吳常征 馬麗婧 陰菡菡 朱璇璇
缺血性卒中疲勞常見于缺血性卒中的并發癥中，表現為身體和精神活動的疲乏綜合征，是一種持續病理性的狀態，通過休息不能得到改善，且大部分患者開始于卒中急性期[1，2]。嚴重影響病患生活自理、身心康復以及社會生存質量等，甚至還與致殘率、病死率增加有關[3]。目前，西醫尚無特效方法，主要以物理療法、改善負面情緒、心理輔導等對癥處理，很難自根本上緩解證候；
傳統中醫在治療中風方面經驗豐富且有一定的效果，主要以中藥湯劑內服，針灸外治為主。而針灸療法因不良作用少、依從性好、促進肢體康復等作用被作為好多患者的首先治療方案。但是目前對于中醫治療中風后疲勞的文獻報道較少，故本研究以缺血性中風疲勞患者為研究對象，探究補腎祛瘀針刺對患者卒中后疲勞的康復影響，現報道如下。
1.1 一般資料選取2021年5月—2021 年11月新沂市中醫醫院腦病科卒中(缺血性)后疲勞患者60例。根據數字表法，分為觀察組和對照組2組。觀察組男性12例，女性18例；
年齡52～80歲，平均(64.03±12.80)歲；
病位腦葉16例，基底節區9例，腦干3例，小腦2例。對照組中男性 10例，女性20例；
年齡53～79歲，平均(62.15 ±13.24)歲；
病位腦葉15例，基底節區11例，腦干2例，小腦2例。2組性別、年齡、病位等一般資料比較，差異具有可比性(P>0.05)。
1.2 診斷標準西醫參照2018年中華醫學會神經病學會腦血管病組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]制定診斷標準。
中醫參照國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制定的《中風病診斷和療效評定標準(試行)》[5]制定診斷標準。
1.3 納入標準①符合中醫和西醫診斷標準者；
②符合缺血性卒中疲勞的診斷標準者[6]；
③起病時間≤7 d輕-中度患者；
④能完全配合研究，且簽署知情同意者。
1.4 排除標準①存在有心、肝、脾、肺、腎等重大疾病或嚴重感染者；
②腫瘤患者；
③依從性較差或不能堅持治療的患者。
1.5 方法2組患者均給予腦病科基礎藥物干預，主要包括阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀類等藥物。觀察組：用補腎祛瘀針刺，取百會，雙側肩髃、曲池、內關、三陰交、血海、陰谷、足三里、陽陵泉、豐隆、大鐘、太溪、太沖等[7]。常規穴位消毒，使用型號為0.30×40 mm的一次性不銹鋼毫針，陰谷、三陰交、大鐘、太溪均用捻轉補法，血海用提插瀉法，余穴用捻轉行平補平瀉，15 min行針一次，留針半小時。對照組：用常規針刺，取患側風池、肩髃、曲池、手三里、外關、合谷、伏兔、足三里、陽陵泉、懸鐘、三陰交。常規穴位消毒，使用毫針型號同觀察組，風池穴刺向鼻尖方向，余穴常規針，均用捻轉手法平補平瀉，5 min行針1次，留針半小時。2組均每日治療1次，6次為一個療程，共治療2個療程。
1.6 觀察指標采用疲勞嚴重程度量表(FSS)[8]分別于治療前及治療 2 周后評定疲勞證候情況。量表包含9個大項，每項的評范圍分為1～7 分(自非常不同意到非常同意)；
各項評分相加后再取平均分，即為 最終的得分，疲勞量表 總分越高表示程度越嚴重， 超過4 分以上就定義為疲勞。
采用Barthel改良量表(MBI)[9]分別于治療前及治療2周后評定生存活動能力。量表共包含10個項目，以4個功能等級評定功能障礙程度，積分分別為0分，5分，10分，15 分，通過最終的總積分評定日常生活活動能力。滿分為100 分，量表評分愈高顯示生活活動能力愈強。MBI根據日常生存活動能力，將其分為5種等級，在<20 分時，為極嚴重機體功能缺陷障礙，活動能力完全依賴；
在(>25，≤45)分時，為重度機體功能缺陷障礙，活動能力明顯依賴；
在(>50，≤70) 分時，為中度機體功能缺陷障礙，活動能力需要一些幫助；
在(>70)分時，為輕度機體功能缺陷障礙，日常活動能力基本自理；
當達到100分時，患者可獨立生活。
1.7 療效判定標準臨床評估療效：顯效：證候消失或基本消失；
有效：證候有明顯的改善，FSS 的總積分減少超過75%；
好轉：證候均有好轉，FSS 總積分減少超過30%；
無效：證候均無明顯改善或加重，FSS 總積分減少不到30%。
2.1 2組患者臨床療效比較干預后觀察組和對照組的總有效率均超過了80.0%，對于改善證候均有效；
但觀察者的有效率(96.67%)明顯高于對照組(83.33%)， 兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組缺血性卒中患者臨床療效比較 (例，%)
2.2 2組患者治療前后FSS評分比較與干預前比較，2組干預后疲勞程度評分均明顯下降；
而觀察組的結果低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 2組缺血性卒中患者FSS評分比較 (分，
2.3 2組患者治療前后MBI評分比較治療2個療程后，2組活動能力評分均明顯高于治療前，且觀察組的評分高于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 2組缺血性卒中患者MBI評分比較 (分，
腦卒中分為缺血性卒中和出血性卒中2類，而缺血性卒中的發病率高于出血性卒中[10]，故本次研究以缺血性卒中患者為主要觀察對象。卒中疲勞作為卒中后一種特殊的疾病狀態，最初被認定為卒中后抑郁的一部分[11]，其特征是慢性持續性的過度乏力，而且長期影響患者的精氣神，困擾后期的生活活動能力及精神狀態。目前對于發病機制[12-15]，認為和大腦炎癥反應及食欲素神經元活動減少有關，腦卒中后局部損傷的腦細胞缺少氧氣和必要的葡萄糖，細胞內剩余的ATP逐步耗竭，最終導致腦細胞的死亡；
死亡的腦細胞會釋放出內源性損傷相關分子(Damage associated molecular patterns,DAMPs)，誘導多種炎性細胞因子和趨化因子的合成，使局部腦損組織發生免疫細胞浸潤，加劇腦損處的炎癥反應；
腦部的炎癥反應可減少下丘腦食欲素神經元的功能活動，降低單胺神經遞質的合成和活性，誘導疲勞或嗜睡的發生。卒中后腦細胞的損傷是導致早期疲勞的基礎，而社會心理、行為活動能力是疲勞的誘因和持續因素，而出現的神經功能缺損重癥又加重心理障礙，多種綜合因素的作用，使卒中后疲勞長期存在[16]。西醫治療尚無有效的控制方法，主要以物理療法、改善負面情緒、心理輔導等[17,18]，并不能從理想上緩解疲勞狀態，因此，探尋提高臨床療效的新方法成為了關注點。
中醫學對于此病的認識均限于癥狀學說，可歸屬于“勞倦”“倦怠”“虛勞”“虛損”范疇，《素問》中有云：“四肢懈惰，此脾精之不行也”；
又云：“肝虛腎虛脾虛，皆令人體重煩冤”。《靈樞·本神》中提到：“ 精傷則骨酸痿厥， 精時自下”。卒中之人，多見于中老年人，因年老體衰，腎精不足，陽氣虧虛，臟腑不能濡養，臟腑和髓海虛空，而為瘀滯，致竅閉神匿。正如《素問·陰陽應象大論》曰: “年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”；
又《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；
髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。卒中之后臟腑愈加虛損，氣血精液損耗，陰陽氣機失和，血脈流行不暢，瘀虛互結，經絡郁滯，腦神失養，肢體失用而為疲勞。基于此病機，全國名老中醫李家康教授提出了腎、精、氣、神、瘀一體化理論基礎，結合臨床經驗創作了補腎祛瘀法治療缺血性卒中病，并有效地改善了患者的癥狀[19]。
《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府”，主神明，為人精神及活動的中心。夫先天陰陽兩精相合，則神明由生，據《靈樞·經脈》中“人始生，先成精，精成而腦髓生”之論，以及《靈樞·本神》之 “生之來謂之精，兩精相搏謂之神”的論斷，故可知腎主精，精生髓，腎主腦髓，腎精充則腦髓足，腦髓足則神明旺，神旺則生命活動方能正常，陰陽才能平和；
正如《靈樞·海論》中云：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；
髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。至于“精”與“氣”的關系，《素問·陰陽應象大論》中提出了“精化為氣”的論斷，然張景岳注釋“精而化為元氣”，故可知精盈則氣盛，精少則氣衰；
陰精藏于腎，經腎陽溫煦化為元氣，通過三焦通道，布達周身，滋養藏腑和肢體，促進各功能的正常活動；
《類經》中曰：“蓋精依氣生，精實則氣融，元精失則元氣不生，元陽不見”，又清代《醫林改錯》中提到：“元氣既虛損，必不能達于血管中，而血管內無氣運行，必停留而為瘀滯”。氣虛不僅可引起瘀滯，還可導致“神”病，《脾胃論·省言箴》曰：
“氣乃神之祖……氣者，精神之根蒂也”，氣血流行，神即應之而生，氣至神亦至，故《靈樞·小針解》謂“神 者，正氣也”；
神寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病；
正如《素問· 逆調論》說：“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛則不仁且不用”。因此，李家康教授以精、氣、神之間的理論特點，結合其幾十年的臨床經驗，認為腎精為本、瘀滯為標、神氣為用，病機為內傷積損所致腦絡瘀滯，故制以補腎祛瘀之法運用于臨床之中。目前，已有文獻證實腎虛和血瘀是相互聯系的，并不是孤立存在的；
腎虛是本，血瘀是標；
腎虛是因，血瘀是果；
腎虛引起血瘀，血瘀是腎虛的必然結果，而血瘀反過來又加劇腎虛[20]。
補腎祛瘀法選取百會、太溪、陰谷、大鐘補腎益氣[21]，百會穴為督脈之會，各經氣聚會之處，且位于頭頂，具有醒腦開竅、安神鎮靜、益氣升陽等功效，針刺可改善大腦供血，促進腦細胞的恢復，有補腦生髓的作用；
太溪穴，足之少陰輸原穴，可滋養腎陰、補益腎氣；
陰谷穴，足之少陰合穴，合穴者，臟腑經氣合于臟腑的部位，可通于腎腑，能養腎精、補腎氣，使精氣充沛，腦髓化生；
大鐘穴為足少陰的絡穴，可醒腦開竅，與太溪、陰谷相配伍可增強益腎滋陰的功效。三陰交穴，為肝、脾、腎三陰經的交會穴，故能治肝、脾、腎三臟的多種疾患，有健脾、益腎、益氣、活血的作用；
血海為足陽明胃經要穴，可活血化瘀、引血歸經；
豐隆為足陽明絡穴，具有健脾和胃，化痰降逆功效；
足三里穴，足胃經的合穴，胃腑的下合穴，五行屬土，故能補虛強身，益氣生血。因此，配伍血海、足三里、三陰交、豐隆、內關、太沖等穴位，可活血化瘀、息風通絡、健脾益氣、滌痰醒腦。綜上所述，以上諸穴配伍應用可奏補腎祛瘀、益氣通絡、息風滌痰、醒腦開竅之功效。
本研究結果提示，干預后2組疲勞程度評分均較干預前明顯下降，觀察組的疲勞程度評分較對照組比較更為顯著。因此可表明，補腎祛瘀針法干預缺血性卒中疲勞的療效優于常規針組，說明補腎祛瘀針刺法干預缺血性卒中疲勞確實有效，能改善患者的主觀疲勞，恢復精氣神面貌，提高主動參與康復訓練的積極性，推動康復進程。治療2周后2組的MBI總分均較干預前升高，補腎祛瘀針刺組的評分升高程度較對照組更為顯著。綜上可知，補腎祛瘀針法治療缺血性卒中后疲勞療效顯著，又證實了發病機制與腎、精、氣、神、瘀有關。通過治療使精氣神得到改善，從而能緩解疲勞狀態，提升日常的活動能力、自理能力、自我認同能力和社會價值能力，促使盡早回歸家庭、回歸工作、回歸社會。本試驗研究還處于臨床初級研究期，研究內容具有一定缺陷性，需要進一步研究補腎祛瘀針法對卒中后疲勞患者的多重療效，不良作用情況，其中醫作用機制更有待深度挖掘。
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