形等,進一步增加跌倒的概率。

糖尿病作為一種常見的代謝性疾病,血糖過高會增加活性氧和炎癥因子的形成,從而破壞關(guān)節(jié)軟骨,促進KOA的發(fā)生發(fā)展[30]。且老年糖尿病病人會合并周圍血管和神經(jīng)病變,導(dǎo)致出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)和下肢感覺及血液循環(huán)障礙,使病人容易發(fā)生跌倒。

3.1 運動干預(yù)

運動干預(yù)是預(yù)防跌倒的基礎(chǔ),其主要目的是使老年KOA病人體重得到控制,改善其肌肉力量、平衡功能和本體感覺等,從而降低跌倒風(fēng)險,主要包括力量訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。

抗阻訓(xùn)練常被稱為力量訓(xùn)練,通過身體克服阻力以達到改善肌肉力量的目的。漸進性抗阻訓(xùn)練不僅可減輕KOA病人的膝關(guān)節(jié)疼痛,改善身體功能,而且還可以有效降低老年人的跌倒恐懼,對降低跌倒風(fēng)險有積極作用[31]。有研究表明較大強度的抗阻訓(xùn)練較中、小強度的抗阻訓(xùn)練在增強老年人肌肉力量方面更有優(yōu)勢[32]。但由于老年人身體健康狀況不同,還是要根據(jù)病人自身的身體情況來制定運動強度。

本體感覺訓(xùn)練作為一種神經(jīng)康復(fù)方式,可提高關(guān)節(jié)的本體感覺敏銳度和運動準確性。王文龍等[33]對106例骨性關(guān)節(jié)炎病人進行本體感覺訓(xùn)練,結(jié)果表明本體感覺強化訓(xùn)練可以通過增強神經(jīng)肌肉的控制能力,使KOA病人下肢的本體感覺、平衡能力和肌肉力量有所改善。

平衡訓(xùn)練可改善老年人的反應(yīng)力和身體穩(wěn)定性,從而提高老年人的移動步行能力,還可以提高肌肉控制能力,減少跌倒的發(fā)生[34]。有研究對60例KOA病人進行為期16周的改良奧塔戈運動訓(xùn)練(熱身運動、肌肉力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和步行運動),結(jié)果表明奧塔戈運動訓(xùn)練可以使病人的平衡移動能力和跌倒行為得到明顯改善[35]。

對高BMI的病人可以進行有氧運動(如游泳、太極、八段錦等)達到減輕體重的目的,從而降低膝關(guān)節(jié)負荷,減少跌倒行為的發(fā)生。同時有氧運動還可以通過降低促炎因子,增加抗炎因子的形成[36],以達到緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能的目的。KOA病人由于其特有的關(guān)節(jié)癥狀,所以臨床應(yīng)結(jié)合病人病情制訂個體化的運動方案。

3.2 健康教育

老年KOA病人缺乏疾病有關(guān)的防治知識,導(dǎo)致無法對疾病病情進行及時有效的控制,而健康教育可以為病人提供系統(tǒng)化的培訓(xùn)和指導(dǎo),提高病人的知信行水平,從而改善疾病預(yù)后。健康教育主要是從疾病知識、自我管理、預(yù)防措施、心理疏導(dǎo)等方面對病人進行宣教。王鍇等[37]對185例KOA病人進行為期6個月的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)健康教育及個體化運動治療可以降低病人膝關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量。此外,家屬同步健康教育也對KOA病人病情改善有著重要作用。有研究表明,病人和家屬同步健康教育能使病人更好地緩解負性情緒,改善病人預(yù)后[38]。同時,家屬同步健康教育也為改善病人病情及相關(guān)癥狀提供保障,預(yù)防跌倒或意外情況的發(fā)生。

3.3 中醫(yī)干預(yù)

中醫(yī)防治措施包括推拿療法、針灸療法等,基于“筋骨互用”的治療理念,在KOA病人跌倒的防治方面起著重要作用。推拿療法不僅有助于減輕KOA病人的膝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬程度,還可以通過促進肌肉纖維的伸展和收縮從而增強肌肉力量和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,提高平衡能力[39]。同時,針灸治療具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用,應(yīng)用于KOA病人中可以達到增強屈伸肌力量、改善肌肉平衡的目的。一項Meta分析顯示針灸聯(lián)合推拿治療與單純針灸、推拿或西藥治療相比,在改善膝關(guān)節(jié)功能和活動度、促進肌力恢復(fù)方面效果更顯著[OR=3.88,95%CI(2.89,5.19)][40]。

3.4 心理干預(yù)

認知行為療法作為一種心理治療方法,可以幫助存在跌倒恐懼的病人建立應(yīng)對機制和平衡信心,提高自我效能感,并建立積極的認知,從而降低跌倒恐懼。一項系統(tǒng)評價證實認知行為療法可降低KOA病人的運動和跌倒恐懼和由恐懼導(dǎo)致的活動限制和跌倒次數(shù)[41]。但納入的研究存在較高的結(jié)局測量和結(jié)果選擇性報告的偏倚,導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量普遍為低和極低。因此,未來應(yīng)開展更多高質(zhì)量的研究。

綜上所述,老年KOA病人跌倒的危險因素主要包括個體危險因素、疾病相關(guān)危險因素、活動因素、心理因素、藥物因素等。跌倒在老年KOA病人中發(fā)生率高,不僅會使病人生活質(zhì)量下降,影響預(yù)后,還會導(dǎo)致骨折、身體機能惡化甚至死亡等嚴重后果。目前針對KOA病人跌倒的干預(yù)措施多數(shù)都是通過影響平衡功能和肌肉力量間接降低跌倒風(fēng)險,缺乏針對性。今后還需針對老年KOA病人跌倒的干預(yù)進行更多試驗性研究,以期提供更加科學(xué)、個體化的干預(yù)方案。

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