[摘要] 目的 總結(jié)急性缺血性腸疾病出現(xiàn)腸壞死的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧筆者所在醫(yī)院自2007～2011年18例缺血性腸壞死病例，分析輔助檢查以及影像學(xué)檢查提示腸壞死在診斷中的價(jià)值。 結(jié)果 血象周圍血白細(xì)胞異常增多、超聲或CT提示有明顯腸壁增厚以及腹腔積液，這說明腸壞死已經(jīng)發(fā)生。非阻塞性腸系膜缺血，腸系膜血管內(nèi)有空氣。結(jié)論 血常規(guī)提示白細(xì)胞數(shù)量＞20×109/L， 超聲或CT顯示腸壁增厚及腹水，基本可以確診為腸壞死，應(yīng)根據(jù)患者情況及時(shí)手術(shù)處理。
[關(guān)鍵詞] 缺血；腸壞死；血栓
[中圖分類號(hào)] R656.7???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2012）14-219-02
缺血性小腸壞死是極緊急的腹部急癥，一旦發(fā)生病變，供應(yīng)腸道血管被阻塞（栓塞、血栓形成或腫瘤）或血流供應(yīng)變少（粥狀動(dòng)脈硬化、血管收縮、休克或脫水）會(huì)造成腸缺血甚至壞死。缺血性小腸壞死臨床表現(xiàn)無特異性，表現(xiàn)各不相同，易誤診為各種急腹癥。患者起病緩慢不同，嚴(yán)重腹痛與體征不符，有的患者以腹脹為主，只有隱痛等，常不引起足夠重視，致使病情延誤，如果延誤診斷和手術(shù)治療時(shí)間，將增加其死亡率[1]。本研究回顧分析了筆者所在醫(yī)院2007年1月～2011年9月診治的18例缺血性腸壞死病例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。
1?資料與方法
1.1?一般資料
18例缺血性腸壞死患者中，男11例，女7例，年齡30～75歲，平均（53.6±4.3）歲，發(fā)病時(shí)間在20～125 h，平均（74.2±5.5）h。所有患者有劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，其中13例陣發(fā)性絞痛，3例持續(xù)性鈍痛。持續(xù)3 d無大便2例，血便6例，8例有風(fēng)濕性心臟病，2例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，都伴有心房纖維顫動(dòng)，1例無高血壓、風(fēng)心病史，3例糖尿病患者，1例急性胰腺炎，18例患者經(jīng)過理學(xué)檢查、血液檢驗(yàn)、X光影像等，缺乏診斷的特異性，經(jīng)電腦斷層掃描（computed tomography scan）是最客觀、最敏感的手術(shù)前診斷工具。圖1～2是1例小腸壞死患者的CT影像[2]。
圖1??小腸壁內(nèi)有空氣（藍(lán)圈）及腹水圖2??腸系膜血管內(nèi)有空氣（白三角）
1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)
18例缺血性腸壞死患者中，腸梗阻型（有腹脹腹痛不至7例、嘔吐頻繁3例，排便排氣停止2例，腸鳴音消失出現(xiàn)鼓腸1例，血便3例）16例，術(shù)前確診為急性缺血性腸疾病導(dǎo)致腸壞死者4例，6例疑似，手術(shù)中進(jìn)一步確診8例。
1.3?手術(shù)方法
選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，手術(shù)體位取仰臥位。選擇中腹部正中切口或右旁正中切口及右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，剖腹后確定病變性質(zhì)，計(jì)劃好切除小腸段的范圍，腸部分切除后兩斷端必須吻合以重建通暢的腸道，腸管切除后將兩側(cè)腸鉗靠攏，使兩端腸腔的軸線對(duì)齊，系膜置于同側(cè)，不要扭曲，在腸管系膜緣和對(duì)系膜緣各作一針漿肌層縫合，并留線蚊式血管鉗鉗夾作為牽引，自后壁一端開始，行全層連續(xù)鎖邊縫合。應(yīng)注意前后壁漿肌層與全層縫合進(jìn)針部位應(yīng)盡可能錯(cuò)開使呈交錯(cuò)狀，以保證吻合的可靠，縫合后不應(yīng)露出全層之縫線，但不宜縫合過密[3]。
1.4?動(dòng)/靜脈血栓導(dǎo)致腸壞死臨床指標(biāo)比較
比較輔助檢查和CT檢查兩組患者的生理指標(biāo)，如白細(xì)胞、腹平片、CT掃描提示等。
1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，取α=0.05水平，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2?結(jié)果
動(dòng)脈血栓/栓塞組與靜脈血栓形成組的白細(xì)胞平均數(shù)量、腹平片、CT掃描提示腹積水三項(xiàng)各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CT提示腸壁增厚方面兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。
表1??兩組輔助檢查指標(biāo)比較[n（%）]
3?討論
供應(yīng)腸的血管阻塞或血流受阻后，腸因缺血、缺氧而發(fā)生
局部或廣泛的組織壞死。造成的原因有多種，心律不齊如心房顫動(dòng)，血液淤滯在顫動(dòng)的心房?jī)?nèi)形成血栓，脫落的栓子隨血流進(jìn)入腸系膜動(dòng)脈，或冠狀動(dòng)脈繞道術(shù)后、主動(dòng)脈瘤、血管手術(shù)后、深層靜脈栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化的脫落物也可以引起的阻塞。腸壞死好發(fā)于血液濃稠狀態(tài)，常見的原因包括血液高度凝集體質(zhì)如蛋白C和S、抗凝血酶Ⅲ缺乏癥，或肝硬化（門靜脈高壓癥）、胰臟炎、腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷及長(zhǎng)期口服避孕藥。廣泛腸壞死的死亡率高達(dá)90.5%，必需手術(shù)切除壞死的腸組織。死亡率和手術(shù)介入時(shí)間成正比的，18例患者入院后采用輔助檢查系統(tǒng)，對(duì)血性腸壞死的確診起到了關(guān)鍵的作用。尤其是白細(xì)胞異常增多，＞20×109/L，同時(shí)CT掃描提示腸壁增厚和腹腔積液。對(duì)排除其他疾病有重要的參考價(jià)值。因此充分認(rèn)識(shí)常規(guī)輔助檢查各項(xiàng)指標(biāo)常對(duì)急診早期輔助診斷急性心肌梗死有重要意義，對(duì)診治和鑒別以及防止急性心肌梗死所致腸壞死進(jìn)一步加劇有重要的作用。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 李暢，丁大勇，李永超，等.手術(shù)治療缺血性腸壞死22例體會(huì)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版，2011，5（2）： 197-200.
[2] Berland T，Oldenburg W A.Acute mesenteric is chemia[J].Curr Gastro Enterol Rep，2010，10（3）：341-346.
[3] 李寧.外科新理念：損傷控制性手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（1）：2.
（收稿日期：2012-04-12）