周紀(jì)紅 程芳林 謝禮白
酉陽自治縣人民醫(yī)院麻醉科 重慶 409800
大量研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，體內(nèi)兒茶酚胺及外周血管阻力增加，引起心率加快、血壓升高，增加心肌耗氧量[1]。而胸科手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷大，可誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，對呼吸循環(huán)造成干擾，影響血流障礙，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。目前，臨床上對于胸科手術(shù)的的麻醉以全麻復(fù)合硬膜外腔阻滯為主，但相關(guān)研究指出，硬膜外腔阻滯存在絕對和相對禁忌癥，且并發(fā)癥高，風(fēng)險較大[3]。近年來，胸椎旁神經(jīng)阻滯不斷推廣，研究表示，全麻復(fù)合胸椎旁阻滯不僅可以阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，還可減輕麻醉藥物引起的不良反應(yīng)，保證手術(shù)效果[4]。本研究通過對我院就診的合并高血壓胸科手術(shù)患者分別予以全麻復(fù)合硬膜外腔阻滯或胸椎旁阻滯，分析兩種不同麻醉對合并高血壓胸科手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、循環(huán)系統(tǒng)及炎癥因子的影響，現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料
選取我院2018 年1 月～2020 年1 月予以收治82例合并高血壓胸科手術(shù)患者作為研究對象，綜合兩組患者一般資料、各項檢測結(jié)果及患者意愿進(jìn)行手術(shù)類型匹配度分析，將患者分為對照組（n=41）及觀察組（n=41）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者ASA 分級[5]處于I-Ⅱ級；
（2）符合WHO 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；
（3）臨床資料完整；
（4）均知曉本次研究并自愿參加，簽署相關(guān)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，局部周圍神經(jīng)病變者；
（2）血功能異常者；
（3）有麻醉藥物過敏史。兩組患者一般資料的比較無明顯差異（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。
表1 兩組患者一般資料比較[（n,%）]
1.2 方法
麻醉前30min 肌注0.5mg 阿托品（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021924）。兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后予以連接心電監(jiān)護(hù)儀，檢測血壓、脈搏、呼吸等相關(guān)指針。
對照組脈誘導(dǎo)前，選擇T4～5 間隙行硬膜外麻醉，注入試驗量，測麻醉平面。
觀察組脈誘導(dǎo)前，B 超引導(dǎo)下行T5 椎旁神經(jīng)阻滯，注入0.375%羅哌卡因（AstraZeneca AB，Sweden，進(jìn)口藥品注冊證號：H20140764）15ml，測阻滯范圍，經(jīng)檢查可見麻醉藥物擴(kuò)散至胸膜向下推移。
兩組采用相同麻醉誘導(dǎo)：靜注咪唑安定（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222）0.03mg/kg，芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，
國藥準(zhǔn)字H20123297）2～4ug/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842）1～2mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202）0.15～0.2mg/kg，肌松完善后經(jīng)口腔明視下雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡定位無誤后接Ohmeda 麻醉機(jī)控制呼吸，術(shù)中單肺通氣，吸呼比1：2、潮氣量8～10ml/kg、通氣頻率12 次/min，維持呼氣末二氧化碳30～40mmHg。
麻醉維持：氣管插管后吸入純氧，氧流量1～1.5L/min，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)維持PETC02在30～40mmHg 之間，吸入七氟烷，靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2ug/(kg.min)，
丙泊酚100～150ug／(kg.min)，術(shù)中靠調(diào)節(jié)吸入丙泊酚輸注速度使BIS 維持在40～50，順苯磺酸阿曲庫銨間隔30～50 分鐘追加3mg 維持肌松：術(shù)中如心率增快，血壓升高超過基礎(chǔ)值25%，靜注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）20lag；
血壓降低超過25%，靜注麻黃素（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020598）5～10mg。患者術(shù)后進(jìn)入蘇醒室，待意識清醒送回病房。所有患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。
1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）應(yīng)激反應(yīng)：包括血漿皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、血清血管緊張素-Ⅱ（Angiotension Ⅱ，AT-Ⅱ）。在麻醉前（T0）、神經(jīng)阻滯后半小時（TI）及術(shù)畢(T2）、術(shù)后六小時（T3）對患者予以外周血采集，予以離心分離處理后送檢，用化學(xué)對比染色方法檢測。
（2）循環(huán)系統(tǒng)：在麻醉前（T0）、術(shù)后半小時（TI）及術(shù)畢(T2）、術(shù)后六小時（T3）檢測患者平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)。
（3）并發(fā)癥：低氧血癥、肺部感染、肺不張等。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗；
計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。若P ＜0.05，代表兩組比較存在明顯差異。
2.1 應(yīng)激反應(yīng)
見表2
表2 應(yīng)激反應(yīng)比較()
表2 應(yīng)激反應(yīng)比較()
注：與同組T0 時點(diǎn)比較aP ＜0.05；
與同組T1 時點(diǎn)比較bP ＜0.05；
與同組T2 時點(diǎn)比較cP ＜0.05。
2.2 循環(huán)系統(tǒng)
見表3
表3 循環(huán)系統(tǒng)比較（）
表3 循環(huán)系統(tǒng)比較（）
注：與同組T0 時點(diǎn)比較dP ＜0.05；
與同組T1 時點(diǎn)比較eP ＜0.05；
與同組T2 時點(diǎn)比較fP ＜0.05。
2.3 并發(fā)癥
見表4
表4 并發(fā)癥比較（n，例）
隨著生活水平的提高，高血壓患者日益增多，研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、冠心病等心血管疾病患者，其胸科手術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率較未合并心血管疾病患者高[6]。而一般胸科手術(shù)患者圍手術(shù)期大量炎性因子的釋放可引起過度應(yīng)激
反應(yīng)，破壞細(xì)胞平衡，弱化機(jī)體生理儲備功能，加重機(jī)體損傷。但近年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對合并高血壓胸科手術(shù)患者予以有效鎮(zhèn)痛方案可減輕機(jī)體創(chuàng)傷，強(qiáng)化免疫功能，對保障手術(shù)效果具有重要作用[7]。
良好的鎮(zhèn)痛麻醉可阻斷手術(shù)刺激的傳入沖動和抑制交感神經(jīng)的活性，傳統(tǒng)應(yīng)用硬膜外腔阻滯復(fù)合全麻，可較好地抑制手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)。但研究發(fā)現(xiàn)，胸段硬膜外穿刺難度高，具有一定穿刺失敗率[8]。而胸椎旁阻滯是將局麻藥注射到胸椎旁楔形間隙內(nèi)，使注射部位多個節(jié)段軀體和交感神經(jīng)阻滯，以達(dá)到鎮(zhèn)痛的。相關(guān)[9]研究表示，氣管內(nèi)插管全麻復(fù)合胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛完善，可使肌肉完全放松，并抑制應(yīng)激反應(yīng)，對改善心肌供氧供血，血液動力學(xué)穩(wěn)定具有良好效果。本研究對合并高血壓胸科手術(shù)患者予以不同麻醉方式不同時間點(diǎn)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者T1～T3 時點(diǎn)Cor、AT-Ⅱ明顯低于對照組，考慮原因與椎旁神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)，使其阻滯范圍容量血管及阻力血管擴(kuò)張，對心臟負(fù)荷具有降低作用，使回心血量減少，血壓下降，可在一定程度上抑制應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。而相關(guān)研究[10]曾表示，硬膜外腔阻滯，交感神經(jīng)阻滯程度弱且范圍局限，對循環(huán)系統(tǒng)功能影響小，予以胸椎旁阻滯可保證血流動力學(xué)穩(wěn)定。這與本研究結(jié)果相符，說明椎旁神經(jīng)阻滯對抑制交感神經(jīng)活血及降低心率、血壓具有顯著應(yīng)用效果。另本研究對比兩組患者并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率僅4.87%，這與椎旁神經(jīng)阻滯經(jīng)僅作用于同側(cè)椎旁神經(jīng)，對正常生理影響較小有關(guān)。但該結(jié)論與王東信等學(xué)者[11]研究結(jié)果出入較大，深入分析可知本文并未對引發(fā)低氧血癥、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的其他因素進(jìn)行分析，故該結(jié)果存在一定誤差，需進(jìn)一步分析。
綜上所述，對合并高血壓胸科手術(shù)患者予以全麻復(fù)合胸椎旁阻滯在減輕應(yīng)激反應(yīng)的同時可改善循環(huán)系統(tǒng)，安全性高。
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