于紅蕾，趙香君，田利華
近年來，因飲食習慣、生活方式的改變，以及蛋白質攝入量的增加，嘌呤代謝紊亂現象加重，使得痛風性關節炎發病率有逐年增加及年輕化的趨勢[1]。痛風性關節炎是尿酸鹽在關節及關節周圍組織以結晶形式沉積引起的炎癥反應，是嘌呤代謝紊亂所致全身性疾病在關節上的表現，典型特點為急性發作、單關節或小關節受累，其中75%以上初始是第一跖趾關節受累，后可多關節受累，表現為關節活動受限，病變關節及其周圍軟組織紅腫熱痛；
常于夜間，在勞累、高嘌呤飲食、受涼、關節局部損傷、酗酒、感染等誘因下發作[2]。因痛風性關節炎患者早期影像學及臨床表現均無特異性，加之基層醫院和社區醫生對該病認識不足，尤其是對早期血尿酸變化及影像學骨質呈穿鑿樣缺損改變認識不足，使得在疾病早期誤診情況時有發生[3-4]。我院2019年2月—2021年4月收治痛風性關節炎12例，均由鄉鎮醫院及社區衛生服務中心轉診而來，外院診治期間均有誤診發生，現回顧性分析該12例的臨床資料，分析產生誤診的原因及防范誤診措施，以期減少此類誤診事件的發生。
1.1一般資料 本組12例中男11例，女1例；
年齡22～58歲，平均47.2歲，其中22～30歲者3例、31～50歲者6例、51～58歲者3例；
病程6～18個月。合并高脂血癥5例，糖尿病2例，冠心病1例；
體型肥胖8例，中等體型4例；
文化程度：小學及初中7例，高中及以上5例；
均居住于農村或城鄉接合部。發病部位：第一跖趾關節9例，跗骨間關節4例，踝關節2例，膝關節1例，肘關節1例；
發作時間：夜間6例，晨起時4例，其他休息時間2例；
初次發病就診鄉鎮醫院3例，就診社區衛生服務中心9例。11例有長期飲酒史，7例平素喜食海產品，5例平素睡眠欠佳。均否認肝炎、結核等傳染病史，否認家族遺傳病史，否認手術、外傷及輸血史，無長期大量使用利尿劑者。
1.2癥狀體征 本組主要表現為受累關節不同程度紅腫熱痛，疼痛在24 h內達高峰，1周后多可自行緩解，多關節疼痛5例，關節僵直畸形1例，發熱4例(37.4～37.6 ℃)，受累關節活動明顯受限；
腰椎生理曲度尚可，棘間、棘旁及小關節壓痛不明顯，四肢肌力、肌張力正常，腱反射等稱，病理反射未引出。均未發現痛風石。
1.3實驗室檢查 本組查血白細胞計數升高5例[(32～45)×109/L]，中性粒細胞百分比升高4例(0.79～0.82)，C反應蛋白升高4例(35.62～61.47 mg/L)，紅細胞沉降率增快2例(20和22 mm/h)；
查抗核抗體譜、風濕相關檢測、肝功能、血尿酸等均在正常范圍。
1.4影像學檢查 12例心電圖、胸部X線檢查均未見異常。12例受累關節X線示僅5例關節間隙狹窄、邊緣增生鈣化、軟組織腫脹，余無明顯異常。
1.5誤診誤治情況 12例根據發病時的癥狀及相關檢查結果，初步診斷為類風濕性關節炎7例，骨性關節炎5例。初步診斷為類風濕性關節炎7例予以非甾體類抗炎藥及雷公藤治療，疼痛癥狀可一定程度緩解，但再發時疼痛如前；
初步診斷為骨性關節炎5例予活血化瘀類藥物治療后效果欠佳。
2.1確診經過 本組12例按初始診斷治療效果不佳，加之癥狀反復發生，遂就診我院，詳細詢問病史，發現11例有長期飲酒史，7例平素喜食海產品，8例體型肥胖，男性多，仔細查體后，有突然發作的單關節或多關節紅腫熱痛表現，懷疑痛風性關節炎可能，多次測血尿酸均≥420 μmol/L(482～1125 μmol/L，平均為587 μmol/L)，X線檢查發現病變部位骨質呈穿鑿樣缺損改變9例，3例行關節鏡檢查發現關節滑囊液中有大量尿酸鹽結晶。遂確診為痛風性關節炎。誤診時間為2個月～1年。
2.2治療及預后 診斷明確后建議患者低嘌呤、低脂、優質蛋白飲食，適當飲水，每日>2000 ml。同時予洛索洛芬鈉片(迪沙藥業集團有限公司，國藥準字H20050437)60 mg口服，每日3次；
苯溴馬隆(宜昌東陽光長江藥業股份有限公司，國藥準字H20040348)50 mg口服，每日1次；
別嘌醇片(廣東彼迪藥業有限公司，國藥準字H44021368)50 mg口服，每日1次。并予針灸、電針、挑治、刺絡等物理療法。治療1個月后，患者關節癥狀逐漸減輕，隨訪半年，血尿酸恢復正常。
3.1疾病概述及臨床特點 痛風是長期嘌呤代謝障礙、血尿酸升高引起組織損傷的一組疾病，好發于中老年男性[5]。據高尿酸產生的機制不同，痛風可分為原發性和繼發性2種。原發性痛風是一種遺傳性代謝障礙性關節病，為嘌呤代謝紊亂所致，40歲左右為高發年齡。繼發性痛風常見于血液病、慢性腎炎、高血壓腎病等致腎功能減退，但發展為痛風性關節炎少見。有研究顯示，痛風發病與環境、種族、遺傳等因素有關[6]。
痛風性關節炎是因尿酸鹽在關節及關節周圍組織以結晶形式沉積引起的炎癥反應，典型特點為急性發作、單關節或小關節受累，其中以第一跖趾關節受累為主，后可多關節受累，常有關節活動受限，病變關節及其周圍軟組織紅腫，可伴劇痛及低熱、頭痛、乏力等癥狀，疼痛高峰一般為3～5 d，1周左右可完全緩解，發作間歇期無臨床癥狀，常發生于30～50歲男性[7]。本組中男11例、女1例，31～50歲者6例，占50.00%，多關節疼痛5例，第一跖趾關節受累9例，夜間發病者6例，符合文獻報道特征。
3.2診斷及鑒別診斷 關于痛風性關節炎的診斷多采用美國風濕病學會制訂的標準[8]：①1次以上的急性關節炎發作史；
②癥狀在發作1 d內迅速達高峰；
③受累關節表面紅腫；
④第一跖趾關節疼痛或腫脹；
⑤單側第一跖趾關節發作；
⑥單側跗骨間關節受累；
⑦痛風石存在或可疑存在；
⑧高尿酸血癥；
⑨X線示非對稱性單關節腫脹及不伴浸潤性骨質破壞的囊狀骨缺損；
⑩發作期關節液中見尿酸鹽結晶；
發作期關節液細菌培養陰性。具備上述11項中至少5項或關節液內找到尿酸鹽結晶或鏡下檢出痛風石內含有尿酸鹽結晶即可明確診斷。痛風性關節炎的主要檢測指標是血尿酸，其水平>420 μmol/L是臨床診斷的重要指標，此外紅細胞沉降率、C反應蛋白、類風濕因子、白細胞計數等也對本病有很好的輔助診斷作用，再結合受累關節紅腫熱痛的臨床癥狀及影像學表現即可初步診斷，但最終確診還應依據病理學檢查及關節鏡活檢或關節積液尿酸鹽結晶檢測[9]。
痛風性關節炎主要應與類風濕關節炎、風濕性關節炎、化膿性關節炎等鑒別。本組初步診斷為類風濕性關節炎和骨性關節炎，現結合文獻分析痛風性關節炎與類風濕性關節炎和骨性關節炎鑒別要點如下:①絕大多數痛風性關節炎患者為中年男性，而類風濕性關節炎患者多為青中年女性，男女比例約為1∶3。痛風性關節炎起病急，關節紅腫熱痛，疼痛劇烈，以夜間發作明顯；
類風濕性關節炎起病緩慢，晨僵明顯，無明顯疼痛間歇性。痛風性關節炎受累關節以足部第一跖趾關節最常見，而類風濕性關節炎多呈對稱性發作，多累及手足近端小關節，關節腫脹成梭形。痛風性關節炎骨質破壞呈穿鑿樣，邊緣清晰，而類風濕性關節炎以關節面邊緣蟲蝕樣改變為主。痛風性關節炎晚期關節有明顯變形時，關節尚可活動；
而類風濕性關節炎晚期關節畸形時，關節常有明顯功能障礙。痛風性關節炎病理特征為針狀尿酸鹽結晶，而類風濕性關節炎病理特征為纖維蛋白樣壞死。類風濕關節炎類風濕因子多陽性，血尿酸水平不高，而痛風性關節炎恰恰相反[10]。②痛風性關節炎是尿酸鹽結晶沉積于關節或關節周圍組織而引起的關節病損，早期主要表現為關節炎癥改變，男性患者多見，首發部位多為第一跖趾關節，實驗室檢查常有血尿酸升高;而骨性關節炎是因疾病、創傷、活動過度或磨損和撕裂等因素造成的軟骨損傷，以中老年女性患者多見，常見部位為膝關節、腰椎、第一腕掌關節，可有關節腫脹、壓痛，活動功能受限，X線檢查可見關節間隙不對稱或變窄、邊緣唇樣增生或骨刺形成，查血尿酸不高[11]。
3.3誤診原因分析
3.3.1對痛風性關節炎認識不足：部分基層醫生對痛風性關節炎缺乏足夠的認識，對其發病規律和特點認識不足[12]。痛風性關節炎以30～50歲男性多見，飽餐、飲酒、勞累可誘發，夜間高發，疼痛高峰約48～72 h，以趾、跗、跖、踝、膝等下肢單關節為好發部位，因關節疼痛較劇烈而活動受限，關節周圍軟組織明顯紅腫熱痛，發作持續數天至數周后癥狀可自行緩解，查血尿酸多見升高。若部分基層接診醫生對上述痛風性關節炎特點不夠熟知，接診此類患者時就容易發生誤診。
3.3.2過分依賴血尿酸檢查，對其變化認識不足：當痛風性關節炎急性發作時機體腎上腺皮質激素分泌過多，促進尿酸排泄，加之血尿酸水平受飲食、年齡、性別、肥胖程度、利尿藥物等因素影響，有時會造成血尿酸正?；蚨虝盒云汀Ｓ醒芯堪l現部分急性痛風性關節炎患者血尿酸水平不高[13]。因痛風性關節炎發病時血尿酸水平不一定升高，故不能單純以血尿酸超過正常值作為診斷的必要條件。本組就診之初查血尿酸均在正常范圍，使得接診醫生未考慮痛風性關節炎的可能，導致誤診的發生。
3.3.3過分依賴X線檢查，被早期影像表現所麻痹：在痛風性關節炎發作早期，影像學表現明顯遲于臨床癥狀出現，X線檢查僅有軟組織腫脹，受累關節骨質未破壞。只有痛風性關節炎反復發作，才發生軟骨下骨質及骨髓內痛風石沉積，骨質破壞出現不整齊甚或糜爛狀，呈穿鑿樣缺損表現。故早期單憑X線檢查較難診斷，因此在受累關節未出現特有的骨質呈穿鑿樣缺損表現前，不能盲目排除本病[14]。本組5例就診時行受累關節X線檢查示關節間隙狹窄、邊緣增生鈣化、軟組織腫脹，接診醫生以此診斷為骨性關節炎導致誤診。
3.3.4早期未行特異性檢查：基層醫院因條件所限或基層醫生關節穿刺技術不熟練，未及時行關節組織活檢，是造成本病誤診的原因之一[15]。本組早期均未行關節鏡活檢使得診斷延誤。
3.3.5初始治療有效誤導診斷：抗風濕治療能使大部分痛風性關節炎患者發作期癥狀緩解，起到對癥治療的效果，若接診醫生被此假象迷惑，不作動態觀察及全面分析，就會造成誤診的發生[16]。本組初步診斷為類風濕性關節炎7例予非甾體類抗炎藥及雷公藤治療后疼痛癥狀一定程度緩解，或是自行緩解，接診醫生誤認為是治療有效，導致誤診。
3.4防范誤診措施 應加強對痛風性關節炎的認識，熟知其發病原因、發病規律和典型特征，對于中年男性以夜間突發急性非對稱性第一跖趾關節等下肢單關節紅腫熱痛癥狀就診，24 h內疼痛程度達高峰，誘因為受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食等，應考慮痛風性關節炎可能[17]。認識血尿酸水平變化在痛風性關節炎發病過程中的意義，知曉不能以單次血尿酸超過正常值作為診斷痛風性關節炎的必要條件，應將發作期、緩解期多次測量血尿酸水平作為診斷依據。對于早期未出現典型影像學表現者，也不要輕易排除本病診斷，應全面分析病情，借助其他檢查手段或長期觀察，以及早確診[18-19]。對于初始治療有效者，亦應動態觀察，防止被治療有效的假象所麻痹。若醫院條件允許，可及早行關節鏡活檢，有利于本病確診。
3.5治療及預后 痛風性關節炎急性發作期可用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥或糖皮質激素治療。秋水仙堿雖見效快但胃腸道反應明顯，糖皮質激素停藥后易復發，故目前主張先采用非甾體類抗炎藥治療，無效時再用糖皮質激素或秋水仙堿治療。急性發作停止后患者的主要治療目的是降尿酸，對尿酸排泄少者可用促進尿酸排泄藥物如苯溴馬隆，尿酸排泄多者需加用抑制尿酸生成藥物如別嘌醇，但應用時應定期復查肝腎功能，肝腎功能不佳者慎用[20]。同時輔以針灸等物理療法，對改善病情有積極的協同作用。本組診斷明確后予非甾體抗炎藥洛索洛芬鈉片、促進尿酸排泄藥物苯溴馬隆、抑制尿酸生成藥物別嘌醇片治療，并予針灸、電針、挑治、刺絡等物理療法。治療1個月后，患者關節癥狀逐漸減輕，隨訪半年，血尿酸恢復正常。
總之，痛風性關節炎早期癥狀不典型，影像學可無骨質呈穿鑿樣缺損改變，血尿酸可不高，易誤診。熟知痛風性關節炎發病規律和典型特征，詳細詢問病史，認真鑒別診斷，對疑似患者應動態多次測量血尿酸水平并行影像學檢查，必要時還可加行關節鏡活檢，以及早明確診斷。
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