王全亮
(泗洪縣中醫院，江蘇 泗洪 223900)
開腹手術廣泛應用于普外科及婦產科，尤其腹部惡性腫瘤時患者營養被大量消耗掉，會表現為明顯消瘦伴隨體重顯著降低[1]。開腹手術是基層醫院首要治療方式，但是開腹手術患者創傷大，術后疼痛明顯，因此良好的圍術期鎮痛管理可以有效緩解患者疼痛，使得并發癥降低，改善預后并加速術后快速康復[2]。隨著超聲引導下的阻滯在麻醉科領域的發展，腰方肌阻滯(QLB)是一種新型的軀干神經阻滯技術，適用于腹部、髖部及下肢手術的圍術期鎮痛；
腹橫肌平面阻滯(TAPB)也可以有效阻斷經過腹橫平面的感覺神經，達到鎮痛效果[3]。基于此，本研究將對超聲引導下QLB和TAPB對開腹手術患者鎮痛效果進行研究。
1.1一般資料：選取2018年3月～2021年3月在泗洪縣中醫院行開腹手術的60例患者，依照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。
表1 兩組一般資料比較(n=30)
入組標準：①年齡在18歲以上者，ASA分級為Ⅰ級～Ⅲ級；
②患者和家屬知情同意，并簽字；
③患者能夠有效溝通，且對隨訪配合程度高。排除標準:①有藥物(阿片類)過敏史；
②患者對PCIA的使用不能接受；
③患者血液凝血功能障礙；
④穿刺部位有感染；
⑤不能正確理解VAS評分。
1.2方法：所有患者術前常規外科腸道準備，禁食禁飲。患者入手術室后開放上肢靜脈，常規監測心率、血壓、血氧飽和度，局部麻醉下橈動脈穿刺有創測壓。全身麻醉誘導：咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，阿曲庫銨0.3～0.5 mg/kg。術中麻醉維持：丙泊酚及瑞芬太尼持續泵注，根據血壓、心率調節泵速，間斷靜脈推注阿曲庫銨維持肌松。術后采用靜脈可控式的鎮痛泵(PCIA),舒芬太尼2 μg/kg，帕洛諾司瓊0.15 mg加生理鹽水至100 ml配制，調節流速為2 ml/h，鎖定時間為15 min，當患者感覺疼痛加重時，自行按壓鎮痛泵。神經阻滯在麻醉誘導前完成，使用Sonosite M-Turbo彩色多普勒超聲儀。戴無菌手套，患者穿刺部位進行消毒，鋪好無菌洞巾，超聲的探頭放于無菌鏡頭套內。觀察組采用QLB：取側臥位，在第12肋下緣腋中線水平向后進行超聲掃描，直至顯示腰方肌、腰大肌、豎脊肌平面(三葉草征)，局部麻醉后平面內進針，超聲下見針尖到達腰方肌后側的筋膜三角(LIFT)內，回抽注射器無氣無血液后，注射1 ml生理鹽水，見梭形的低回聲圖像，提示注射位置正確，注入0.3%的羅哌卡因20 ml。對側穿刺同上。對照組采用TAPB：取平臥位，超聲探頭放置于患者髂嵴和肋緣之間，前后移動探頭，顯示腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，平面內進針由前到后，見針尖到達腹橫肌后，回抽注射器無氣泡無血后，注入0.3%羅哌卡因20 ml，在超聲儀上可見腹內斜肌與腹橫肌之間出現低回聲的梭形低回聲的影像。對側穿刺同上。
1.3觀察指標及評判標準：①比較兩組患者各時段按壓PCIA的次數(0～6 h,6～12 h,12～24 h)；
②采用視覺疼痛模擬評分(VAS)量表對兩組疼痛情況進行評分；
③兩組的鎮痛滿意度和術后不良反應發生率(惡心，嘔吐)比較，鎮痛滿意度評分標準:0為不滿意，10為非常滿意；
④免疫功能指標(CD4+、CD8+)檢測：在患者神經阻滯前，用流式細胞儀(型號：DxFLEX)檢測，繼而計算出CD4+/CD8+。所有觀察指標由另一位沒有參與麻醉的醫生進行記錄和評估。
1.4統計學分析：采用SPSS22.0統計學軟件進行分析，采用χ2及t檢驗，利用重復測量分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2.1兩組各時段PCIA次數按壓比較：觀察組在 0～6 h，6～12 h，12～24 h PCIA的按壓次數明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組各時段PCIA次數按壓比較(n=30)
2.2兩組各時點VAS評分比較：術后2 h，兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后8 h,12 h，24 h，觀察組VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組各時點VAS評分比較分)
2.3兩組鎮痛滿意度、首次下床時間及不良反應發生率比較：觀察組鎮痛滿意度高于對照組，首次下床時間早于對照組，惡心、嘔吐的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組鎮痛滿意度、首次下床時間及不良反應率比較[n(%)，n=30]
2.4兩組免疫功能指標比較：術前，兩組免疫功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)；
術后24 h，兩組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+雖都有所下降，但是觀察組仍高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。
表5 兩組免疫功能比較
快速康復外科(FTS)于2001年由丹麥外科醫生 Kehlet首次提出，指圍手術期應用各種優化處理措施，以期加速患者術后的康復。FTS 主要包括術前完善相關準備，個體化管理方案等；
術中優化外科及麻醉技術，減輕患者手術應激；
術后強化康復治療，多模式鎮痛，減輕患者不適。為減少術后阿片類藥物的應用，區域神經阻滯作為多模式鎮痛的重要組成部分，廣泛應用于開腹手術，其中超聲引導下TAPB及QLB近年來被廣泛應用于臨床[4-5]。
有研究顯示，超聲引導下腹橫平面阻滯為開腹手術提供了有效的鎮痛，包括對腹壁皮膚，肌肉層，壁層腹膜[6]。超聲引導下TAPB ，操作簡單，并發癥少，但無法有效緩解內臟疼痛，且阻滯范圍和作用時間無法滿足患者鎮痛需求。QLB作為TAPB的一種延伸式方法，其注射點在腰方肌和豎直肌之間，穿刺的路徑比較淺，不會損傷腹腔或腸管，鎮痛效果較理想[7-8]。本研究結果表明，運用QLB的患者，就不需要繼續加大鎮痛泵劑量的使用，能夠有效減少患者的疼痛程度，這與姜慧穎等[9]研究提出腰方肌阻滯的鎮痛效果更好，能夠明顯減少阿片類藥物使用量的研究結果相同。這可能與兩種方法阻滯平面不同有關，研究發現TAPB的局部麻醉藥僅局限于腹橫肌以內擴散范圍，所以只對切口的疼痛具有抑制的效果。一項尸體研究和一項磁共振顯像研究顯示，TAPB的阻滯平面為 T10～L1[10-11]；
而QLB的局部麻醉藥能局沿著胸腰筋膜和胸內筋膜擴散到椎旁間隙，形成間接的椎旁阻滯，從而起到腹壁鎮痛和內臟鎮痛的雙重鎮痛作用[12]，阻滯平面能達到T5～L1[13]，所以QLB比TAPB的鎮痛作用持久、有效。本研究顯示，相比于TAPB，QLB更能改善患者的免疫功能，使機體免疫功能穩定。
綜上所述，本研究比較分析了QLB和TAPB在開腹手術中鎮痛效果，發現QLB較TAPB阻滯更能提供完善的圍術期鎮痛，減少PCIA按壓次數，降低不良反應，加速患者術后康復，提高患者鎮痛滿意度，改善術后免疫功能。
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