張鵬 周亞蕊 王龍 張永森 周文科
【摘要】 目的 探討腰椎穿刺（LP）導致椎管內血腫（ISH）形成的臨床表現、診斷、治療及預后。方法 回顧性分析新鄉醫學院第一附屬醫院2020年7月—2020年10月收治的2例在使用抗血小板聚集及抗凝藥物情況下LP導致急性ISH形成患者的臨床資料，并復習相關文獻。結果 此2例均為腦動脈瘤破裂合并蛛網膜下腔出血患者，在支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤術后使用抗血小板聚集及抗凝藥物預防支架內血栓形成。在行LP術后均出現急性ISH，并進一步行血腫清除及椎管減壓術治療，出院時均遺留不同程度的神經功能障礙。結論 抗凝及抗血小板聚集藥物的應用使LP導致ISH形成的可能性較前增加。其診斷主要依靠患者的臨床表現、體征及影像學檢查，治療以外科手術減壓為主，預后主要與發病時神經功能缺失的程度相關。
【關鍵詞】 腰穿；
抗凝；
抗血小板聚集；
椎管內血腫；
截癱
【中圖分類號】 R651? 【文獻標志碼】 B? 【文章編號】 1672-7770（2024）03-0349-05
腰椎穿刺（lumbar puncture，LP）是導致繼發性椎管內血腫（intraspinal hematoma，ISH）形成的醫源性因素之一，臨床上發生概率較低［12］。但隨著抗血小板聚集及抗凝藥物使用越來越頻繁，由LP等醫源性有創操作或者手術所導致的出血并發癥也逐漸增加［3］。本研究就新鄉醫學院第一附屬醫院2020年7月—2020年10月收治的2例破裂動脈瘤患者行血管內介入治療術后，在抗血小板聚集及抗凝藥物應用下，LP導致ISH形成的診治過程進行總結，為臨床工作提供借鑒。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 病例1 患者女，54歲，主因“突發頭痛伴惡心、嘔吐4 h余”為主訴于2020年7月入院。入院4 h余前無明顯誘因突發頭痛不適，程度劇烈，伴短暫意識障礙及四肢強?? 直，當地醫院頭顱計算機斷層掃描（computer tomography，CT）示，蛛網膜下腔出血，遂轉至新鄉醫學院第一附屬醫院。入院意識清楚，格拉斯哥昏迷指數評分（Glasgow coma score，GCS）15分，頸亢，布氏征及克氏征陽性，四肢肌力Ⅳ級，腱反射亢進，雙側病理征陽性，其余神經系統查體未見陽性體征。入院后復查頭顱CT示蛛網膜下腔出血（圖1A），考慮顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）所致，遂急診行全腦血管造影證實為基底動脈與左側小腦上動脈分叉處動脈瘤（圖1B），進一步以4.5 mm×22 mm Enterprise支架輔助共7枚彈簧圈栓塞動脈瘤，手術過程順利，未發生動脈瘤二次破裂、血管嚴重痙攣及閉塞，術后造影顯示動脈瘤栓塞完全，載瘤動脈及分支血管顯影良好。考慮患者SAH量大，遂予以側臥位行腰大池穿刺置管外引流術，手術順利，可見暗紅色血性腦脊液引出。術后患者全麻清醒，四肢活動均恢復至術前狀態，帶腰大池引流管返回病房常規治療。患者急診術中植入支架，術前未使用抗血小板聚集藥物，故術中在支架打開同時予以靜脈推注替羅非班6 mL，隨后以6 mL/h持續靜脈泵入至術后8 h停用。在停用替羅非班前后各1 h，分別予以口服雙聯抗血小板聚集藥物（阿司匹林腸溶片100 mg、硫酸氫氯吡格雷片75 mg），隨后以同樣劑量每日1次口服應用。患者術后第2天凌晨，出現右側肢體肌力下降，近端較明顯，為Ⅱ級肌力，左側肢體肌力同術前，雙側病理征仍陽性，考慮腦血管痙攣所致，但不能排除支架內血栓形成可能，遂予以抗凝藥物（低分子量肝素鈣注射液6 000 iu bid皮下注射）應用。術后第3天晨起查房時發現，患者腰大池引流欠通暢，予以調整引流管后觀察8 h，仍未見血性腦脊液引出，遂予以拔出腰大池引流管，同時行LP，但穿刺針見暗紅色血性流出，調整穿刺針后仍未見腦脊液流出，遂結束操作。LP術后12 h患者出現腰背部劇烈疼痛，伴雙下肢麻木及疼痛不適。查體見雙上肢肌力同前，但雙下肢肌力均為Ⅱ級，伴雙側臍平面以下感覺障礙，雙側病理征均未引出，高度懷疑腰穿后椎管內血腫可能，但急診腰椎CT示，椎管內血腫并不清晰（圖1C），遂再次予以行腰椎核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。MRI檢查示，胸12-腰3椎體水平椎管內異常信號，考慮髓外硬膜下血腫（圖1D、E）。至LP術后36 h，患者雙下肢肌力均下降至0級，予以對癥止痛、激素沖擊等藥物治療，同時急診行“椎板減壓+椎管內髓外硬膜下血腫清除術”，術中證實為髓外硬膜下血腫，硬脊膜囊張力極高。術后繼續予以激素、脫水消腫、營養神經等藥物應用，但患者雙下肢運動及感覺障礙恢復不佳，后轉回當地醫院行進一步康復治療。隨訪1年，患者雙下肢肌力恢復至Ⅲ級強，但大小便仍失禁。
1.2 病例2 患者女，76歲，主因“突發頭痛不適2 h余”為代主訴于2020年10月入院。入院2 h前，無明顯誘因突然出現頭痛，伴意識障礙，家人發現時身旁有嘔吐物，撥打120后于新鄉醫學院第一附屬醫院就診，頭顱CT示蛛網膜下腔出血（圖2A），遂急診收入院。入院后意識嗜睡，GCS評分14分，頸亢，布氏征及克氏征陽性，四肢肌力Ⅳ級，雙側病理征陽性，余神經系統查體未見陽性體征。考慮顱內動脈瘤破裂所致SAH，完善術前準備，急診行全腦血管造影證實為左側頸內動脈后交通段及眼動脈段多發動脈瘤（圖2B）。進一步以3.5 mm×20 mm Lvis支架輔助4枚彈簧圈栓塞后交通段動脈瘤，輔助1枚彈簧圈栓塞眼動脈段動脈瘤。手術過程順利，未發生動脈瘤二次破裂、血管嚴重痙攣及閉塞，術后造影顯示動脈瘤栓塞完全，載瘤動脈及分支血管顯影良好。術后患者全麻清醒，四肢活動均恢復至術前狀態，返回病房常規治療。患者術前未使用抗血小板聚集藥物，術中支架釋放及手術結束后，同病例1予以抗血小板聚集藥物應用。患者術后臥床，化驗提示D-二聚體偏高，提示存在血栓風險，遂予以抗凝藥物（低分子量肝素鈣注射液6 000 iu? bid皮下注射）應用。術后第1、2、3、6、10天分別行LP及腦脊液置換術，促進血性腦脊液廓清。最后一次LP（術后10 d）后4 h左右，患者出現腰背部劇烈疼痛，伴雙下肢麻木無力，查體見自恥骨聯合平面以下淺感覺及痛溫覺減退，雙下肢肌力0級，肌張力減低，雙側病理征均未引出，高度懷疑腰穿后椎管內血腫可能。急診查腰椎CT示，椎管內血腫并不清楚（圖2D）。遂進一步急診行腰椎MRI檢查示，脊髓圓錐前方、胸11-腰2水平椎管內囊性病變，馬尾終絲粘連、聚集（圖2E、F）。肌電圖示，雙下肢深感覺傳導通路L1段-皮層段存在傳導障礙，以腰髓病變顯著，累及后索。予以對癥止痛、激素沖擊等藥物治療，同時積極完善術前準備，急診在全麻下行“椎板減壓+椎管內髓外硬膜下血腫清除術”，術中證實為髓外硬膜下血腫，硬脊膜囊張力極高。術后繼續予以激素、脫水消腫、營養神經等藥物應用，予以針灸及康復功能鍛煉。隨訪至術后4個月余，患者感覺障礙平面下降至大腿中段，雙足痛溫覺稍有恢復，雙下肢肌力恢復至Ⅰ級，大小便仍失禁。
2 討 論
ISH是指各種原因引起的脊髓或硬脊膜的動脈、靜脈、毛細血管破裂出血導致血液在椎管內聚集形成血腫，按病因可分為自發性和繼發性兩大類［4］。自發性ISH臨床發生率低，其病因常與先天性或后天獲得性凝血障礙、抗凝血藥物應用、腫瘤、椎體發育畸形、血管畸形等因素相關［57］。而繼發性ISH最常見于脊柱手術［8］、椎管內硬膜外麻醉［7，9］、LP［12］、腰大池置管外引流［10］、脊柱外傷等情況之后。椎管內的出血可聚集于髓外硬脊膜內引起硬脊膜下血腫（spinal subdural hematoma，SSDH），也可以聚集于硬脊膜外引起硬脊膜外血腫（spinal epidural hematoma，SEDH），或聚集在脊髓內形成髓內血腫（intramedullary hematoma，IMH），而SAH一般不形成血腫。針對ISH的出血來源目前存在三種假說，硬脊膜的靜脈血管破裂出血、硬脊膜的動脈血管破裂出血和血管畸形破裂出血［11］。有報道認為，硬脊膜外的靜脈叢沒有瓣膜，當各種原因導致患者胸腹腔內壓力突然升高，加之外傷、腰椎穿刺或者抗凝藥物應用，就會導致靜脈叢的壓力驟升而破裂出血［1213］。但也有觀點認為，靜脈叢的出血一旦形成血腫往往會呈自限性，壓力小而不易造成脊髓的嚴重壓迫，反之動脈破裂出血似乎更可以解釋椎管內血腫臨床進展迅速、占位效應及壓迫癥狀明顯的特點［12］。
本研究2例患者影像學檢查及后期手術證實均為SSDH，出血病因考慮與LP以及抗血小板聚集、抗凝血藥物應用相關。已經有相關報道證實，LP［12］、腰大池置管外引流術［10］、抗血小板聚集藥物應用［14］、抗凝藥物應用［3，1516］均可以作為獨立危險因素導致ISH。而本研究的2例病例均為腦動脈瘤破裂合并SAH行支架輔助彈簧圈動脈瘤栓塞術后患者，在術中支架釋放后及術后12 h內予以替羅非班靜脈泵入預防支架內血栓形成，隨后應用口服雙聯抗血小板聚集藥物方案繼續預防支架內血栓形成。而針對SAH，為促進血性腦脊液廓清，防止繼發性腦積水、腦血管痙攣所致腦梗死的發生，減輕患者臨床不適，對病例1進行了腰大池置管外引流，后因引流管堵塞行LP，在第1次LP后即發生了ISH；
對病例2進行了間斷的LP并腦脊液置換術，在第5次LP后發生了ISH。2例患者在規律足量雙聯抗血小板聚集藥物應用下，分別因為缺血性卒中癥狀和凝血指標異常，予以聯合應用抗凝藥物，而LP均在應用抗凝藥物后的12 h內進行的。這與英國神經病學醫師協會（association of British neurologists，ABN）在2018年發布的LP圍手術期抗血栓管理指南［17］的推薦是相違背的。此指南建議在LP前后均無須停用阿司匹林，而建議經過評估出凝血風險后，盡量在LP前停用氯吡格雷等ADP受體抑制劑7 d，并在LP至少6 h后再次應用；
而針對預防劑量的低分子肝素，建議在LP前停用12 h以上，并在LP至少4 h以后方可再次啟用。因為針對上述病例的情況，在顱內動脈放置金屬裸支架后停用氯吡格雷而單用阿司匹林的血栓形成風險較高，故在隨后患者遇到相同情況時，通過減少低分子肝素的應用頻次，并將LP放在應用抗凝藥物12 h后進行，未再有ISH的并發癥發生。
ISH的首發癥狀常表現為病變水平以下的劇烈疼痛，服用止痛藥物常無緩解，隨后可導致肢體的運動及感覺障礙，可導致括約肌和反射功能障礙（多為遲緩性癱瘓及尿潴留），嚴重時導致截癱［6，18］。查體常可發現相應節段平面以下的肌力及肌張力下降，感覺障礙，病理征陽性［16，18］。有文獻回顧分析報道，急性ISH患者從疼痛起病到出現嚴重的神經功能障礙平均需時約為10.5 h［11］。本研究報道的2例急性SSDH患者自疼痛起病到神經功能缺失癥狀到達高峰的時間分別為24 h和4 h左右。有文獻根據起病到癥狀高峰之間的時間將SSDH分為急性（24 h內）、亞急性（2周內）和慢性（數月）［19］。在病程進展相對緩慢的患者中，部分可以出現無痛間歇期。如果疼痛持續存在，常常提示髓內血腫或者脊髓受壓嚴重，患者往往預后不佳［11］。本研究報道的2例SSDH均沒有無痛間歇期，起病后疼痛即一直存在，最終預后均不佳，這也佐證了上述觀點。
ISH的早期診斷主要依靠CT及MRI檢查［4，20］。SEDH在CT上表現為椎管內脊髓外局限性梭形異常密度及信號，或縱行帶狀高密度影，位于脊髓背側或腹側，蛛網膜下腔受壓變窄，在MRI軸位象上血腫大多在接近椎弓根及椎間孔區時與脊膜囊相互外切、分離［4，20］。SSDH在CT上表現為脊髓周圍局部不規則結節狀團狀等或高密度影，在MRI軸位上則表現為環繞脊髓、沿著硬膜囊內側走行的異常信號影［4］。相較于CT，MRI有對軟組織分辨率高、三維成像、定位準確等優點，可以更加清晰地顯示椎管內占位的部分、范圍及與脊髓、硬脊膜的關系，被認為是目前對急性椎管內出血的最佳診斷手段［46，16，20］。病例1患者在出現ISH的臨床表現后隨即進行了腰椎的CT檢查，但發現對ISH的分辨率并不高，隨后經過MRI的檢查明確SSDH診斷，故針對病例2患者出現癥狀后直接進行了MRI檢查明確SSDH診斷，同時完善了雙下肢肌電圖檢查也有輔助脊髓損傷診斷的作用。
椎管內血腫清除及椎管切開減壓術是被大多數外科醫生認同的、最常見的手術方式［16，18，21］。及時的手術治療被認為可以阻止血腫對脊髓的進一步損傷，阻止臨床癥狀的進行性惡化并盡可能挽救神經功能［18，21］。而患者的預后通常認為與術前脊髓功能障礙的程度、病變的范圍以及發病起始后的手術時間相關［18，21］。有研究通過Meta分析發現，術前神經功能障礙癥狀越輕、出現神經功能障礙到手術減壓的時間間隔越短，患者的預后就越好，而這與患者的年齡、性別、血腫的大小、部位及形成速度并無顯著性相關［11］。本研究報道的2例患者分別在出現疼痛癥狀后的36 h和8 h行椎管內血腫清除及椎管減壓術，但由于術前均已出現嚴重的神經功能缺失，雖均經積極手術治療，但術后神經功能缺失恢復均不理想。
結合本研究2例患者的診治過程及文獻復習，總結如下：（1）LP存在導致ISH的風險，由其是當患者應用抗血小板聚集藥物或者抗凝藥物情況下，延長抗凝藥物使用致腰椎穿刺的時間間隔，存在降低ISH發生幾率的可能；
（2）LP導致的ISH以SSDH可能性大，MRI檢查更能明確診斷；
（3）當術前患者運動及感覺功能缺失情況嚴重時，血腫清除及椎管減壓的手術治療方式對患者神經功能缺失的恢復可能幫助較小，但仍應積極進行手術。
利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。
［參 ?考 ??文 ??獻］
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