【摘要】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSHAS）被認(rèn)為是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。OSHAS可引起反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥、高碳酸血癥等致血管內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激障礙、機(jī)械作用的損傷、炎癥狀態(tài)、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，構(gòu)成了腦動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄的病理生理基礎(chǔ)。近期一些研究發(fā)現(xiàn)OSHAS可能是導(dǎo)致顱內(nèi)血管狹窄的危險(xiǎn)因素［2］。本文綜述了國(guó)內(nèi)外OSHAS與青年腦卒中動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄的相關(guān)性研究進(jìn)展。
【關(guān)鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；腦動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄；青年腦卒中
Title: The Relationship between Young Ischemic Stroke and Obstructive Sleep Apnea Hypoapnea Syndrome
【Abstract】 The OSAHS is a risk factor of the ischemic stroke.It leads to repeated respiration apnea, hypoxemia and hypercapnia which consist the erdothelial dysfunction, oxidative stress, mechanical injure and inflammation. These factors are the basis of the cerebral artery stenosis atherosclerosis. Resent year many articles found that the OSAHS is a risk fact for the cranial vascular stenosis. We studied the research progress in OSAHS and young adult cerebral artery stenosis atherosclerosis.
【Key words】 Obstructive Sleep Apnea Hypoapnea Syndrome, cerebral artery stenosis atherosclerosis， young adults ischemic stroke
【中圖分類(lèi)號(hào)】R56.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-6455（2011）08-0568-02
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSHAS）是睡眠呼吸暫停綜合征中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。有研究對(duì)1868例正常人進(jìn)行了20年的隨訪，結(jié)論認(rèn)為 OSHAS患者發(fā)生腦血管病可能性較一般人群高，考慮OSHAS與發(fā)生腦血管病存在相關(guān)性，提示OSHAS可能是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。近期一些研究發(fā)現(xiàn)OSHAS可能是導(dǎo)致青年顱內(nèi)血管狹窄的危險(xiǎn)因素［2］。
下面就國(guó)內(nèi)外OSHAS與缺血性卒中血管狹窄的相關(guān)性研究進(jìn)展作一綜述。
1 OSHAS
OSHAS是由于各種原因?qū)е律蠚獾啦糠只蛲耆枞邥r(shí)反復(fù)發(fā)生低通氣和（或）呼吸暫停，造成低氧血癥，高碳酸血癥微覺(jué)醒及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，是睡眠呼吸暫停綜合征中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。OSHAS的診斷主要依據(jù)病史、體征和多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)的結(jié)果，并根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及夜間最低血氧飽和度將OSHAS的病情分為輕、中、重度［4］。
OSHAS因其同時(shí)伴隨的反復(fù)間斷低氧/復(fù)氧、高碳酸血癥可引起機(jī)體多系統(tǒng)功能損害。腦血管系統(tǒng)由于其特有的解剖和生理特點(diǎn)，更易受到夜間睡眠反復(fù)發(fā)作呼吸障礙和低氧血癥的影響，從而引起腦動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄形成。
2 腦動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄的病理生理
腦動(dòng)脈粥樣硬化是以血管內(nèi)皮損傷為基礎(chǔ)、以血管慢性炎癥為特征的病理過(guò)程,從最初的動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙到動(dòng)脈壁出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的脂質(zhì)條紋,在體內(nèi)炎性因子的復(fù)雜作用下,脂質(zhì)條紋逐漸發(fā)展成為動(dòng)脈粥樣斑塊。隨著疾病的發(fā)展,血管壁重塑、斑塊向血管腔侵犯,最后造成血管狹窄,甚至斑塊破裂或脫落,導(dǎo)致血管腔完全閉塞,引起急性心腦血管事件的發(fā)生,其生物過(guò)程可概括為細(xì)胞的激活、遷移、增殖、分化、血管生成、酶反應(yīng)和細(xì)胞凋亡。其發(fā)病機(jī)制有以下幾種學(xué)說(shuō)：①動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)；②損傷-反應(yīng)學(xué)說(shuō)；③炎癥學(xué)說(shuō)；④遺傳-環(huán)境相互作用學(xué)說(shuō)，這幾種學(xué)說(shuō)從不同層面反映了的腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病基礎(chǔ)［5］、［6］。
3 OSHAS與腦動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理機(jī)制
3.1 氧化應(yīng)激障礙:每一次呼吸暫停，血氧飽和度水平下降，然后隨著呼吸的恢復(fù)血氧飽和度水平又恢復(fù)。反復(fù)缺氧/復(fù)氧的過(guò)程好似反復(fù)的缺血再灌注，從而容易導(dǎo)致血管損傷。伴隨著每一次復(fù)氧就有一次自由基的爆發(fā)產(chǎn)生。依次激活NF-kB，上調(diào)促炎性因子基因和黏附分子，繼而影響血管內(nèi)皮功能。有許多研究支持OSHAS患者有氧化應(yīng)激發(fā)生，就是因?yàn)橛新蚤g歇性缺氧存在。
3.2 炎癥狀態(tài):研究發(fā)現(xiàn)OSHAS患者各種炎性因子如血漿NF-kB,白細(xì)胞介素（1L）6、TNF-a、黏附分子、血清淀粉樣蛋白A、C反應(yīng)蛋白和高敏C反應(yīng)蛋白水平增加。OSHAS患者C反應(yīng)蛋白水平增加似乎與肥胖無(wú)關(guān)［7］。其它炎性效應(yīng)還包括：1L-8、粒細(xì)胞趨化蛋白、單核細(xì)胞趨化蛋白以及上呼吸道局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。
間歇性低氧血癥、氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)過(guò)渡激活、甚至打鼾震，動(dòng)、反復(fù)的壓力變化、機(jī)械刺激，都有可能激活全身性和（或）局部的炎性反應(yīng)途徑。OSHAS患者合并有其他疾病，這些疾病本身也可引起炎癥反應(yīng)。因此，在評(píng)價(jià)這些炎性因子標(biāo)記物時(shí)有大量混雜因素需要考慮。
3.3 血管內(nèi)皮功能障礙:目前對(duì)血管內(nèi)皮功能障礙是否存在仍有爭(zhēng)論，但有研究表明，OSHAS患者的內(nèi)皮型-氧化氮合酶（e NOS）和磷酸化e NOS表達(dá)下調(diào)，提示內(nèi)皮功能障礙［8］。此外，該研究還顯示，患者靜脈內(nèi)皮細(xì)胞e NOS和磷酸化e NOS與OSHAS嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)性［7］。氧分壓的變化可能在一氧化氮（NO）的生成中發(fā)揮重要作用。OSHAS患者血管內(nèi)皮功能障礙與夜間低氧血癥呈正相關(guān)［9］。氧化應(yīng)激增加、炎癥、NO水平降低及細(xì)胞凋亡，可能導(dǎo)致OSHASH患者血管內(nèi)皮障礙。
3.4 機(jī)械作用:有一種臨床新說(shuō)打鼾引起的振動(dòng)可能直接導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管壁損傷。研究發(fā)現(xiàn)，打鼾和超聲檢查評(píng)估的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)［10］。
3.5 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙:國(guó)外學(xué)者認(rèn)為OSHAS患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損而引發(fā)卒中［11、12］。有研究表明在OSHAS患者尤其在中重度組，睡眠呼吸暫停時(shí)血壓突發(fā)明顯增高，暫停后血壓大幅下降。在反復(fù)血壓增高影響下，腦內(nèi)小動(dòng)脈內(nèi)皮受損，腦動(dòng)脈對(duì)CO2的反應(yīng)性降低，造成腦血管擴(kuò)張，調(diào)節(jié)功能減退；血壓反復(fù)增高促使腦動(dòng)脈粥樣硬化，引起顱內(nèi)大動(dòng)脈順應(yīng)性降低和緩沖功能障礙，導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)異常，后者反過(guò)來(lái)通過(guò)影響血管內(nèi)皮形態(tài)和功能，血管平滑肌細(xì)胞的增殖和凋亡等參與血管的結(jié)構(gòu)和功能重建，進(jìn)一步促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展［13］。
4 我國(guó)缺血性卒中動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄的發(fā)生率和年齡、病因的比較
有研究表明顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在我國(guó)人群中具有較高的患病率臨床流行病學(xué)研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是我國(guó)人群腦梗死發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，也是腦梗死預(yù)后不良的主要預(yù)測(cè)因素。據(jù)報(bào)道，在缺血性腦血管事件住院的患者中亞洲人存在有癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄高達(dá)50%。在我國(guó)約30%-70%的缺血性卒中與顱內(nèi)血管狹窄有關(guān)［14、15、16、17、18］。
有研究發(fā)現(xiàn)42例中、青年缺血性卒中的患者中，青年缺血性卒中患者（年齡15-45歲）動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄的發(fā)病率率約64.3%，但年輕患者的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄大多缺乏動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素［19、20］。
綜上所述，OSHAS可引起反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥、高碳酸血癥等致血管內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激障礙、機(jī)械作用的損傷、炎癥狀態(tài)、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，構(gòu)成了腦動(dòng)脈粥樣硬化、血管狹窄的病理生理基礎(chǔ)。腦動(dòng)脈粥樣硬化是以血管內(nèi)皮損傷為基礎(chǔ)、以血管慢性炎癥為特征的病理過(guò)程,引起腦動(dòng)脈血管狹窄。OSHAS示引起腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是引起腦動(dòng)脈粥樣硬化致腦動(dòng)脈血管狹窄的病因。《2010卒中指南》已將OSHAS歸入缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我們常常在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)許多青年缺血性腦卒中患者檢查后僅發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和/或狹窄而從免疫、同型半胱氨酸血癥、高血壓、糖尿病等方面未找到動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄的病因，這時(shí)須考慮OSHAS。目前OSHAS作為青年缺血性卒中腦動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄的病因還缺乏大宗臨床研究，希望能進(jìn)一步進(jìn)行大樣本臨床研究，為青年缺血性卒中患者的治療提供循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
［1］ Silverberg DS.LainaA,OK senbergA,Treating obstructive sleep apnea in proves essential hypetrention and quality of life〔J〕.Am Fam Phys 2002 65:229-236
［2］ 雷鳴、張媛媛、鄧麗影.OSHAS對(duì)腦梗死患者顱內(nèi)腦血管病變的影響〔J〕.第十二屆全國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議-論文匯編，2009 10 15-17 P60 S-132
［3］ 慈書(shū)平、高義、張希龍. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與腦血管病關(guān)系20年隨訪研究.中華結(jié)核和呼吸雜志2001年第34卷第1期
［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2002:195—198
［5］ Stoll G Bendszus M. Inflammation and atherosclerosis：novel insights into plaque formation and destabilization［J］.Stroke，2006；37（7）:1923，32
［6］ 張 運(yùn).動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制和干預(yù)研究［N］.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2008-02-14（1）
［7］ Punjabinm.Beamer BA.C-reactive protein is associated-y.Sleep,2007,30:29-34
［8］ Jelies,Padelett:M.Kawut SM,etal.Inflammation,oxidative stress,and repair capacity of the vascular endotheliu-m in obstructive sleep apnea.Circulation,2008,117:2270-2278
［9］ Cross MD,Mills NL,Al-Abrim,et al.Continuous Positive airway Pressure improres vascular function in obstruct-ive sleep apnoea/hypopnoea syndrome;a randomized contro-lled trial.Thorax,2008,63:578-58
［10］ Lee SA, Amis Tc, Bythk, et al. Heavy snoring as a cause of Carotidarteryatherosclerosis.Sleep,2008,31:1207-1213
［11］ Foster GE,Hanly PJ.Ostrowskim,et al.Effects of con-tinuous positive airway pressure on cerebral vascular r-esponse to hypoxia in patients With obstructive sleep a-pnea ［J］.Am J Respir Crit Care Med.2007.175（7）:720-725
［12］ TsivgoulisG,Alexandrov Av.Cerebral auto regulation impairment during wakefulness in obstructive sleep apnea Syndrome is a potential mechanism in creasing strok［J］.Eur.J Neurol,2009,16（3）:386-391
［13］ 肖淑萍 馬英文 朱海英，阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)潛力分析［J］，中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志 2010年 1-1月第9卷第11期1137-1141
［14］ Huang HW,GuoMH,LinRJ,et al.Prevalence and risk facto-rs of middle Cerebral artery Stenosis in asymptomatic r-esdents iongqi County,Guangdong.CEREBROVASE Dis,2007,24:111-115
［15］ Wong KS,Huang YN,Gao S,et al. IntracranialstenosisinChinesepatientswithacuteStroke.Neurology,1998,50:812-813
［16］ Wong KS,Li H.Long-term mortality ang recurrent stro-ke risk among Chinese Stroke patients with predominantintracranial atherosclerosis,Stroke,2003,34:2361-2366
［17］ Suri MF,Johnston SC.Epidemiology of in tracr anial Stenosis.J Neuroimaging,2009,19CSuppl17:11s-16s.
［18］ 王伊龍，王春雪，王擁軍，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄的流行病學(xué).國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，2005,13:418-421
［19］ 郭富強(qiáng) 王建紅 吳文斌，42例青年缺血性腦血管病患者腦血管照影分析［J］第十二屆全國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議-論文匯編，2-009,10 15-17 P133 PO-034
［20］ QureshiA,SiddiqiF,Suri M,et al.Intracranial Stenosis in the Young Patients is a distinct Syndrome,American Academy of Neurology Goth Annual Meeting Chicago,1L,Apri 12-19,2008