劉 婷 張佩青
張佩青教授是黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，全國名中醫(yī)黑龍江省政府批準(zhǔn)的中醫(yī)內(nèi)科重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。張教授從事臨床工作40余年，積累了大量的臨證經(jīng)驗，對于內(nèi)科疾病有著獨(dú)到的辨證思路。筆者有幸跟隨恩師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)有張教授辨證施治胃痛的醫(yī)案3則，敬請指正。
胃痛又名胃脘痛，指胸骨角近心窩處疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。胃痛范圍十分廣泛，包含許多現(xiàn)代疾病，如胃炎、潰瘍病、胃癌、胃神經(jīng)官能癥、胃黏膜脫垂癥、十二指腸壅積癥及憩室等。近年來，胃痛在中國的發(fā)病率日趨增高，逐漸年輕化，特別是青年人和中年人最為多見。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中載有“足陽明胃經(jīng)，多氣多血，為水谷之海，秉沖之氣。壯則氣行，弱則著而為病，或偏寒、偏熱，或肝木相乘”之說。因水谷不消，便可出現(xiàn)或滿或脹、或瀉利等癥。到了《傷寒論·辨太陽病脈證并治》則有：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋崳}沉而緊，心下痛，按之石硬，大陷胸湯主之”。原文中的心下痛就是現(xiàn)代多發(fā)的胃痛。《類證治裁》把心胃痛分為：飲心痛、食心痛、寒心痛、火心痛、氣心痛、血心痛、悸心痛、蟲心痛、疰心痛。唐宋之前的醫(yī)家常不將實則是指胃痛的心下痛和心臟本身的疼痛相辨別，直到金代的脾胃大家李杲所作的《蘭氏秘藏》才第一次提出了“胃脘痛”的病名，心、胃痛這才區(qū)分開來。明代醫(yī)家戴思恭首發(fā)“胃行氣于三陽,脾行氣于三陰”理論，為后輩治療胃痛提供了新的思路。
現(xiàn)代醫(yī)家對于胃痛也有著不同的見解。李玉奇教授臨證多年，認(rèn)為臨床常見的萎縮性胃炎應(yīng)屬“胃脘痛”的范疇[2]，而胃脘痛的病因病機(jī)為：胃陽氣受遏抑為表證；
胃里證為熱邪聚胃口。據(jù)此李玉奇教授認(rèn)為萎縮性胃炎本質(zhì)應(yīng)是脾胃損傷加之外邪侵襲而致的瘤癰。姚乃禮教授認(rèn)為肝與胃痛的發(fā)生聯(lián)系最為緊密，而肝郁氣滯是胃痛重要因素，胃痛治療姚教授強(qiáng)調(diào)以疏肝解郁、健脾養(yǎng)胃為主[3]。郭淑云根據(jù)多年臨證，提出胃痛多為瘀所致，對“瘀”的認(rèn)識也不是老生常談的瘀血，而是將其細(xì)化分為有形之瘀和無形之瘀，從疾病進(jìn)程長短、胃痛發(fā)生的時間、自覺腹脹有無體征等方面將2種瘀相鑒別[4]。國醫(yī)大師張學(xué)文認(rèn)為胃痛的診治應(yīng)該先將胃痛分為單純性胃痛和難辨性胃痛，再采用不同的診治方法[5]；
單純性胃痛僅需要辨別氣、陰、陽虛或氣、血、痰、食、火、濕郁即可 ， 而難辨性胃痛應(yīng)該從多方面綜合考量，如臟腑、氣血、寒熱等，四診合參，隨癥治療。
張佩青教授認(rèn)為胃痛與肝、脾兩臟的聯(lián)系最為緊密。胃痛初發(fā)癥狀明顯，多為實證，常為外邪侵襲、飲食失宜、情志不調(diào)所致；
久病則多脾胃兩虛，但多虛實錯雜。胃痛的致病因素為氣機(jī)郁滯、陰寒凝滯、熱邪郁胃、水濕停阻、瘀血阻滯。病理機(jī)制為邪阻胃中，胃難降濁，氣機(jī)不通則胃痛。張教授治療胃痛時重視脾胃調(diào)護(hù)，治病求本，辨證施治。正氣不虧而邪氣亢盛者，抗邪為首；
正虛無邪者，扶正為先；
虛實相間者，祛邪與補(bǔ)虛共行。正如葉天士所謂“通字需究氣血陰陽”，張教授亦認(rèn)為“不通則痛”中的“通”，應(yīng)從多角度考慮，故提出胃痛治療十法，即：疏肝和胃法，益氣健脾養(yǎng)胃法，疏肝泄熱法，疏氣溫中法，柔肝滋胃法，清胃溫脾法，建中溫脾法，消食和胃法，活血通絡(luò)法，和中安蛔法。此“十法”是張教授根據(jù)不同的病因病機(jī)，來辨證施用“通”的體現(xiàn)。
案1 龐某，女，25歲，學(xué)生。2021年4月2日初診。主訴：食后胃痛3年，加重半年。現(xiàn)病史：自述3年前因過食生冷，間斷出現(xiàn)胃痛、泄瀉7 d余，期間自行服用藿香正氣水，癥狀好轉(zhuǎn)。后再食生冷食物即出現(xiàn)胃脘部隱隱作痛、脹滿，得熱緩解，瀉下清冷。近半年上述癥狀加重。該患者現(xiàn)食生冷后胃脘隱痛、脹滿難耐，食欲不佳，瀉下清冷，自述平日乏力，手足冷，口中清涎多，眠淺多夢，醒后不易再入眠，大便時溏。脈虛細(xì)，舌淡，苔薄白。中醫(yī)診斷：胃痛(脾胃虛寒證)。治法：溫胃健脾，和胃止痛。方藥：六君子湯加減。黨參20 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓20 g,甘草15 g,清半夏15 g,陳皮20 g,砂仁10 g,公丁香10 g,厚樸20 g,蒼術(shù)15 g,干姜10 g,遠(yuǎn)志15 g,首烏藤30 g,補(bǔ)骨脂15 g。水煎服，日2次。
2021年4月13日二診：患者服10劑上方后食生冷后胃脘隱痛、脹滿不適，泄瀉等癥狀均已減輕，近日出現(xiàn)面部痤瘡，急躁易怒，眠仍清淺，二便正常。脈虛細(xì)，舌淡，苔薄白。方藥：上方去砂仁、補(bǔ)骨脂、公丁香、厚樸、蒼術(shù)，加當(dāng)歸15 g,五味子20 g,蛇床子15 g,苦參10 g,黃連10 g。水煎服。
5月1日三診：服上方14劑后患者上述癥狀均已好轉(zhuǎn)，原方續(xù)服半月余，余癥皆除。
按語：該患屬于胃痛之脾胃虛寒證。脾胃為相表里臟腑，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱胃為倉廩之官，脾胃不但有協(xié)作又有分管，脾將營養(yǎng)物質(zhì)輸送全身，胃把代謝廢物排出體外，機(jī)體通過脾升胃降來維持平衡。患者脾胃虛寒，直接影響了脾胃通降功用，則會出現(xiàn)胃脘脹滿難耐，隱隱作痛，消化不良等。又因脾主運(yùn)化飲食，從而濡養(yǎng)全身，脾虛則倦怠、手足冷。“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血傷”，脾胃虛弱則生化氣血津液不足，腦竅虧于濡養(yǎng)，則眠差。導(dǎo)師以六君子湯加味為主方，治以益氣養(yǎng)胃，健脾化濕。上方主藥為黨參、白術(shù)，性溫，健脾化濕，益氣補(bǔ)中；
佐藥為茯苓，健脾淡滲除濕，使藥為甘草和中緩急止痛；
清半夏、陳皮理氣化痰；
厚樸、蒼術(shù)燥濕化痰；
砂仁、丁香芳香化濕和胃；
干姜溫中散寒；
補(bǔ)骨脂溫脾止瀉；
遠(yuǎn)志、首烏藤養(yǎng)心安神以助眠，諸藥合用，療效甚佳。二診因畏寒肢冷、脾胃癥狀減輕故去砂仁、補(bǔ)骨脂、公丁香、厚樸、蒼術(shù)幾味中藥，又因見面部痤瘡、急躁易怒等熱象，張教授加蛇床子、苦參、黃連清熱祛濕；
眠差則加當(dāng)歸、五味子補(bǔ)益氣血以安神，諸藥相配，療效較佳。
案2 楊某，女性，69歲，離退休人員。2020年7月16日初診。主訴：胃脘部燒灼疼痛伴惡心2年半。現(xiàn)病史：1年前于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院查胃鏡示：慢性胃炎。現(xiàn)時有胃脘灼熱感伴惡心，進(jìn)食后稍緩解，心煩易怒，右肋下疼痛，口干、口苦，眠差多夢，大便秘結(jié)。脈沉弦稍數(shù)，舌質(zhì)紅苔薄白。中醫(yī)診斷：胃痛(肝氣郁滯，脾胃郁熱證)。治法：疏肝瀉熱，清泄脾胃。方藥：清半夏瀉心湯和大柴胡湯加減。清半夏15 g,黃連10 g,黃芩15 g,干姜10 g,黨參20 g,川楝子15 g,白芍20 g,生地黃20 g,柴胡20 g,枳實20 g,大黃7 g,香附15 g,竹茹20 g,赭石30 g。水煎服，日2劑。
2020年7月23日二診：患者服7劑后自覺胃灼痛減輕，又見吞酸嘈雜，現(xiàn)情緒平緩、無肋痛，大便稍稀，每日1次。舌質(zhì)稍紅，苔白，脈弦稍滑。
方藥:甘草20 g,海螵蛸20 g,煅牡蠣20 g,黃連10 g,吳茱萸7.5 g,檳榔15 g,黃芩15 g,金鈴子20 g。水煎服。
8月1日三診：服上方6劑，早間胃痛，口不苦仍干、舌稍紅，苔薄。方藥：甘草20 g,海螵蛸20 g,煅牡蠣20 g,麥冬15 g,石斛20 g,沙參15 g,陳皮15 g,金鈴子20 g,黃連10 g,丁香7.5 g,清半夏15 g,吳茱萸7.5 g。
8月8日四診：服上劑6服，胃灼熱疼痛、嘈雜等胃部癥狀皆消失。便秘緩解，質(zhì)不復(fù)干硬，2日一行。脈滑，舌淡紅，苔薄白。
按語：該患首診的辨證要點(diǎn)為寒熱互結(jié)于脾胃，脾胃虛寒則濕聚而清陽不升，胃脘熱盛則濕濁和降失司，濕熱之邪內(nèi)結(jié)則胃部灼痛、惡心。肝郁熱結(jié)，脈弦而數(shù)，舌質(zhì)赤，口干，便秘均為熱傷津液。肝在志為怒，肝郁則心煩易怒；
《傷寒雜病論》中亦有“心下急郁郁微煩”之說。肝喜條達(dá)，若肝失調(diào)暢，則肝氣尤易上逆，故胸脅脹痛。黃芩、黃連清胃中郁熱，胃熱除則胃和降使氣下行，干姜溫中暖脾，脾陽復(fù)則脾健運(yùn)令清氣升，脾清胃降則脹痛、干呃盡除，再添清半夏降逆，奏其辛開苦降之功。柴胡、川楝子、香附疏肝解郁，枳實理氣，白芍柔肝止痛，竹茹、赭石除煩止嘔，大黃清泄實熱，眾藥相配，共奏散寒暖胃，瀉熱疏肝的作用。二診張教授因患者出現(xiàn)吞酸嘈雜，故據(jù)經(jīng)驗加海螵蛸、煅牡蠣抑酸；
檳榔、金鈴子消脹；
又加吳茱萸助溫脾胃。三診張教授治以養(yǎng)胃陰、溫脾胃。上方加石斛、沙參、麥冬等滋陰養(yǎng)胃，兼以固脾。
案3 冷某，女性，38歲，哈爾濱市賓縣人。2020年3月7日初診。主訴：胃脘部隱痛2個月余。現(xiàn)病史：胃脘部時有隱痛，食欲欠佳，饑不欲食，乏力口干，近日體質(zhì)量減輕，煩熱懊惱，時有肋痛，二便正常。舌紅少苔，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：胃痛(胃陰虧耗證)。治療：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。方藥：加味甘露飲加減。生地黃20 g,茵陳15 g,黃芩15 g,枳實15 g,枇杷葉20 g,石斛20 g,麥冬20 g,川楝子15 g,清半夏15 g,陳皮20 g,竹茹20 g,白芍20 g,柴胡15 g,甘草15 g。水煎服，日2劑。
2020年3月25日二診。服上方半個月余，患者胃無疼痛，口干燥熱心煩等癥狀均已大好，心情愉悅，食欲漸復(fù)，舌淡苔白，脈沉。
按語：脾與胃以膜相連，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂：“脾氣不濡，胃氣乃厚”。脾胃陰虛證分虛實：虛證者屬體虛陰虧，實證者為熱盛陰傷。脾陰虛可見食少，口干咽燥等；
胃陰虧常見胃脘隱隱痛，饑而不欲食，體質(zhì)量驟減，舌赤苔少等。張教授辨證該患者應(yīng)屬胃陰虧耗證，該證多由胃熱耗傷陰液所致，是以用黃芩、茵陳清瀉胃中熱；
芍藥、甘草益氣養(yǎng)陰，同石斛、麥冬、生地黃、枇杷葉、竹茹等養(yǎng)陰之品配伍，療效更著；
又加柴胡、川楝子疏肝解郁；
陳皮健脾理氣，以助運(yùn)化，為治胃陰虧虛之良方。二診時，胃無疼痛，食欲大好，口干燥熱心煩等癥狀均減輕，心情愉悅，舌紅苔白，均為胃陰漸復(fù)，氣郁得暢，消化功能好轉(zhuǎn)之象。
隨著城市生活節(jié)奏的不斷加快，中青年人的學(xué)習(xí)、生活壓力日漸增大，胃痛已經(jīng)成為較普遍的疾病，該病的診治成為如今醫(yī)學(xué)界的一大重要問題。胃痛的病因病機(jī)較為復(fù)雜，與諸多因素相關(guān)，在當(dāng)代社會環(huán)境影響下，現(xiàn)精神情志因素已成為又一大主要原因。張佩青教授認(rèn)為胃痛病在胃，主要受肝與脾的影響，因疾病形成原因復(fù)雜，故需辨證施治，治病求本源，并提出了胃痛“十法”的辨證理念及以“通”為宜的治療思路；
并強(qiáng)調(diào)胃痛的治療并不能單純地依賴藥物，治療效果還與日常飲食習(xí)慣、飲食偏好、心理的疏導(dǎo)有很大的關(guān)系，只有在根本上去除誘發(fā)疾病的危險因素，才能取得良好的治療效果。