doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.9.77
摘 要 在臨床治療了1例大劑量β受體阻滯劑致間歇性左束支傳導阻滯的患者，現將體會簡要報告。
關鍵詞 β受體阻滯劑 大劑量 間歇性左束支傳導阻滯
Analysis of 1 case with intermittent left bundle branch block caused by high doses of beta blocker
Wang Qingli，Jin Xiangmei，Zhang Li，Zhao Jiyang
Department of Cardiology of Inner Mongolia Chifeng City Bahrain Right Banner People"s Hospital，110000
Abstract We have treated 1 case with intermittent left bundle branch block caused by high doses of beta blocker.We briefly reported the treatment experience.
Key words Beta blockers；High dose；Intermittent left bundle branch block
病例資料
患者，男，49歲，主因眩暈、心悸、周身麻木伴惡心、嘔吐2小時入院。患者于入院前2小時突發眩暈、心悸、周身麻木，一過性視物不清，伴瀕死感、大汗，上腹不適，惡心嘔吐，急診入院。有吸煙史，20支/日。既往診斷為冠心病，不穩定型心絞痛2年。否認高血壓病、糖尿病史。入院查體：BP 80/50 mm Hg，神志清醒，煩躁，四肢厥冷。雙肺聽診呼吸音清，心率38次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，劍突下有壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。急查心電圖：竇性心律并完全性左束支傳導阻滯、陣發性第三度房室阻滯、陣發性室上性逸搏心律。結合患者有冠心病、心絞痛病史，新發左束支傳導阻滯，不能除外急性心梗。入院后立即予以吸氧、心電圖監護、抗凝、抗血小板、擴冠對癥治療，急查心肌酶、離子未見異常。心電圖示基礎心律為室上性逸搏，平均心率40次/分，并陣發性左束支傳導阻滯，心電圖圖無急性心梗動態變化。仔細追問病史，患者2年曾因胸痛于附近門診就診，診斷為“心絞痛”。門診醫生給予阿替洛爾12.5mg，2次/日口服。入院前3個月，患者無意間閱讀藥物說明書，發現“阿替洛爾”治療高血壓要逐漸加量，最大劑量200mg/日，遂按說明書要求將“阿替洛爾”加量，截止到入院前，患者口服“阿替洛爾”150 mg/日共1個月，200 mg/日半個月，近半個月以來自覺時常眩暈、心悸、乏力，體位變動時明顯，未引起重視。直到入院前2小時癥狀加重才來就診。
結合患者入院時表現和心電圖特點，考慮為藥物所致心律失常。給予阿托品1mg靜脈注射，1分鐘后心律轉為竇性，心率升至90次/分，血壓恢復正常，患者癥狀緩解。靜注阿托品后患者心率快速升至>90次/分，說明竇房結功能正常，阻滯部位較高。此后停用阿替洛爾，予以對癥治療。2天后患者恢復竇律，動態心電圖顯示未再出現束支及房室傳導阻滯，平均心率56次/分，繼續觀察2天后心電圖恢復正常，癥狀消失，患者出院。
討 論
間歇性束支傳導阻滯是由某種原因導致某一時期內出現束支或分支傳導阻滯，恢復后即不再出現。臨床上心動過緩是常見現象，但這種束支阻滯卻屬少見。幾乎都見于器質性心臟損害，有的是永久性束支傳導阻滯的前驅表現。該患者情況特殊，長期大量服用β受體阻斷劑致心動過緩后出現間歇性左束支傳導阻滯、第三度房室阻滯、室上性逸搏心律。應用阿托品心率加快后束支傳導阻滯消失，但因阿托品半衰期短，很快又出現室上性逸搏、間歇性左束支傳導阻滯，停用β阻滯劑后，心律逐漸轉為竇性，束支傳導阻滯消失，考慮為大劑量服用此類藥物所致。
β受體阻滯劑：作用部位在竇房結、房室結，使竇房結自律性降低，不應期延長，傳導速度減慢。高劑量β受體阻滯劑可引起整個心肌的傳導和收縮力減弱，導致心率、心輸出量及血壓下降，其不良反應可表現為竇性心動過緩、完全性房室阻滯、束支阻滯和心跳停搏等，此外還有意識狀態改變，如昏迷、暈厥、呼吸抑制等[1]。阿替洛爾選擇性阻斷心臟β受體，其不良反應有胃部不適、眩暈、竇性心動過緩，臨床上常用于高血壓、冠心病。用于心絞痛治療時劑量為口服12.5mg，2次/日，心率<55次/分時，不能增加劑量。患者在血壓不高的情況下，擅自按藥物說明書加量，劑量高達150～200mg/日，導致緩慢性心律失常發生，險些危及生命。
此例患者有冠心病、心絞痛史，突發眩暈、心悸、周身麻木，一過性視物模糊，伴惡心、嘔吐，第一印象似乎是腦血管疾病，但查體時發現患者血壓低、心率慢，四肢厥冷，心電圖發現陣發性左束支傳導阻滯并室上性逸搏心律，又不能除外急性心梗，但左束支傳導阻滯為陣發性，無急性心梗動態心電圖變化，心肌酶陰性。予以阿托品靜注后恢復竇律，血壓上升，癥狀緩解，追問病史才發現患者有服用大劑量阿替洛爾史。
β受體阻滯劑已成為目前心血管領域應用最廣泛的藥物，因其應用劑量存在較大的個體差異，所以劑量調整應在專業人員指導下進行。
參考文獻
1 劉文嫻，呂樹錚.心臟危重癥處理原則和案例分析[M].北京：北京大學醫學出版社，2011：194-197.