全科醫生執業注冊一直是困擾醫生和醫政管理部門的老問題,但這個問題似乎從來沒有像今天這樣顯得重要和迫切需要解決。
這與衛生部接到的一封群眾來信、一個讓人驚訝的現象及其背后的一個數字有關:一個注冊為婦產科的醫生看了內科常見病后,因患者出現問題而引發糾紛。這并非個案,有關調查顯示,社區衛生服務機構里70%～80%的醫生沒有變更執業注冊范圍。
有關部門的統計數據進一步印證了這一點:截至2007年10月,全國只有19個省(自治區、直轄市及**生產建設兵團)開展了全科醫學專業的執業注冊工作。全國具有全科中、高級技術資格的人員為10 670人,但注冊全科醫學專業的僅6 321人,其中還包括部分地區對初級或非全科醫學專業的中高級技術資格人員進行全科注冊。因此,大量在基層醫療衛生機構工作的醫師,雖然已注冊為某一專科執業范圍,但就其開展的全科醫療工作來說,超范圍行醫現象十分嚴重。
想象中,社區衛生服務機構里工作的醫生應該都是注冊的全科醫生,為何現實與想象大相徑庭?為何即使是已經經過轉崗培訓、考試合格的醫生也沒有變更執業注冊范圍?全科醫師執業注冊面臨哪些難以逾越的障礙?一連串的問題在腦海里跳躍,亟需找到答案。
□ 現狀
●案例一
安徽省祁門縣許醫生經過該省衛生廳組織的招聘執業醫師到鄉鎮衛生院工作統一考試和祁門縣衛生局組織的技能考核,被錄用到一所鄉鎮衛生院。
許醫生原本在黃山市中心城區一家三級醫院工作,注冊的是醫學影像和放射治療專業。她本想到衛生院后,可以和其他衛生院醫生一樣注冊三個科目,以便更好地發揮自己的業務特長。可在辦理執業范圍變更時,卻被告知無法變更,除非她能提供與擬變更的執業范圍相應的高一層次畢業學歷或者省級培訓考核合格證明。這對于她來說是不可能實現的,她的滿腔熱情頓時被澆滅。
●案例二
李醫生是廣西某社區醫院的婦產科醫生,一日她值班,接診了一名內科患者,由于當時內科醫生不在,她想這無非就是一個常見的小病,完全有能力處理,于是給患者開了藥方并實施靜脈注射,誰知患者竟出現高熱、暈厥……患者家屬將李醫生告到了當地衛生行政部門。
經查,李醫生注冊的是婦產科,盡管經過了轉崗培訓、考試合格,但因為執業注冊沒有變更為全科,屬于“超范圍行醫”。
據本報記者調查,在北京、上海等大城市的社區衛生服務中心,均要求本機構的醫務人員除本專業外,必須考取全科專業并注冊,國家對此也有相關規定。但目前這一要求的落實并不樂觀。
很多在社區工作的醫生,雖然都已經過崗位培訓并拿到合格證書,但仍然沒有變更執業范圍。這也導致基層醫療機構中十分嚴重的超范圍行醫現象出現,給執業帶來了極大的風險和隱憂。
□ 分析
衛生行政部門幾次出臺文件,旨在放寬基層衛生機構注冊范圍,因而有了“在縣及縣級以下醫療機構執業的臨床醫師,從事基層醫療衛生服務工作……可申請同一類別至多三個專業作為執業范圍進行注冊”。但是,為什么“全科專業”并未如想象中的那樣受歡迎呢?
全科醫師離“香餑餑”很遠
重慶市沙坪壩區第二人民醫院外科劉緒才坦承,“即使可申請三個專業作為執業范圍進行注冊,我也不會選全科。”這是因為人們都認為全科醫生就是個大雜燴,什么都是略懂皮毛,專科醫師才更受患者信賴。
事實上,這并非基層醫生的個人想法,從衛生行政部門、學術界乃至全社會,對全科醫師稱謂的理解、判斷大多望文生義。“認為全科醫生是什么科都了解一點,但什么科都不精的醫生。而了解國外全科醫生發展現狀的人又會覺得全科醫生高不可攀。”衛生部婦社司相關負責人指出。
職責不清讓基層醫生“望而生畏”
此外,全科醫師的職責不清也是讓基層醫生“望而生畏”的原因之一。
北京社區衛生協會副會長兼秘書長劉曉蘇告訴記者,社區的專科醫生之所以不愿意注冊為全科醫生,最主要的原因是他們認為全科醫師的職責太多,壓力太大。全科醫師既要承擔社區衛生服務中內、外、婦、兒等臨床診療、雙向轉診、院前急救與轉診任務,還要做好防、治、保、康、健、計綜合社區衛生服務工作,組織并指導社區護理、社區康復、社區計劃生育指導等社區衛生服務工作……
“雖然在日常工作中他們已經在做這些工作,但是在他們的內心深處仍不愿意承擔這么重的責任。”劉曉蘇說。隨著國家越來越重視基礎醫療和公共衛生建設,對全科醫師的要求也越來越高,基層醫生只有不懈努力,才能肩負起越來越重要的責任。
此外,由于全科專業沒有設立初級資格,致使大量從事全科醫療與基層醫療衛生服務的初級醫師無法注冊全科專業,造成大量超范圍行醫。
政策不明確
執業變更不暢
事實上,關于全科醫師執業范圍注冊有兩個規定,一個是2001年6月20日衛生部、國家中醫藥管理局下發的《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》,“取得全科醫學專業技術資格者,方可申請注冊全科醫學專業作為執業范圍”;一個是2006年6月29日由衛生部、國家中醫藥管理局下發的《城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)》,“經省級衛生、中醫藥行政部門認可的相應類別全科醫師崗位培訓或規范化培訓并考核合格者,可以申請注冊全科醫學專業注冊范圍”,取消了必須通過資格考試的要求,只要經過崗位培訓合格,就可注冊全科醫學專業。
河南省律師協會醫事法律委員會主任趙新河分析,前后規定的內容不同,但因為發布渠道不同(后者為婦社司下發),造成了有的地方執行新規定、有的地方仍沿用舊規定,無形中給變更執業范圍的基層醫生出了難題。
此外,很多地方的社區衛生服務機構的收入水平、各項配套政策制度、全科醫生職稱評定都存在很多問題,所以,變更職業注冊范圍對社區機構的醫生吸引力不大,造成很多醫生在這個問題上“三心二意”。
超范圍行醫
執業風險尚未顯性化
廣東穗衛律師事務所周繼華指出,對于取得醫師資格證的醫師來說,即使是超范圍行醫也不能簡單認定為狹義的非法行醫,不能構成非法行醫罪。但這并不是說超范圍行醫可以不承擔行政責任和民事責任。
山東衛康律師事務所薛雨也指出,社區醫師超范圍行醫一旦發生糾紛并造成損害,就要承擔相應賠償責任。
專家指出,大部分醫師不愿意變更執業注冊范圍,與目前超范圍行醫執業風險尚未顯性化有關。試想,如果患者了解到社區醫院七八成的醫師屬于超范圍行醫,進而以此為由,惡意鬧事、要求賠償,后果將不堪設想。
□ 建議
降低準入門檻設立初級技術資格
天津市社區衛生協會董燕敏指出,由于全科專業沒有設立初級資格,致使大量從事全科醫療與基層醫療衛生服務的初級醫師無法注冊全科專業執業,造成大量超范圍行醫。對晉升全科主治醫師的人員資質難以規范要求,是影響和制約全科醫師隊伍規范建設與發展的重要問題。因此應該降低全科專業的準入門檻。
政策引導吸納優秀人才轉崗
董燕敏指出,人們對于社區衛生服務中心和全科醫生的最大顧慮是人才力量的薄弱。相關部門應注意引導,讓老百姓接受社區醫療機構工作方式的轉變,認同全科醫生的業務水平,從而提高全科醫生的“心氣兒”,使社區醫生從內心就愿意轉崗。
目前,國家已經規定,到城市社區衛生服務機構工作的醫師和護師,可提前1年參加全國衛生專業技術中級資格考試,提前晉升職稱。這是很好的政策支持,也是最有效的手段,例如,建立健全全科醫學職稱系列和評定辦法,根據基層實際,晉升標準向接診量、群眾滿意度等因素傾斜,解決全科醫生職業發展問題。
探索建立社區醫生轉崗的長效機制,在轉崗完成后,能夠讓這些社區醫生真正享受到作為全科醫生的好處。例如,工資有所增加、職稱評定更容易等。
明確政策確保轉崗變通途
業內人士指出,《執業醫師法》細則規定,醫生變更執業注冊范圍要通過1~2年的培訓,轉崗培訓時間非常嚴格,要求也很高,但在實踐操作中,整體的政策銜接還不是十分協調。如一名醫生要從兒科醫生變為一個內科醫生,實際上很難。這個過程需要兩年,還包括醫學教育的學分、實踐要求。希望能給全科醫生注冊變更以政策上的支持,并將現在的崗位培訓變為轉崗培訓,即轉崗培訓要經過兩年。
據了解,衛生部以及相關部門正在就這個問題進行研究,相信不久將有一個較好的解決方案。