[摘要] 目的：探討支氣管內膜結核與中央型肺癌的螺旋CT表現，提高對支氣管內膜結核與中央型肺癌的診斷水平。方法：回顧性分析經手術病理、纖支鏡病檢及痰檢證實的48例中央型肺癌與66例支氣管內膜結核的多排螺旋CT表現，總結各型病變的影像學特點。結果：48例中央型肺癌中能夠顯示支氣管管壁增厚、管腔狹窄44例，阻塞性肺不張8例；66例支氣管內膜結核中能夠顯示支氣管管壁增厚62例，管腔狹窄后擴張36例，阻塞性肺不張16例。結論：支氣管管壁增厚的厚度及長度、管腔狹窄后是否有擴張，對中央型肺癌與支氣管內膜結核的診斷與鑒別診斷有重要價值。
[關鍵詞] 支氣管內膜結核；中央型肺癌；管壁增厚；管腔狹窄后擴張；多排螺旋CT
[中圖分類號]R734；R52[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2007）07（c）-142-02
中央型肺癌是發生在肺段以上支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，約占所有肺癌的60%~70%，是臨床多發病與常見病，近年來發病率明顯上升，而支氣管內膜結核是由于結核桿菌位于支氣管黏膜、黏膜下層導致的一種特殊類型的結核病，兩者均有支氣管管壁增厚、狹窄，因此診斷有一定困難。筆者搜集了48例經病理證實的中央型肺癌及66例經痰菌檢驗、支氣管鏡刷洗、活檢證實的支氣管內膜結核進行比較，以期提高對中央型肺癌與支氣管內膜結核的鑒別診斷。
1 資料與方法
1.1 一般資料
中央型肺癌組：本組資料共48例，其中男性36例，女12例，年齡30~72歲，經手術病理證實22例，纖支鏡活檢證實30例。
支氣管內膜結核：本組資料共66例，其中男24例，女42例，年齡20~75歲，所有病例均經痰菌檢驗、支氣管鏡刷洗或活檢證實。
1.2 掃描方法
使用PHILIPS BRILIANCE 16 CT機掃描，掃描范圍自肺尖至肺底，大部分增強后掃描，掃描參數：螺距0.625，120 kV，200 mA，將重組后圖像傳至計算機工作站，對每例病人均進行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積重建（ＶＲ）等圖像后處理。
2 結果
中央型肺癌組：支氣管管壁增厚44例，平均厚度7.5 mm±1.2 mm，平均長度13 mm±1.5 mm，增厚管壁不規則，管腔狹窄部分閉塞，呈鼠尾狀、截斷狀，其中9例并發結節狀、團塊狀軟組織影，大部分向腔內外生長，8例合并阻塞性肺不張，6例合并阻塞性肺炎，18例合并縱隔、肺門旁淋巴結腫大，5例見胸腔積液，1例合并腎上腺轉移。
支氣管內膜結核：支氣管管壁增厚62例，平均厚度4.2 mm±1.1 mm，平均增厚長度32.5 mm±1.8 mm，部分管壁欠光整，呈波浪狀，5例見管壁鈣化，36例出現管腔狹窄后擴張征象，有4例見小結節樣軟組織影橫跨管壁，有16例合并阻塞性肺不張，15例合并縱隔淋巴結腫大，其中6例出現鈣化，多位于腔氣間隙內，8例合并胸腔積液、胸膜增厚。
3 討論
3.1病理基礎及臨床
中央型肺癌的癌組織起源于支氣管粘膜上皮，沿支氣管管壁浸潤生長，引起支氣管壁的增厚，進一步可致支氣管管腔狹窄及閉塞。鱗狀細胞癌是中央型肺癌中最常見的組織學類型（約占70%~85%）；小細胞肺癌是一種惡性程度很高的肺癌，早期可發生廣泛轉移；大細胞癌在各型中最少見。中央型肺癌患者早期多無明顯癥狀，后出現咳嗽、刺激性嗆咳、咯血絲痰、發熱、胸痛、胸悶、消瘦等。
支氣管內膜結核為結核桿菌侵入黏膜、黏膜下層，繼而波及肌層及軟骨的結核病，其感染的主要途徑為結核通過血行向支氣管黏膜播散；經結核空洞直接向支氣管黏膜播散；結核性淋巴結炎向支氣管穿破[1]。病理上大體分四型：①浸潤型：病變侵及支氣管黏膜，形成黏膜下結節，病灶可局限，亦可呈彌漫性；②潰瘍型：黏膜表面形成小的潰瘍，潰瘍底部有肉芽腫；③增殖型：增生的肉芽組織呈菜花狀向腔內突出；④纖維狹窄型：病變支氣管瘢痕性狹窄，甚至形成環形狹窄，臨床以③、④型多見，臨床癥狀主要表現為：咳嗽或干咳，咳血或痰中帶血，低熱，胸痛，夜間盜汗等。
3.2 中央型肺癌與支氣管內膜結核的CT表現及鑒別診斷
中央型肺癌的CT表現主要有：①支氣管改變是中央型肺癌的主要直接征象之一。支氣管管壁增厚，其平均厚度為7.5 mm±1.2mm，平均長度13 mm±1.５mm，增厚管壁不規則，管腔狹窄，部分管腔閉塞呈鼠尾狀、截斷狀（圖1），病變與非病變區界限較清，腫瘤多向腔外生長，因而可見氣管管徑明顯增大，在本組病例中9４%出現管壁增厚，11%出現管腔完全閉塞，15%合并軟組織腫塊[2]。②阻塞性肺氣腫，早期多可見，表現為狹窄支氣管所屬肺葉的肺透亮度增加。③阻塞性肺不張，多出現較晚，不張葉裂邊緣大部分是向外隆凸，呈典型的反“S”征象，與原發腫塊分界不清，當然也有少部分因為腫瘤不夠大，也可無隆凸現象。④縱隔淋巴結腫大，出現率高于支氣管內膜結核，增大淋巴結范圍廣泛，較少合并淋巴結鈣化。其他征象還有肺外轉移、胸膜轉移及胸腔積液等。
支氣管內膜結核的CT表現主要有：①支氣管管壁增厚伴長段支氣管狹窄及狹窄后擴張（圖2，圖3），這是支氣管內膜結核的主要征象，在本組病例中90%的患者有支氣管壁增厚，65%患者有狹窄后擴張征象，其中有62%的病變累及范圍較廣（＞32 mm），氣管管壁為中心環形增厚，如套袖狀，增強后有明顯強化，管壁表面可呈波浪狀，息肉狀隆起，也可較光滑， 部分管壁鈣化[3]。②阻塞性肺不張，不張肺葉葉裂邊緣內收增強掃描強化明顯，其內未見明顯軟組織灶影。③支氣管播散灶，表現為沿肺紋理分布的小斑點、斑片狀陰影，部分呈“樹芽”樣改變。④縱隔淋巴結腫大，出現率較中央型肺癌低，增強后環形強化為其特征性表面，多合并鈣化，其他征象還有胸膜增厚，胸腔積液及其他肺野內結核灶。⑤支氣管內膜結核多位于雙肺上葉及雙肺下葉背段。⑥常伴發肺結核，據報道有70%以上的支氣管內膜結核伴有肺結核，而且這些肺結核中常伴發支氣管擴張，這些支氣管擴張是因為支氣管不全通暢所造成的[4]。
由此可見，支氣管內膜結核與中央型肺癌可從以下幾個方面加以鑒別。①支氣管改變：支氣管內膜結核管壁增厚程度明顯低于中央型肺癌，其累及范圍明顯較中央型肺癌廣泛，增厚管壁表面可光整或呈波浪狀改變，而中央型肺癌增厚管壁表面不規則，支氣管內膜結核多合并有支氣管狹窄后擴張征象，本組病例中此征象所占比例約60%，而中央型肺癌無1例有此征象，此外，中央型肺癌支氣管管壁增厚長度較短，而支氣管內膜結核支氣管管壁增厚長度較長，中央型肺癌與支氣管內膜結核支氣管管壁增厚長度有非常顯著性差異[5]，因此，筆者認為支氣管改變較有特異性。另外，支氣管內膜結核病變與非病變區界限不如中央型肺癌清楚，且中央型肺癌多可向腔外生長，因而可見支氣管管徑明顯增大，后期可致管腔閉塞。②阻塞性肺不張：中央型肺癌所致肺不張多有結節腫塊影，且與不張肺組織分界不清，邊緣大部分向外隆起，呈典型的反“S”征，而支氣管內膜結核所致肺不張葉裂邊緣內收，增強后強化好，其內密度多較均勻。③縱隔淋巴結腫大：支氣管內膜結核所致淋巴結腫大，出現率低于中央型肺癌，易鈣化，增強后環形強化是其特征性表現，而中央型肺癌無此征象。④其他方面：支氣管內膜結核，有結核病史和痰查結核桿菌陽性，好發于兩肺上葉及下葉背段，易合并支氣管播散，表現為沿肺紋理分布小斑點、斑片狀陰影，部分是“樹芽”樣改變，易繼發支氣管擴張，而中央型肺癌易合并肺內及肺外轉移，兩者均可合并胸腔積液等。
3.3 多排螺旋CT的優勢
多排螺旋CT軸位掃描結合后處理圖像如MIP、VR等能整體顯示氣管、支氣管及葉段支氣管改變，使觀察更為直觀，且可進行受累支氣管長度的測量，MPR圖像可以從各個方位進行切層或成像[6]，能更好地觀察受累支氣管管腔和管壁的情況，使病變更好地顯示出來，為了解氣管和支氣管的形態結構及判斷其有無病變提供依據。
綜上所述，利用多排螺旋CT能較好地顯示出受累支氣管管壁情況、管腔狹窄情況及狹窄后是否有擴張征象，結合其他征象，可提高對中央型肺癌與支氣管內膜結核的診斷水平。
[參考文獻]
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[6]Kyung SL,Yoog HK,Woo SK,et al.Endobronchial Tuberculosis:CT Features [J].J Comput Assist Tomogr ,1991,15(3):424-428.
（收稿日期：2007-04-01）
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