常 林，闞天燕，馬 倩，康 楠，王明秋，高小芳，李曉娟，馬春霞
機械通氣(MV)是指將器械(主要是呼吸機)應用于自然通氣出現(xiàn)障礙和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙的患者，以恢復有效通氣并改善氧合的方法[1]，現(xiàn)廣泛應用于ICU各種危重患者的臨床治療中。機械通氣患者一般處于完全或近乎完全的制動狀態(tài)，各種營養(yǎng)狀況和生理功能均較差，嚴重影響肌蛋白的合成與分解[2]，更容易出現(xiàn)肌力下降[3]等并發(fā)癥，最終導致機械通氣時間延長及ICU獲得性衰弱(ICU-AW)等的發(fā)生[4]。有研究報道早期康復運動能減少機械通氣患者ICU-AW的發(fā)生、縮短機械通氣時間、降低病死率、增加肌肉力量[5]。但因患者病情危重、醫(yī)護人員早期康復運動知識缺乏等因素的影響，其在臨床的開展情況并不樂觀[6]。本研究在此前提下自行設計可調節(jié)式床旁活動桌(國家實用新型專利201520986414.6)，應用于ICU機械通氣患者早期康復訓練，取得了較好的臨床效果。
1.1 一般資料：選取2021年1月至12月機械通氣患者30例作為試驗組，2020年1月至12月機械通氣患者30例作為對照組。
1.1.1 納入標準：①患者年齡≥18歲；
②患者意識清楚；
③患者入住ICU時間>24 h，機械通氣時間>24 h，預計機械通氣總時間≥1周；
④患者呼吸指標穩(wěn)定[穩(wěn)定的血氧飽和度、吸入氧濃度≤55%、呼氣末正壓(PEEP)≤8 cmH2O]。
1.1.2 排除標準：①意識不清、譫妄、昏迷和嚴重神經(jīng)功能障礙者；
②有神經(jīng)肌肉疾病、缺血性卒中、活動性出血、顱腦損傷、動脈瘤等患者；
③頸椎骨折、髖骨骨折患者；
④四肢缺陷患者；
⑤預計6個月的病死率大于50%；
⑥躁動不安，不能配合早期活動者。本研究均獲得患者及家屬的知情同意并簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 對照組：在機械通氣第2 d，進行常規(guī)床上活動，包括每2個小時翻身拍背1次、肌肉按摩、床上肢體屈伸運動、擠捏小腿腓腸肌、活動四肢關節(jié)及踝關節(jié)活動背屈60～90°，髖關節(jié)活動屈曲130～140°。每日床上坐起2次，每次20 min。坐起前給予充分吸痰，將床頭抬高至90°，保證各種管路保持通暢，無折疊、牽拉，責任護士全程保障患者的安全。
1.2.2 試驗組：在完成常規(guī)床上活動(與對照組相同)后，經(jīng)醫(yī)生風險評估，完成每日床旁坐起2次，每次20 min，耐受者可逐漸增加坐起時間，最長不超過1 h。具體實施方法：床旁坐起前由責任護士為患者進行充分吸痰，在生命體征穩(wěn)定的前提下，由責任護士調整患者的呼吸機管路、靜脈輸液管路、胃管、導尿管、各類引流管等，以及心電監(jiān)護、中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈血壓等各類監(jiān)測導線的位置，確保患者活動的過程中無逆流并防止因牽拉而發(fā)生不良事件。由2名護士協(xié)助患者于床上坐起，保持30 s。由3名護士協(xié)助患者移至床邊，其中1名護士負責攙扶雙上肢，1名護士負責移動雙下肢，另1名護士負責保護各種管路，向放置床旁桌的一側緩慢轉體90°，雙腿下垂端坐，根據(jù)患者的身高適當在雙腳下墊軟枕進行支撐，打開靠背板，將床旁桌推至患者身前，進行固定。
1.2.3 床旁坐起的安全保障:評估患者一般狀況， 包括患者的自我感受及耐受程度、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等心電監(jiān)護的各項指標，以及呼吸頻率、 PEEP、吸入氧濃度等呼吸機參數(shù)，判斷患者是否可以繼續(xù)進行活動。責任護士隨時評估患者壓瘡、跌倒墜床及意外拔管的風險，活動時至少要有1名護士在旁觀察，及時處理可能發(fā)生的任何情況[7]。
1.2.4 床旁坐起的中止標準:①心率<40 次/min或>130 次/min；
②平均動脈壓<65 mmHg或>110 mmHg；
收縮壓<80 mmHg或>180 mmHg；
③呼吸≥ 30次/min；
④血氧飽和度<88% ；
⑤其他，如患者煩躁，有跌倒、墜床、興奮、躁動、焦慮等指征。
1.3 觀察指標
1.3.1 MRC評分：MRC肌力評分(MRC-score)是判斷患者肌力恢復的有效指標，也是診斷ICU獲得性衰弱的金標準。該評分表共含肩部收展、肘部屈伸、髖關節(jié)屈伸、腕部屈伸、踝關節(jié)屈伸與膝關節(jié)屈伸6個項目，分為12個肌肉群，每個肌肉計分范圍為0至5分，總分60分。0分提示四肢癱瘓，60分提示肌力正常，48分以下則ICU-AW診斷成立[8]。
1.3.2 Barthel指數(shù)(BI)：Barthel指數(shù)評分表適用于功能障礙病人的日常生活能力評定，滿分為100分。該量表包括進食、洗澡、修飾等10項內容[9]。Barthel指數(shù)小于20分為嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；
20至40分為生活需要很大幫助；
40至60分為生活需要幫助；
大于60分為生活基本自理。
1.3.3 急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)：APACHEⅡ目前被廣泛應用于重癥監(jiān)護病房，是最具權威的危重病病情評價系統(tǒng)[10]。APACHEⅡ由急性生理學評分、慢性健康狀況評分及年齡評分3部分組成。急性生理學評分每項分值為0～4分，總分值為0～60分；
年齡分值0～6分；
慢性健康狀況評分分值2～5分；
APACHEⅡ總分值為0～71分。得分越高說明病人病情越嚴重、越復雜，病死率也越高[11]。
1.3.4 機械通氣時間：通過比較2組患者機械通氣時間來確認效果。
2.1 2組機械通氣患者一般資料的比較：2組機械通氣患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。
表1 2組患者一般資料比較
3.2 2組患者MRC評分、Barthel評分、APACHEⅡ評分和機械通氣時間比較：2組患者MRC評分、Barthel評分、APACHEⅡ評分和機械通氣時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。
表2 2組患者各項指標的比較
此款早期床旁可調節(jié)活動桌造型符合人體工學設計原理，功能位固定患者的軀體，安全、舒適、簡便、適用、易調整，能適應危重癥患者的早期離床活動，最大限度確保重癥患者坐、立、行的安全，應用后患者取得了滿意的康復效果。借助床旁活動桌實施機械通氣患者的早期活動，能夠促進肺充分復張，減少重癥患者脫機延遲、脫機困難的發(fā)生，增強肌肉運動能力，恢復關節(jié)和肌肉的伸縮能力[12]，幫助重癥患者早期康復，從而提高重癥患者的早期離床率，增強危重癥患者戰(zhàn)勝疾病的信心，具有安全性和可行性，為機械通氣患者早期規(guī)范化活動提供了參考依據(jù)[13]。但由于機械通氣患者通常會受鎮(zhèn)靜藥物影響而活動減少，臨床應加強對患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理以確保早期活動措施正常進行[14]；
同時本研究樣本量較小，未來仍需更多大樣本、長期追蹤的隨機對照研究以進一步驗證可調節(jié)床旁活動桌的應用效果。