【摘 要】 纖支鏡檢查在胸腔積液中有著重要的意義。本文以70例患者為例，探討纖支鏡檢查在結核性胸膜炎、白血病所致的胸水、惡性胸水、單純胸水中的價值，以期為臨床提供依據。
【關鍵詞】 纖支鏡；惡性胸水；診斷率
胸腔積液是臨床上常見的體征，原因較多，診斷方法主要靠胸水檢查和胸膜活檢，但仍有20%的患者不能明確診斷。鑒于部分病例的胸水是由肺癌所致，結核性胸膜炎也可能合并有肺結核，故此類病例的纖維支管鏡（以下簡稱纖支鏡）檢查有一定的臨床意義。為了探討纖支鏡檢查對原因不明胸水患者的診斷價值，現將70例病人的檢查情況作一介紹。
1.1 病例選擇 2001年5月～2011年5月，我院共進行了70例原因不明的胸水患者的纖支鏡檢查，男性48例，女性22例；年齡16～71歲（平均年齡51歲）。所選擇的病例均符合下列條件：①X線胸片或超聲檢查均提示有中等以上胸水，但胸片上胸水一側無明顯腫塊影，也無結核或化膿性病灶者（否則予以摒除）；②反復胸水檢查（常規、生化及脫落細胞學檢查）無診斷結論，胸膜活檢為陰性的患者。
1.2 X線表現 左側33例，右側37例，其X線表現可歸納為下列幾種類型：①胸腔積液伴氣管或縱隔明顯移位者50例；②胸腔積液但氣管或縱隔無明顯移位者（疑為合并肺不張）14例；③包裹性積液6例。
1.3 檢查器械和方法 采用OLympus BF—B310Typc纖支鏡和配套附件。術前用藥、麻醉及操作步驟均按常規，進鏡后重點觀察胸水一側的各支氣管分支，若發現支氣管腔內有病變或黏膜有異常改變時，隨機刷檢、活檢取材，對可疑肺癌患者，雖然支氣管腔無異常發現，也常規隨意做遠端支氣管刷檢，收集的標本均按常規處理。
2 結 果
2.1 纖支鏡檢診斷情況 通過纖支鏡涂片的細胞學檢查和活檢的組織學檢查，以及涂片找抗酸桿菌等。70例纖支鏡檢的診斷結果是：肺癌31例（包括轉移性肺癌1例）、化膿性炎癥2例、肺結核1例、白血病1例，其余35例未獲診斷。受檢者經2個月～5年隨訪，包括胸水反復找癌細胞、胸膜活檢、抗結核或抗炎癥等治療的臨床觀察，最后的診斷是：肺癌45例、肺結核15例、肺膿腫4例、白血病1例、胸膜間皮瘤1例、原因不明者4例。最后診斷和纖支鏡檢診斷情況見表1。
表1 70例原因不明胸水患者的纖支鏡檢結果
2.2 X線類型和纖支鏡檢結果 按照單純胸水，伴有肺不張、包裹性胸水3種X線類型，各種胸膜病變的纖支鏡檢結果見表2。由此可見，14例伴有肺不張的肺癌胸水患者12例（85.7%）獲診，而單純胸水的肺癌纖支鏡的診斷率為65.8%（17/29）。
表2 X線類型和纖支鏡檢結果
注：括號內數字為纖支鏡檢診斷病例數
2.3 纖支鏡下所見 70例不同病因的胸水患者的纖支鏡檢下所見見表3。
表3 70例胸水患者的纖支鏡檢下所見
3 討 論
隨著纖支鏡的廣泛應用，纖支鏡檢查的適應證正進一步擴大，除肺癌的診斷外，纖支鏡還用于對咯血原因待查、胸水原因不明患者的檢查。對于后者，筆者結合本組檢查的病例討論如下：
3.1 纖支鏡的診斷價值 本組70例受檢查，惡性胸水45例，而纖支鏡檢查明確診斷者31例（68.9%，顯而易見，纖支鏡對于由肺癌所致的胸水患者有較高的診斷價值。[1][2]）
對于結核性胸膜炎，因合并的結核病灶常位于胸膜下且病灶較小，纖支鏡下不能直視，取材困難，故診斷率低，本組15例僅1例獲診[3]。
本組白血病所致的胸水1例也獲確診，該例患者鏡下見支氣管黏膜有侵潤改變，刷檢、活檢均為陽性。說明纖支鏡檢查具有診斷價值。對于惡性間皮瘤引起的胸水，纖支鏡檢查并無幫助[4]。
3.2 關于惡性胸水的診斷
惡性胸水約占整個胸腔積液的25%，大多數由肺癌所致[4]。本組惡性胸水有47例，除間皮瘤、白血病、轉移癌各1例外，其余均由原發性肺癌所致。惡性胸水并不一定表示胸膜已受直接侵犯，也可能是因淋巴回流受阻導致胸水產生。此時胸水癌細胞學檢查均為陰性。本組11例在胸水中找到癌細胞（4例腺癌，其余未做分型），其纖支鏡檢查的陽性診斷率為45.5%（5/11）；相反，細胞學檢查陰性的34例中卻有26例纖支鏡檢查陽性。
3.3 X線類型，鏡下所見和陽性診斷 單純胸水50例中，21例纖支鏡檢查結果陽性（42%），其中肺癌的診斷率為59%（17/29），而胸水合并肺不張的14例肺癌患者，其陽性診斷率為84.4%（12/14），包裹性積液的陽性診斷率為33.3%（2/6）?？梢?，合并肺不張的中心性肺癌所致的胸水患者，纖支鏡檢查的診斷率最高。
就鏡下所見而言，以新生物為表現的陽性診斷率為83.3%（15/18），管壁侵潤型的診斷率為73%（8/11），其中9例肺癌7例獲診斷，至于管壁充血型的20例中，4例獲診斷（其中肺膿腫2例，肺癌、肺結核各1例）。在支氣管表現正常的3例肺癌中，有1例刷檢陽性（腺癌），6例支氣管正常的結核無1例獲診。以上說明，既使管腔正?；虮憩F為非特異性充血者，隨意的刷檢也具有一定的診斷價值[4]。
參考文獻
[1] 譚明強.纖維支氣管鏡對肺癌確定診斷的價值[J].中國實用內科雜志，2000，20（7）：125-126.
[2] 劉祥懷，潘小進，楊增華，等.不明原因胸水83例纖維支氣管鏡檢查分析[J].實用臨床醫藥雜志，2007，11（9）：123.
[3] 劉羽祥.纖維支氣管鏡對胸腔積液的診斷提示[J].山西臨床醫藥，2000，9（11）：845.
[4] 范惠明，魏茂剛，何琳.纖支鏡代替胸腔鏡檢查不明原因胸水25例分析[J].四川醫藥，2005，11：1261.